县医院筹的支付方式设计与测算答案

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对卫生机构支付的主要方法

对卫生机构支付的主要方法
对卫生机构支付的主要方法包括以下几种：
1. 按服务项目付费：按服务项目付费是指医疗机构按照提供的每项服务向支付方收取费用。

这种支付方式通常用于门诊服务、手术、检查和其他单项服务。

支付方根据事先确定的价格表或收费标准向医疗机构支付费用。

2. 按人头付费：按人头付费是指支付方按照预先确定的人均费用向医疗机构支付费用，无论患者实际接受了多少服务。

这种支付方式通常用于基本医疗服务或预防性护理，旨在鼓励医疗机构提供全面的预防和健康管理服务。

3. 按病例付费：按病例付费是指支付方根据患者的诊断和治疗情况向医疗机构支付费用。

这种支付方式通常用于住院服务，根据患者的疾病分类或诊断相关分组（DRG）确定支付金额。

4. 总额预付制：总额预付制是指支付方在一定时间内向医疗机构支付固定的总额费用，无论实际提供的服务数量。

这种支付方式通常用于医疗机构的整体预算管理，鼓励医疗机构控制成本和提高效率。

5. 混合支付方式：混合支付方式是指结合以上多种支付方式的一种支付方式。

它可以根据不同的服务类型、患者群体或医疗机构的特点采用不同的支付方式，以达到更好的激励效果和费用控制。

这些支付方式各有优缺点，适用于不同的医疗服务和医疗机构。

选择合适的支付方式需要考虑医疗服务的性质、质量、成本控制、激励效果等因素，并结合当地的医疗卫生体系和政策环境进行综合评估。

县医院门诊总额付费案例分析答案

县医院门诊总额付费案例分析答案
(1) 在门诊总额付费制度实施中，下面哪个补偿比是合理的：B
A.15%
B.60%
C.90%
D.95%
(2) 下面对总额预付制度的描述错误的是：B
A.在既定的支付额度下，医疗机构的收入就不能随服务量的增长而增长
B.在既定的支付额度下，医疗机构一旦出现亏损，合管办将追加支付
C.医疗机构积极控制医药费用而实现的结余归医疗机构所有，不再扣回
D.该制度将合作医疗基金的风险转移了一部分至医疗机构，建立起一种风险共担机制
(3) 门诊总额预付制度中的关键步骤和难点是：C
A.确定门诊补偿基金总额
B.设计服务包
C.制定门诊基金分配标准
D.制定奖惩制度
(4) 禄丰县门诊总额预付制度能够成功运行的关键环节是：D
A.分配标准的准确测算
B.考核制度的科学制定
C.奖惩办法的严格执行
D.以上均是
(5) 门诊总额付费制度顺利实施的基础是：A
A.补偿水平的合理确定
B.门诊统筹下门诊与住院基金比例的合理划分
C.乡镇门诊包干资金总额的科学测算
D.考核和培训制度的建立。

县医院新医改下支付制度的基本理论(二)答案

新医改下支付制度的基本理论（二）答案
(1) 资金使用以（A）为主
A.大病统筹
B.所有病种
C.流行病和慢性病
D.多发病和大病
(2) 建立支付制度的前提（B）
A.相对完善的医疗改革制度
B.相对完善的医疗保障制度
C.相对完善的医患关系法律
(3) 新型农村合作医疗制度是我国农村基本医疗(C)制度
A.改革
B.支付
C.保障
(4) 资金筹集的筹资机制（D）
A.个人缴费
B.集体扶持
C.政府资助
D.以上都是
(5) 新型农村合作医疗制度的基本原则不包括下列哪
项（D）
A.自愿参加，多方筹资原则
B.以收定支，保障适度原则
C.先行试点，逐步推广原则
D.以个人为单位，自愿参加。

县医院按病种付费方案设计与费用测算答案

县医院按病种付费方案设计与费用测算答案
(1) 对超过最高支付限额的费用由下面哪项承担：C
A.病人
B.新农合经办机构
C.医疗机构
D.国家财政
(2) 下面对单病种定额付费的描述错误的是：D
A.支付标准固定包干，可激励医疗机构在诊疗活动中，重视成本核算，规范服务行为，选择最佳方案，提高服务质量和效率
B.在补偿医疗费用时不需要对诊疗项目和药品使用逐项审核，管理简单便捷，效率高，成本低
C.对过度提供医疗服务的控制作用有其局限性
D.可覆盖所有病种
(3) 如新农合统筹补偿方案规定，乡级起付线100元，补偿比80％，腹股沟疝修补定额
付费标准为800元，则病人自付为：C
A.640元
B.560元
C.240元
D.160元
(4) 单病种定额付费方案制定过程中，选择病种的原则不恰当的是：B
A.发病率较高
B.医疗费用支出较少
C.诊断标准明晰
D.病程可控性较好
(5) 某乡级卫生院对单胎顺产的定额为1200元，如实际花费1000元，则节余的200元归下面哪项所有：A
A.卫生院
B.合作医疗机构
C.患者本人
D.国家财政。

县医院医疗费用支付方式的演变与发展答案

县医院医疗费用支付方式的演变与发展答案
(1) 按病种收费的费用控制点是：C
A.医生服务
B.卫生体系
C.医院管理
D.医疗系统
(2) 下面对我国医保基金支付方式的发展方向描述错误的是：B
A.由单项向多项方向发展
B.由预付向后付方向发展
C.改革后的筹资方式是“补需方”
D.根据我国医疗保障制度发展水平的提高以及医疗保险经办管理水平的提高，逐步形成适合我国国情的支付制度和支付方式
(3) 下面哪项不是按项目付费的优点：C
A.简单方便、易于操作、易于管理，使用范围比较广
B.患者选择医疗机构自主大，有利于供方之间的竞争
C.易于约束医疗行为，控制费用增长
D.容易调动医疗服务供方的积极性，服务效率高
(4) 下面哪种支付方式的支付类型是后付制：A
A.按服务单元付费
B.按病种收费
C.总额预付制
D.按人头付费
(5) 下面对按病种付费的描述错误的是：D
A.简化了结算手续，提高操作的效率和透明度
B.鼓励医疗服务供方降低医疗成本及控制医疗费用过快增长
C.鼓励医疗服务供方提高质量同时抑制高精尖技术和设备滥用
D.促进医疗机构精益求精提高医疗质量。

