第三节_颌骨骨髓炎

血源性感染：多见于儿童，经血行扩散
（一）中央性颌骨骨髓炎

多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基 础上发生

炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向
外扩散，可累及骨密质及骨膜

绝大多数发生在下颌骨，易形成弥散型骨
髓炎
急性期临床表现
起病急骤，全身中毒症状明显，寒战，
高热39～40℃，WBC↑，可出现核左移，
后由急性期转为慢性期
体温正常或低热，局部有硬的炎性浸润
块，不同程度的开口受限，睡眠饮食基
慢性期临床表现
形成黏膜皮肤瘘管，长期排脓，通过瘘
管可探到粗糙骨面或游离死骨块,大量 死骨排出后，可出现骨质缺损，发生病
理性骨折、咬合紊乱与面部畸形
病情经久不愈，可造成机体慢性消耗等
典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎
科手术治疗
治疗

药物治疗：根据临床表现及药敏试验，给 予足量、有效的抗生素，同时注意全身必 要的支持疗法

物理理疗：炎症初期，能缓解疼痛，促使 炎症局限
治疗
慢性颌骨骨髓炎治疗必须在感染控制后，用
手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈
治疗
慢性中央性骨髓炎常常病变范围广泛并形成较大死骨块，
病灶清除以摘除死骨为主，局限型在发病后 3～4周进行，弥 散型则需5～6周或更长时间后 慢性边缘性骨髓炎仅有浅表死骨形成，常用刮除方式清
主编、上海科学技术出版社，2008
口腔颌面外科学
颌骨骨髓炎
殷 学 民
南方医科大学 口腔医学院 南方医院 口腔颌面外科
定义
由于细菌感染以及物理或化学因素，
使颌骨产生的炎性病变，称颌骨骨髓
炎，包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨
髓腔内的血管、神经等整个骨组织成
分发生的炎症过程
分 类


化脓性颌骨骨髓炎
按部位分—中央性和边缘性 按病变发展分—急性和慢性 按炎症范围分—局限型和弥散型
除，一般在病程2～4周后进行
二、新生儿颌骨骨髓炎
定义：发生在出生后3个月以内的化脓性中央 性颌骨骨髓炎，主要发生在上颌骨 病原菌：多为金黄色葡萄球菌、链球菌
感染途径
血源性感染：最多见，一般可由脐带
Байду номын сангаас
感染
损伤性感染：牙龈损伤 其他感染源：母亲患化脓性乳腺炎、
泪囊炎或鼻泪管炎
早期首诊并非在口腔科
典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎
下颌骨曲面断层片
（二）边缘性颌骨骨髓炎

常在颌周间隙感染基础上发生，由下颌智 牙冠周炎为主的牙原性感染引起多见

继发于骨膜炎或骨膜下脓肿，向内引起骨
密质营养障碍甚至坏死，脓性肉芽增生，
并进一步向颌骨深层髓腔侵犯

下颌骨为好发部位，其中下颌支及下颌角
急性期临床表现
临床表现

脓肿破溃后形成瘘管，可有颗粒状死骨及 牙胚排出

可发生严重并发症如肺炎、败血症及休克 死骨排出后的骨质缺损，可造成牙颌面畸
形
治疗 急性期
大量有效抗生素控制感染，对症支持
治疗
及早切开引流，抗生素溶液冲洗
治疗
慢性期

死骨摘除术：一般治疗偏向保守，不要过 分搔刮，以免破坏正常的骨质和损伤牙胚， 影响上颌骨生长发育，造成术后畸形

若有眶下区骨质缺损，下睑外翻，上颌骨 发育不良等后遗症，待年龄稍长后进行整
三、放射性颌骨坏死
定义：由放射线损伤引起的渐进性颌骨坏死，可继 发放射性颌骨骨髓炎，临床上多发生于头颈部恶性 肿瘤放射治疗后
病 因 头颈部恶性肿瘤进行大剂量（＞60Gy）放
射治疗后，可导致颌骨血管密度降低、骨
细胞活性减低以及骨组织氧含量降低

X线示，骨质吸收稀疏，死骨形成常为大块，
但无明显界限，可见病理性骨折
典型病例 下颌骨放射性骨坏死
张口受限及颊部皮肤瘘管形成
典型病例 上颌骨放射性骨坏死
上颌骨洞穿性缺损皮肤瘘管形成
典型病例 双侧下颌骨放射性骨坏死
下颌骨曲面断层扫描片
典型病例
左侧上下颌骨放射性骨坏死
咬合关系紊乱、病理性骨折及颊部瘘管形成
典型病例
左侧上下颌骨放射性骨坏死
下颌骨病理性骨折（下颌骨曲面断层扫描片）
典型病例
左侧上下颌骨放射性骨坏死
典型病例
左侧上下颌骨放射性骨坏死
典型病例
右侧上颌骨放射性骨坏死
典型病例
右侧上颌骨放射性骨坏死
典型病例
右侧上颌骨放射性骨坏死
典型病例
左侧上颌骨放射性骨坏死
典型病例
左侧上颌骨放射性骨坏死
状一般不严重