县医院筹方案设计概述答案

县医院筹方案设计概述答案
(1) 门诊统筹方案设计过程中，经过论证后的方案要试运行多长时间：C
A.一个月
B.三个月
C.半年
D.一年
(2) 下面对门诊统筹基金的使用描述错误的是：A
A.预防保健可列入医疗补偿
B.门诊统筹基金包含医疗补偿基金
C.门诊统筹基金包含风险基金
D.门诊统筹基金不宜单独设立额外基金
(3) 在门诊统筹方案的设计中，下面哪项措施可以切实提高参合农民的受益面与受益率：D
A.不设起付线
B.即时结报
C.一般诊疗项目全部纳入服务包
D.以上均是
(4) 下面哪项属于门诊统筹方案设计技术小组的成员：E
A.合管办主任
B.合管办相关科室人员
C.医院管理人员
D.乡合管站人员
E.以上均是
(5) 门诊统筹方案设计要遵循的原则是：D
A.科学性
B.系统性
C.完整性
D.以上均是。

县医院按单元付费方案设计及测算答案

县医院按单元付费方案设计及测算答案
(1) 下面这组数字1、3、6、8、10、20的中位数是：B
A.6
B.7
C.8
D.10
(2) 下面哪项是次均门诊补偿费用的测算公示：D
A.（次均门诊费用标准×可补偿费用所占比例－起付线）×补偿比×增长系数
B.次均门诊费用标准×可补偿费用所占比例×补偿比×增长系数
C.（次均门诊费用标准×可补偿费用所占比例－起付线）×可补偿费用所占比例×补偿比
D.次均门诊费用标准×可补偿费用所占比例×补偿比
(3) 假如一组数据的“平均数”比“中位数”大时，应当选用哪项代表全体数据的一般水
平：A
A.“中位数”
B.“平均数”
C.“中位数”和“平均数”的均值
D.视具体情况而定
(4) 制定按平均床日费用付费方案的第一步是：B
A.确定日均住院费用
B.确定平均住院日
C.确定日均补偿费用
D.费用支付测算
(5) 下面对按床日付费描述错误的是：C
A.符合农村卫生服务和管理水平现状
B.控制了费用过快增长，也促使医疗机构形成了自我约束机制
C.不同级别和同级别各个医疗机构的付费标准应保持一致
D.并未产生延长住院床日、推诿病人、降低收治疾病的严重程度和服务质量的弊端。

（计）某统筹地区的起付标准为800元

(计)某统筹地区的起付标准为800元,最高支付限额为2.5万元,统筹基金支付范围内个人负担比例为10%,乙类药品个人首先自付20%.现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元,其中,药品费用1万元,6000元为使用甲类药品的费用,3000元为使用乙类药品的费用,1000元为非<基本医疗保险药品目录>内的药品费用,计算该职工医疗费用支付办法.1职工首先个人自付的乙类药品的费用为:3000*20%=600;2自付非<医疗保险药品目录>药品费用:1000.(小计1600)3余下费用:30000-1600=284004起付线以下由个人自付或个人账户支付:800.(28400-800=27600)5起付线以上由统筹基金支付27600*90%=24840;6个人自付27600*10%=2760‖根据以上计算,该职工发生的30000元住院医疗费用中,个人自付和个人账户支付总额为:1000+600+800+2760=5160;统筹基金支付24840(简)建立企业补充医保的条件1企业参加了城镇职工基本医保和职工大额医疗费用补助2具有持续的税后利润,并保证足额发放职工工资和缴纳社保费用3已经形成的医疗保障待遇高于基本医保待遇,且有能力主办或参加企业补充医保(简/论)··城镇职工基本医保制度的主要内容:1建立新的筹资机制,医保费由用人单位和职工共同负担.用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右,职工个人缴费比例一般为本人工资的2%.各统筹地区的具体筹资标准由当地政府确定.筹资标准随今后经济发展可作调整.2建立统筹基金与个人账户相结合的管理模式.用人单位缴纳的基本医保费分:⑴用于建立统筹基金;⑵单位缴费的30%左右划入职工个人账户.3明确划分统筹基金和个人账户的支付范围和支付方法(多)统筹基金用于支付大额和住院医疗费用,个人账户支付小额和门诊医疗费用.起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右.统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人账户支付,不足部分由个人自付;起付标准以上,最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,但个人也要负担一定的比例.超过最高支付限额以上的医疗费用,不再由统筹基金支付,通过企业补充医保,公务员医疗补助,商业医保等途径解决.4基本医保管理和服务实现社会化.管理服务社会化是完善社会保障体系的基本要求.社会化的标志,⑴各统筹地区要建立独立于企业事单的,政府主办的医保经办机构;⑵在一个较大的地域范围内进行统筹,在这一范围内,所有单位及其职工都有按属地管理的原则,参加所在统筹地区的基本医保,执行统一政策,基金统一筹集,管理和使用.5健全医保基金管理和监督机制.6强化医疗服务管理,积极发展社区卫生服务事业.7妥善解决有关人员的医疗待遇··城镇职工医保制度的改革探索:第一阶段:1992年前,以控制费用为中心,对公费,劳保医疗制度进行改革与完善.⒈1985年以前,主要针对需方,实行费用分担措施;⒉85-92年,重点转向对医院进行控制,加强对医疗服务供方的约束.第二阶段:92-98年,城镇职工医保制度的改革探索.第三阶段:98年-今,城镇职工基本医保制度逐步建立(论)··医疗服务提供者的特点及管理/分析说明医保最主要,最困难的管理任务是对医者的管理1医者的特殊性.医疗服务机构的公益性和经营性决定了它的特殊性.2医者的垄断性.医疗服务的专业性和权威性,形成了医者的垄断地位.3医者管理的复杂性.是由于医疗服务工作的复杂性造成的.⑴高度科学性和专业性.只有掌握丰富的医学科学知识,熟悉医疗服务运转的规律,掌握医务工作人员的特点,才能对医者进行管理.⑵不确定性.这种不确定性造成医疗服务质量,效果,效益判断的复杂性,从而使科学化,标准化管理在这一行业中遇到很大困难.⑶时间性.由于疾病和个体的差异,不同时期的检查结果和治疗结果,将会有很大差异.医疗服务对时间要求的及时性,准时性,适时性这些特点,对管理提出了更高的需求‖所以医疗服务管理成为最复杂的管理活动之一.在管理过程中要充分依靠多学科,特别是管理学,经济学,保险学,卫生管理学和卫生经济学等学科的知识和方法,充分利用现代的管理技术,特别是计算机技术(简/选)·医疗服务提供者的概念和性质:狭义的医者是指保险公司需要支付其服务费用的各类与治疗疾病有关的医疗,护理,药剂等服务提供者,包括个人和机构.广义医者,除了上述人员和部门外,还包括提供各种卫生保健等服务的卫生部门人员和机构.性质:具有双重性,既有公益性和福利性,又有商品性,是一种类似于保险机构的非营利性的经营组织(简)·医保筹资率测算的基本原则/医保费测算的基本原则1充分保障原则2收支平衡原则3防损原则4相对稳定与绝对变动原则5经济可行性原则生保的基本原则指导思想:1生保发展目标要与国家总体发展目标协调统一2必要性和可行性协调统一3科学发展与以人为本相统一.坚持公平性,普遍性,社会性等通行原则,同时具有自身特点原则.1生保待遇水平要与国家经济发展水平相适应的原则2公平与效率兼顾,权利与义务对等原则3生保基金收支基本平衡原则4实事求是,坚持科学发展的原则《劳动法》使生保发展建设上一个台阶,规定女职工和男职工在社保方面享有同样的权利;女职工生育享受不少于90天产假;在生育期间依法享受社保待遇;企业不得因女职工怀孕或生育而解除劳动合同.为配合《劳动法》的实施,原劳动部于1994-12月颁布了《企业职工生保试行办法》是我国目前推行生保制度最为基础的部门规章传统生保制度与生保社会统筹制度:共同点:都以维护女职工的合法权益为出发点,保障她们生育期间的身体健康和基本生活;待遇项目大致相同,主要由生育津贴,生育医疗费用,产假三部分组成;享受对象的基本条件是必须符合国家计划生育规定.区别:保险模式不同,前者以单位为主体后者以实行社会统筹为目标;管理机关,管理方式不同;资金来源,列支渠道不同;覆盖范围不同(论)··医保的筹资模式/通过三种模式的比较来说明为什么我国实行统账结合的模式:按对医保收支平衡点的不同考虑,医保筹资模式分统筹分摊方式,预期分摊方式和混合式.(我国医保制度改革采用“社会统筹与个人账户相结合”的筹资方式是以上混合式)统筹分摊方式/“现收现付”制,指以一定时期(一年)收支平衡作为筹资目标,先测算出近年来支付的纯保险费,然后制定本期的筹资标准,并按一定比例分摊给参加保险的各方.这种方法是通过保险期内不同年龄,体质的投保人之间的互助共济来实现收支平衡,即所谓“横向平衡”,它普遍用于强制性医保.优点:1简便易行;2不必维持较大数量的风险储备金;3还可以减少通货膨胀导致的基金贬值风险.缺点:每隔一段时期就要调整收费标准,随着保险收费的逐年增加,可能导致企业,国家负担过重而难以承受.预期分摊方式:指根据长期收支平衡的原则确定收费率,即在未来时期社保支出需求的基础上,确定一个可保证在相当长的时期内收支平衡的总平均收费标准,分摊到若干年中,并对已提取但尚未支付的保险基金进行有计划的管理运营.优点:具有储蓄性质,符合人寿保险的原理可在较长时间里做到收支平衡,投保人的权利和义务之间,具有较严格的对应关系.缺点:1计算复杂;2实施难度大;3社会共济能力差;4储备基金易受到通货膨胀的侵蚀;5基金的运营管理有一定难度.