根据骨质损害的病理特点，可分为骨质增
增生型
好发于抵抗力较强的青年人，致病菌毒力相对较弱；
患侧下颌角区及下颌升支区肿胀膨隆，皮肤表面无急 性炎症 局部触诊较硬，轻微压痛，凹陷性水肿不明显，一般 无瘘管形成 下颌骨X线示，骨质疏松，脱钙，骨质破坏不明显， 骨膜反应活跃，皮质骨外新骨增生显著
典型病例
左侧上颌骨放射性骨坏死
治 疗

术前术后全身抗感染、营养支持及镇痛治 疗

必要时给予输血、高压氧治疗
局部引流冲洗 手术治疗：必须在健康骨质范围内施行死 骨扩大切除术，黏膜及皮肤受累部分可同
预 防

放疗前常规牙周洁治，处理病灶牙，注意口 腔卫生

放疗过程中治疗早期溃疡感染，预防继发龋
溶解破坏型
多发生在急性颌周间隙蜂窝织炎之后 骨膜、骨密质已被溶解破坏，常在骨膜或黏膜下形成
脓肿，瘘管形成，长期反复溢脓
局部骨质软化呈蜡样，与周围正常骨质有时不易分离 X线示，病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均 匀的骨粗糙面
典型病例 右下颌骨边缘性骨髓炎
CT冠状扫描
CT横断面扫描
食欲减退，嗜睡
炎症局限骨髓腔内时，可出现局部剧
烈疼痛，受累区牙松动，有伸长感，
不能咀嚼
急性期临床表现
炎症向周围组织扩散时，可出现颌面部
肿胀、牙周溢脓、下唇麻木、张口受限
并发菌血症、上颌窦炎、眶周脓肿甚至
颅内感染等
慢性期临床表现
在急性期未及时拔除病灶牙，脓肿未切
开引流或引流不畅，一般在发病2周以
（“三低学说”），颌骨发生无菌性坏死，
在此基础上，口腔卫生不佳、牙源性感染
以及损伤或施行拔牙手术，均可导致继发
临床表现

病程发展缓慢，放射治疗后数月乃至十余年 才出现症状

持续针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃后致颌骨 外露，呈黑褐色，继发感染后长期溢脓，经
久不愈
临床表现

明显的牙关紧闭 拔牙或损伤后伤口长期不愈 病人呈慢性消耗性衰竭
（三）诊断

急性颌骨骨髓炎主要诊断依据是全身及局
部症状明显，与间隙感染急性期表现相似， X线片常看不到明显骨质破坏

慢性颌骨骨髓炎的主要诊断依据是瘘管形 成和溢脓，可从瘘孔中排出死骨，或通过 瘘管触知骨粗糙面，全身症状不明显，X线
（四）治疗
急性颌骨骨髓炎的治疗与颌面部间隙感染相
同，全身支持及药物治疗后，配合必要的外

小儿科：先有全身毒血症或败血症体征

眼科：眶周红肿，结膜充血，眼球突出，
内眦或眶下区皮肤破溃流脓

耳鼻喉科：鼻腔内脓性分泌物流出 口腔科：口内前庭沟或硬腭红肿，穿破 流脓，多数病人早已度过新生儿期，故
临床表现

发病突然，全身中毒症状明显，皮肤出现
皮疹，WBC↑

患侧面部、眶下区及内眦部皮肤红肿，波 及上牙槽突可出现相应部位龈颊沟及硬腭 红肿，向眼睑周围扩散可发展为眶周脓肿

与颌周间隙感染表现相似，局部软组织肿
胀、充血、压痛，侵犯咀嚼肌群可发生张
口受限

冠周盲袋可有溢脓，但深部脓肿形成后不 易触及波动感，须靠穿刺确诊，骨面有粗 糙感
慢性期临床表现

腮腺咬肌区呈弥漫型肿胀，局部组织坚硬， 轻微压痛，无波动感

病程延续较长，或缓解后反复发作，多有
不同程度的张口受限，进食困难，全身症
放疗后发生牙源性炎症，必须进行手术或拔 牙时，应尽量减少创伤，术前、术后使用有 效抗生素
思考题
颌骨骨髓炎多发于下颌骨的原因？ 中央性骨髓炎和边缘性骨髓炎鉴别
诊断？
如何预防放射性颌骨坏死的发生？
参考书推荐
《口腔颌面外科理论与实践》邱蔚
六主编、人民卫生出版社，2000
《邱蔚六口腔颌面外科学》邱蔚六

新生儿颌骨骨髓炎 放射性颌骨坏死：放疗剂量
＞60Gy
一、化脓性颌骨骨髓炎
定义：上下颌骨组织的化脓性炎症 病原菌：主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血 性链球菌，临床上多为混合性感染
感染途径
牙源性感染：约占化脓性颌骨骨髓炎的
90%
损伤性感染：皮肤黏膜的损伤、开放性
颌骨粉碎性骨折、火器伤伴异物存留等