混合式:统筹分摊方式与预期分摊方式互相结合,扬长避短的一种筹资方式,其体现社会公平,权利与义务统一,约束医疗消费行为.优点:既能体现社会原则,又考虑到了按劳分配中的“权利和义务”统一的因素.有利于消费者树立费用意识,自觉约束医疗消费行为,也有利于促进消费者监督服务提供者,规范医疗机构的行为··医保制度改革的现状:1基本医度普遍建立,覆盖范围逐步扩大,参保人数逐年增加;2基金运行平稳,收支基本平衡;3多层次医疗保障体系框架初步形成,参保人员医疗保障水平有所提高;4社会化管理服务体系基本建立,专业化管理队伍初步形成··国务院《决定》规定:统筹基金的具体起付标准,最高支付限额及起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例,由统筹地区根据以收定支,收支平衡的原则确定(论)··基本医保定点医疗机构管理的意义/实施定点医疗机构管理的原因1医疗消费市场具有很强的供方垄断性2在医保市场中, 医保经办机构与医疗服务供需双方都是一种合同关系,它作为“第三方”筹集和管理医保基金,改变了医疗市场供需双方简单的对应关系3医保经办机构作为需方医疗消费权益的总代表,通过选择提供者,规定提供服务的形式和制度,及监督提供者的医疗服务行为等手段,来确认提供者的资格和制约提供者的不合理服务,消弱提供者的经营垄断性.具体意义体现1有利于保护投资者的医疗消费权益2有利于医疗服务提供者提高医疗服务质量3有利于医疗服务系统内部的公平竞争,完善医疗服务市场‖基本医保定点医疗机构管理的根本目的,就是为了引入竞争机制,促进医疗机构公平竞争,降低成本,提高质量,规范医疗服务行为,提高医疗机构的利用效率(选)··按筹资手段,医保筹资模式分税收模式和保险费模式.税收模式分普通税收模式和专门税收模式.税收模式的最大特点是税率统一,在发达国家或小国家可以做到,但在经济发展不平衡的发展中国家却很难做到,而保险费模式则相对比较灵活,对地区经济发展水平的平衡性要求较低.税收模式有利于社保制度的统一化,即社保的税率,待遇标准将因征税而迅速统一,统筹层次亦会因统一征税而自然提升,其风险则是必然出现所筹资金的逆向流动,保险待遇与地区经济水平不相适应等现象,进而激化地区之间的矛盾.国家从社保制度的间接责任主体变为直接责任主体,其好处是计划方便,管理简单,风险则是政府财政必然随着人口老龄化趋势的加快而背上日益沉重的包袱(简/论)·改革的任务和基本原则:任务:建立城镇职工基本医保制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政,企业和个人的承受能力,保障职工基本医疗需求的社义医保制度.基本原则:“基本水平,广泛覆盖,双方负担,统账结合”.基本水平:指基本医保的保障水平要与我国社义初级阶段的生产力水平相适应.广泛覆盖:指保障范围要覆盖城镇所有用人单位和职工.双方负担:指基本医保费由用人单位和职工个人双方负担.1医保筹资时,用人单位和职工个人都要按规定的费率缴纳医保费;2职工就诊发生的医疗费用,职工个人也要负担一定的比例.统账结合:指基本医保实行社会统筹和个人账户相结合.这是我国基本医保制度模式的原则要求,是具有中国特色的职工医保制度的核心内容生保基金1生保基金:指整个社保基金中的一个组成部分,是依据国家法律专门为生育职工支付有关待遇而筹集的款项.作用:为生育而暂时离开工作岗位的女职工支付医疗费用和生育津贴2生保根据“以支定收,收支基本平衡”的原则筹集资金,由用人单位按其职工工资总额的一定比例向社保经办机构缴纳生保费,建立生保基金.筹资比例原则不超过工资总额的1％.3生保筹资渠道4生保基金的作用:保障参保职工生育期间的基本生活和医疗服务生保待遇的享受资格:我国实行的生保政策是个人不缴纳生保费,而是所在企业按工资总额的一定比例向社保机构投保,没有参加社会统筹的企业或单位,由本单位承担女职工的生育费用生保待遇的内容1产假:正常产假90天,其中产前假期为15天,产后假期为75天.2生育津贴:支付标准按本企业上年度职工月平均工资的标准支付,期限不少于90天.3医疗服务:孕妇保护和胎儿保护生育医疗费包括孕期检查,接生,手术,住院,药品和生育引起的疾病治疗,药费报销不包括营养品,滋补品生保基金支付的项目1生育津贴2生育医疗费:检查费,接生费,手术费(手术过程中出现医护人员责任事故,应由医院索赔,不由生保基金支付),住院费和药费(不含营养品,滋补品)··当代医保制度的主要模式:世界各国的医保模式分国家(政府)医保,社会医保,储蓄医保,商业医保.国家(政府)医保模式:指由政府直接举办的医保事业,通过税收形式筹集医保基金,并采用国家财政预算拨款的形式将医保资金分配给医疗机构,向国民提供免费或低收费的医疗服务.典型国家英国.优点:保障水平高.缺点:1医疗机构微观运行缺乏活力,卫生资源配臵效率低下,难以满足国民不断增长的医疗需求;2由于供需双方缺乏费用意识,医疗消费水平过高,政府财政不堪重负.特征:1向全体国民提供免费或低收费的医疗服务,体现公平性和福利性;2卫生行政部门直接参与医疗服务的规划,管理,分配和提供,医保基金往往通过全额预算的形式下拨给政府举办的医疗机构,或是通过合同方式购买民办医疗机构,私人医生的医疗服务;3医保基金绝大部分来源于国家财政预算,政府可根据资金投入量来控制医疗费用总量;4卫生资源的配臵具有较强的计划性,市场机制基本不起调节作用;5保障水平比较高,通常提供包括预防,保健,医疗和护理康复等在内的“一揽子”卫生健康服务项目.社会医保模式:指国家通过立法形式强制实施,由雇主和个人按一定比例缴纳保险费,建立社会医保基金,支付雇员医疗费用,实质是个人收入的再分配,或者说是个人收入的横向转移,实现互助共济和社会稳定.典型国家德国,日本,法国,韩国,中国.优点:1风险共担,社会互助共济性强;2医保机构采取契约的方式促使医药服务提供者提供优质医疗服务.缺点:实行现收现付,追求基金当年平衡,没有纵向积累,不能解决医保费用负担的代际转移问题.随着人口老龄化社会的到来,这种矛盾将日趋尖锐.主要特征:1通过法律强制参保和筹集医保基金,2基金由医保机构统一筹集,管理和使用,不以盈利为目的;3基金管理的原则是以收定支,力求当年收支平衡,一般没有积累;4提供的医疗服务内容一般包括基本医疗服务,大多数病种的住院治疗及必要的药品费用;5对参保人的医疗保障一般分为两种方式:直接向病人提供免费或部分的医疗服务,或病人先垫付医疗费用然后由社保机构予以补偿.储蓄医保模式:指依据法律规定,强制性地要求雇主,雇员缴费建立以个人或家庭为单位的医疗储蓄账户,用以支付日后家庭成员患病所需的医疗费用.典型国家新加坡,马来西亚,印度.主要特征:1要求每个有收入的国民在年轻时就要为其终生医疗需求储蓄资金;2强调个人的自我保障意识和责任,保持医疗消费水平与国家经济发展相适应;3政府的责任主要是组织实施,并保证个人医疗储蓄基金的保值增值;4患者可以根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务项目,发生的医疗费用从个人医疗储蓄账户中按规定支付,享受的医疗服务水平越高,个人自付的费用就越多.优点:1强调个人责任,因而可以避免医疗费用的代际转移;2有利于控制医疗服务的过度利用.缺点:互济性和社会公平性较差.商业医保模式:指由商业保险公司承办,以盈利为目的的一种医保形式,其筹资不是强制性的,而是由投保人自愿选择保险项目,并缴纳相应的保险费,属自愿保险.典型国家美国.主要特征:1社会人群自愿投保,共同分担由意外事故所造成的经济损失;2保险人与被保险人签订合同,缔结契约关系,双方履行权利和义务;3医保作为一种特殊的服务,其供求关系由市场进行调节.保险机构根据社会的不同需求开展业务;4除一些非盈利的保险组织外,大多数医保机构以盈利为目的.优点:1形式灵活多样,能够满足不同社会阶层对医疗服务的需求;2医疗消费者的自由选择迫使保险机构在价格和服务质量上进行竞争,提供低价优质的服务,也迫使医疗服务的提供方降低医疗服务成本,从而控制医保费用.缺点:1社会公平性差;2容易造成费用的失控;3体弱多病者和老年人往往被排除在外·医保待遇支付的原则1以收定支,收支平衡原则2成本与效益原则3权利与义务对等原则(简)4.按时,足额,合理原则⑴医付必须限定在医保保障范围内所发生的费用,超出医保保障范围以外所发生的医疗费用,医保基金不予以偿⑵医付仅限于参保人患病就医发生的直接医疗费用,对不是疾病直接造成的费用,如就医路费,伙食费或因医生失职造成的医疗误差或医疗事故等损失,医保机构一律不负费用偿付的责任⑶医付应以参保人实际所发生或支出的医疗费用为限,即医保支付的费用不得超出参保人实际所发生的医疗费用(4) 医付不能支付结未参保人(5) 医付必须按“以收定支,收支平衡”的原则进行,医保费用支出严格限定在低于,等于,不能高于所能筹集到的可用的医保基金数额内(简/选)·影响医疗费用水平的主要因素1不可控因素⑴人口年龄结构⑵社会经济水平⑶疾病谱的改变⑷医学科技进步⑸物价上涨2可控因素⑴卫生资源管理体制⑵卫生资源配臵的依据及手段⑶其他有关的卫生政策及措施⑷医保(保障范围,费用分担形式及水平,待遇支付方式,对提供医疗服务的医疗机构的选择与监督管理力度) (简)·建立多层次医疗保障体系的必要性1城镇职工基本医保制度覆盖的人群有限2城度支付的待遇水平有限3城度满足的医疗需求有限4人口老龄化对基本医保基金支出的压力(多)·医保保障范围的影响因素/分析确定因素A社会健康和疾病观念的影响B社会卫生总资源的影响C医疗科技进步的影响(选)·医保参保人的分类:1按经济收入分(高收入,中低收入,贫困人群);2按职业分(企业工人,政府公务员,自我雇佣者);3按年龄分(不同年龄段);4按健康状况分(特殊疾病,高危人群)·建立城镇职工基本医保制度的必要性和可行性:1社会长治久安的需要;2推进国有企业改革的需要;3建立社会主义市场经济体制的客观需要·医保机构与商业保险公司的区别:1运营不以营利为目的,目的是管好和用好被保险人的资金,使之达到平衡;2作为一种强制实行的社保,是国家法规的执行机构.医保是一种社会公益事业,不是商业性活动.医保机构是一种非营利机构,在我国也称为事业性机构·我国医保筹资原则1与生产力发展水平相适应的原则2用人单位与职工双方负担原则3统一费率原则·基本医保基金予以支付医疗服务设施费用的标准:床位费标准低于基本医保住院床位费支付标准的,以实际床位标准按基本医保的规定支付,高于基本医保住院床位费支付标准的,高出部分自付·社会统筹与个人账户相结合的筹资模式:缴费主体与统筹层次:城镇所有用人单位,包括企业(国企,集企,外商投资企业,私营企业),机关,事单,社会团体,民办非企单及其职工,都要参加基本医保.乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加依当地政府决定.缴费比例:职工个人缴费率以本人工资收入2％作为缴费基数(经济发展再作适当调整),用人单位缴费率控制在职工工资总额6％以内,(实际测算小于6％,按实际测算定;实际测算高于6％,原则上要按6％左右确定)作为缴费基数.退休人员个人不需缴纳医保费·用人单位缴费列支渠道1行政单位:经费主要来源于财政预算拨款,列支渠道为“经常性支出”的“社会保障费”支出2事单:列支渠道为“事业支出”的“社会保障费”支出(专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”)3企单:在职职工的缴费列支职工福利费,企业退休人员的缴费列支劳动保险费·基本医保中的个人自付1参加基保时个人要缴纳一定比例的医保费2参保人看病发生医疗费用时,个人也要承担一定比例的医疗费用3属于统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人自付,也可由个人账户解决,但个人账户不足支付时则由个人自付·确定医保保障范围的原则1公平性原则2经济可供原则3适宜性原则4成本效益原则·基本医保定点医疗机构的审定程序1由愿意承担基本医保的医构向所在统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供审查所需的各项证明材料2由统门对提出申请的医构进行资格审查,合格的发给定点医构资格证书并向社会公布.如主要报纸上登上名称3由参保人员在获得定点资格的医构范围内提出个人就医的定点医构选择意向,由所在用人单位统一汇总后报统筹地区社保经办机构4社构根据参保人的选择意向统筹确定定点医构,并通过签订包括服务人群,服务范围,服务内容,服务质量,医疗费用结算办法,医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制等内容协议,明确双方责任,权利和义务·基本医保定点零售药店的管理与监督1参保人员到定店购药时,须持定点医疗机构医生开具的处方2定店的服务内容限定在处方外配3要建立处方外配管理制度(为何现在处方外配)⑴规范外配处方,即外配处方必须由定点医疗机构的医师开具,有医师签名和定点医疗机构专有印章⑵防止定点医疗机构对处方配药的“垄断”.必须明确参保人员能否持方外配,是由参保人员自己决定,一旦提出外配意愿,定点医疗机构立即给予盖章证明⑶严格审核,定点药店严格按审方,配方和复核的程序进行配药,没药师审核签名不发药,同时保存所配处方2年备查⑷对定店进行监督管理·基本医保用药范围管理的形式1区别:《国家基本医保药品目录》;《国家基本药物目录》2作用:控制基本医保支付药品费用;指导医师合理选择用药3依据:基本医保基金承受能力;药品临床合理性和安全性4应用范围:基本医保参保人员全社会所有人群5执行效力:社保经办机构支付费用执行;临床医生用药·确定公务员医疗补助经费的使用范围应考虑的因素1基本医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用2.个人负担超过一定数额的医疗费用3医疗照顾人员按规定应予补助的医疗费用·生保的作用1保障了女职工的身体健康2保证了妇女的广泛就业3促进了妇女社会地位的提高4生保有利于延续后代,提高人口素质,保证社会劳动力的再生产5有利于国家人口政策的顺利贯彻实施*改革的原因分析:20世纪70年代以来各国医保都出现了医疗费用增长迅速和医保机构基金筹集能力下降的矛盾.改革主要原因:1高科技在医学中的应用;2人口结构老龄化进程的加速;3健康需求的提高;4传统医保体系存在的问题.各国采取的措施:1多渠道增加医保基金收入.办法:⑴扩大缴费基数;⑵提高医保缴费率;⑶通过发行彩票,开征烟草附加费等办法补助医保基金.2加强需方控制,建立医疗费用分担机制.表现为:⑴引进费用分担机制;⑵逐步提高患者的自付额度.3加强供方控制,且控制手段日趋多样化.办法:⑴加强社区卫生服务,提高全科医生的地位;⑵改革医疗费用结算办法,从传统的按服务项目付费等后付制的医疗费用结算办法向总额预算,按病种付费等预付制的医法转变;⑶加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理。

医学专题医保支付方式探讨

预算
8、DRGs付费核心指标
入组率 DRG的权重
入组率=
入组病历数
病例总数-排除病例数
*100
某DRG的权重=
该DRG组内病例的例均费用
区域病例的例均费用
*100
9、DRGs支付的优点
对医院：倒逼机制对医保：制定预付标准，降低管理成本对患者：需求 → 选择
DRG是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRG不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础，能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。在医疗保险制度改革中，按DRG价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRG支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRG支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。同时，DRG支付标准高低还是需方（患者）选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。
年终考核系数=（再入院率增长比系数+次均住院医疗费用增长比系数+实际报销比例系数）÷3 。
提纲
1
2
不断完善的医保支付方式
关于DRGS的运用
3
关于点数法的运用
4
DGSS与点数法的结合
5
我院单病种简介
（二）DRGs+点数法及其结算
1、DRGs与点数法相结合：
各DRGs 组的权重 → 基准点数点值=医保年预算总额/ 区域医疗机构年总点数某医院的医保支付=点值*该医院年度总点数–个人负担等级系数

县医院门诊统筹的费用结算与基金拨付答案

县医院门诊统筹的费用结算与基金拨付答案
(1) 下面哪项不符合以个人为单位进行封顶的门诊补偿方案：C
A.可设每人每天、每人每年两项封顶线
B.达到封顶额后，门诊就诊费用全额自付
C.家庭成员之间可互相调剂使用
D.家庭成员不得互相使用
(2) 下面对以户为单位封顶的门诊补偿方案描述正确的是：D
A.普通门诊费用补偿不设起付线
B.家庭成员之间可互相调剂使用
C.封顶线以参合家庭为单位
D.以上均是
(3) 一般情况下，门诊统筹基金按不超过每月预算额度百分之多少的比例预拨给医疗机构：A
A.90%
B.80%
C.75%
D.50%
(4) 门诊统筹基金结余的处理方式是：D
A.滚存至该乡镇下年度使用
B.与住院统筹基金调剂使用
C.结转下月使用
D.以上均可
(5) 医疗费用控制的途径是：E
A.通过次均费用和就诊人次控制费用
B.通过处方限额控制费用
C.通过支付方式控制费用
D.通过补偿费用封顶进行费用控制
E.以上均可。

新农合支付方式改革山西

• 医疗保险的供方付费方式直接影响到定点医疗机构的医疗行为和费用水平，不同的支付方式会产生不同的影响。
10
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二、控费与支付改革
支付影响供方行为
供给者行为影响结果
• 临床用药行为 • 临床检查行为 • 服务提供的有效性
质量效率可及性
• 技术的选择
成本控制
• 医疗服务成本费用
年份
次均费用补偿比补偿额度自付额度（元）（%）（元）（元）
2009
2000
45
900
1100
2010
2120
50
1060
1060
2011
2247
55
1236
1011
2012
2292
60
1375
917
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二、控费与支付改革
1、需方与供方控费
对需方的控费：主要采用共付制，使就诊者在就诊时自己交纳不分费用，以抑制卫生服务的过度利用，减少浪费。一般认为自付低于 20％没有吸引作用，减免超过80％就可能造成浪费。
生院
一般卫生院 - 250 80 60 100 80 60 40 40 80 120 60 80 60 40 40
备注:1、如需手术的,手术费用另计；2、需要输血的，输血费用另计；3、需要使用钢板的，按国产价格另计；
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新农合支付方式改革成效
• 一是控制了医药费用的不合理上涨。 • 通过实行门诊总额预付门诊费用得到较好的控制，如云
新型农村合作医疗住院床日付费标准（禄丰案例）
急、危、重症病人(元/ 天)
非急、危、重症病人(元/天)
择期手术病人

县医院筹的保障范围和支付政策答案

县医院筹的保障范围和支付政策答案
(1) 对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于：A
A.50%
B.60%
C.80%
D.90%
(2) 门诊统筹的意义是：D
A.是提高医疗保障水平的重要举措
B.是完善医疗保险管理机制的重要内容
C.是落实“保基本、强基层、建机制”要求的重要抓手
D.以上均是
(3) 根据《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》的要求，要做到：E
A.充分发挥医疗保险在医药卫生体制改革中的重要作用
B.着眼于调结构、建机制
C.降低医疗服务成本
D.优化卫生资源配置
E.以上均是
(4) 下面哪项不符合开展门诊统筹应坚持的原则：C
A.坚持基本保障
B.坚持社会共济
C.坚持依托中心城区医疗资源
(5) 对于门诊统筹基金的支付，下面描述错误的是：B
A.累计门诊医疗费较高的部分，可以适当提高支付比例
B.对于在非基层医疗机构发生的门诊医疗费用，可以给予适当比例的支付
C.根据门诊诊疗和药品使用特点，探索分别制定诊疗项目和药品的支付办法
D.针对门诊发生频率较高的特点，可以采取每次就诊定额自付的办法确定门诊统筹起付额。

县医院支付方式改革与基本药物、基层卫生机构综合改革制度的衔接(一)答案

县医院支付方式改革与基本药物、基层卫生机构综合改革制度的衔接(一)答案
(1) 下列哪项不属于医疗费用预付制过程的形式（A）
A.按项目
B.按单元
C.按病种
D.按人头
(2) 新农合支付方式改革，即改革医疗费用支付方式，实现(B)的逐步转变。

A.从预付制到后付制
B.从后付制到预付制
C.从按周结算到按月结算
D.从按月结算到即时结帐
(3) 卫生服务支付方式也被称为（C）
A.政府服务支付方式
B.医保服务补偿方式
C.卫生服务补偿方式
(4) 医改实施三年多来，基层医疗卫生机构综合改革全面推进，初步建立了（D）
制度
A.医疗机构改革
B.农村医保
C.突发性传染病应急
D.基本药物
(5) 巩固完善基本药物制度和基层运行新机制是实现(B)人人享有基本医疗卫生服务目标的重要基础。

A.2015
B.2020
C.2030
D.2050。

县医院临床路径的实施与常用支付方式介绍答案

临床路径的实施与常用支付方式介绍答案
(1) 下面对临床路径的含义描述不恰当的是：A
A.是标准化的诊疗护理流程
B.最具成本－效果的治疗模式
C.是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式
D.对所有病人最经济、有效的诊治流程
(2) 实施临床路径的目的是：D
A.控制医疗成本
B.提高医疗服务质量
C.促进质量的持续改进
D.以上均是
(3) 下面对按单元付费的缺点描述不恰当的是：B
A.有刺激医院延长病人住院天数、有意增加病例或诊次的可能
B.支付和结算程序复杂，增加了管理成本
C.定点医疗机构可能减少提供必要的服务，影响医院新技术的的开展
D.病种构成、不同机构之间诊疗水平的差异等导致费用差异较大，难以确定统一的支付标准
(4) 下面哪项不是按服务项目付费的优点：A
A.有效控制医疗费用的不合理上涨
B.容易调动医院、医务人员的积极性，使其不断的改善服务、开展新的服务项目，提高服务能力
C.从需方来看，这种支付方式使其能够获得便捷、及时的服务，增进对服务的选择和诊疗机会
D.易于被定点医疗机构接受，便于实行
(5) 比利时、日本、新加坡、德国开始应用林传路径，是国外临床路径发展的哪一阶段：C
A.第一阶段
B.第二阶段
C.第三阶段
D.第四阶段。

2019年江苏省公考《申论》真题(A类)及答案

个体户老吴：
N 市经营奶茶店的个体户老吴不慎丢失了营业执照，听人说可以网上补办，他试着登上政务服务网。“打开政务网，很容易就找到了‘营业执照遗失补领’菜单，详细流程图和所需材料清单一目了然。”老吴说，没想到后面还有惊喜，按要求提交了信息的老吴发现，居然还有“快递送”服务。“过去只是听说过‘不见面审批’，原来真的这么方便！”
市民张先生：
退休教师贾女士：
手机 APP 预约挂号，在线实时查看医疗检查结果，精准测算诊疗时间，专人指导设备使用……在 Z 大学医学院附属第二医院，“最多跑一次”的改革标签贴在显眼处，来往患者和家属脚步匆匆，但忙中有序。
“以往到医院看病，要预估一整天时间，现在挂号、疗时间都能精准到分。”退休教师贾女士对看病的新体验十分满意。
青年党员小童：
“时下最火的 APP 是什么？你要不知道‘学习强国 APP’就太 low 了！”为提升社区党员干部群众的政治理论素养，N 社区党委于 2019 年 2 月 18 日组织开展“学习强国 APP”注册学习活动。社区上下掀起了一波“学习”热，每天在下班之后，社区党员干部便打开“学习强国 APP”,或看看《新闻联播》，或浏览最新的新闻资讯，或学习传统文化和理论常识……一直排在“学习强国 APP 积分英雄榜”前十名的小童，说起学习的心得体会，十分起劲：“现在每天可以通过‘学习强国 APP'知道很多时事、要事，我非常喜欢里面的诗词和国学，它能够提升我个人的文学素养，今后我会将‘学习强国 APP’当做工作生活中的一部分。”
一系列“改”与“融”的组合拳，开启了融媒体中心建设工作的加速器。越梦传媒集团成立后，持续开展舆论监督，提升媒体影响力。大型融媒体舆论监督栏目《直击问政》以县委县政府中心工作为主题，开展直播，已在本地打响品牌。集团的育婴类电视专题栏目都是融媒体栏目，在题材选择、策划拍摄、后期包装、全网推广四个方面精益求精。近日，由越梦传媒集团策划、出品的原创 MV《越梦荷香》正式制作完成。MV 画面中把“荷在湖中、湖在景中、景在城中、人在画中”的靓丽风景展现得淋漓尽致。“我的家乡美到极致！”“厉害了，我的越梦！”一系列精品佳作受到 C 县群众的大力称赞。

医院财务制度测试题

医院财务制度测试题1.下列哪种费用不包含在医保统筹范围内？A.药品费用B.诊疗费用C.住院费用D.美容费用2.医院门诊部门的费用结算一般是在患者就诊完毕之后进行，下列哪种支付方式不属于门诊部门的常用支付方式？A.现金支付B.刷卡支付C.微信支付D.医保卡支付3.下列哪种情况下属于医患双方的收入？A. 医生私底下接受患者红包B. 患者向医生表示感谢并送上礼物C. 医院开设诊所，由医生经营D. 患者在医院诊疗后向医生支付咨询费用4.下列哪种医疗保险模式中，医院直接向医保部门报销费用？A.单一支付模式B.以药养医模式C.按额度支付模式D.分级支付模式5.医药费用管理中常用的方法有哪些？A.单病种管理B.综合管理C.月结管理D.以药会友管理6.一般医院的发票种类有哪些？A.门诊发票B.住院发票C.检查治疗发票D.以上都是二、判断题1. 医疗费用管理应该坚持以病人为中心，以合理为前提，以多种管理手段为保证。

A.正确B.错误2. 医院在财务管理中应该注重成本控制，提高医院经济效益，降低服务成本。

A.正确B.错误3. 医院财务管理中不需要关注医院的总体收入和支出情况，只需要关注具体科室和医生的业绩。

A.正确B.错误4. 医生在医院的执业时间内，所做出的劳务行为的收入都应该计入医院的财务收入。

A.正确B.错误5. 医院财务管理的核心是为医护人员提供发展机会，提高工资待遇。

A.正确B.错误6. 财务收支管理中，医院的费用支出应该合理合法，杜绝浪费，确保医院的长期可持续发展。

A.正确B.错误三、问答题1. 请问医院在收费管理中应该遵循哪些原则？您认为哪个原则最重要？2. 请简要介绍一下医院的费用分类及管理方法。

3. 在医院财务管理中，如何防范和处理医院内部财务风险？4. 医院在收费管理中应如何保证患者的合法权益？5. 医院在与医保部门结算费用时，有哪些需要注意的事项？6. 请简要介绍一下医院的财务审核制度及其意义。

县医院国内外支付方式改革实践(一)答案

国内外支付方式改革实践（一）答案
(1) 按医疗费用筹集方式将医疗保障制度模式大致分为（C）
A.社会保险型、商业保险型、储蓄保险型
B.行政保险型、社会保险型、商业保险型、储蓄保险型
C.国家（政府）保险型、社会保险型、商业保险型、储蓄保险型
(2) 医疗保障制度的核心内容是（A）
A.医疗资金的筹集、使用和管理
B.医疗资金的筹集和支付
C.医疗资金的运维
D.医疗资金的管理
(3) 自愿保险是指（D）
A.法定医疗保险
B.社会医疗保险
C.私人医疗保险
D.商业医疗保险
(4) 实施国家医疗保险模式的国家有（A）
A.英国、加拿大、澳大利亚等
B.中国、美国、日本等
C.中国、朝鲜、越南等
D.只有美国
(5) 社会医疗保险，又称为（B）
A.社会福利
B.法定医疗保险
C.基本医疗保险。

县医院额订额付费方案设计答案

县医院额订额付费方案设计答案
(1) 实施门诊总额付费所涉及的层面是：D
A.参合群众
B.医疗机构
C.政府
D.以上均是
(2) 在门诊总额定额付费设计框架中，下面哪项属于实施阶段的工作内容：D
A.基线调查、数据收集
B.门诊统筹基金分配测算
C.确定乡镇卫生院门诊预付总额
D.考核与付费
(3) 下面对门诊基金补偿标准测算描述错误的是：C
A.补偿标准要保障最大限度地将乡镇包干资金用于参合农民的医疗费用报销，保证参合农民最大程度受益
B.补偿标准需要考虑乡镇卫生院包干基金使用风险
C.实行门诊总额付费改革后，在确定补偿标准时，门诊补偿应使用诊疗和用药目
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D.实行门诊总额付费改革后，费用控制的责任在乡村医疗机构
(4) 下面哪项属于门诊总额付费实施方案设计的内容：E
A.指导思想
B.结算标准、办法
C.组织管理
D.具体措施
E.以上均是
(5) 实行门诊总额付费改革的基础是：A
A.门诊补偿基金总额的确定
B.定点医疗机构的服务提升
C.农民的参合量提高
D.医院控制住院率。