心力衰竭

五、其他护理诊断


有皮肤完整性受损的危险 焦虑 营养失调 睡眠剂。肾功不全时，选袢利尿剂，禁 用保钾利尿剂。 高脂血症，糖尿病时，应慎用噻嗪 类。
4、输液的护理：控制量和速度，防止诱发 急性肺水肿 5、皮肤护理，防压疮
三、活动无耐力


1、评估心功能状态，活动受限的程度 2、制定活动目标与计划。 3、休息原则：根据心功能状态而定


3、活动中不良反应的观察与处理 4、协助和指导病人生活自理
四、潜在并发症 洋地黄中毒



1）影响洋地黄中毒的因素： ①用药安全窗小： 轻度中毒剂量约为有效治疗量的2倍，易中毒。 ②病因： i 、心脏缺血，缺氧情况下，中毒剂量更小。 ii 、水、电解质紊乱，尤其是低血K+。 iii 、肾功不全。 iv 、与其他药物的相互作用：胺碘酮、维拉 帕米、钙剂、心律平、奎尼丁
11月3日入院第六天 患者心功能改善，无明显胸闷、气喘， 水肿明显减轻。24h尿量5050ml。昨日夜间 腹泻6-7次的黄色稀水样便，考虑与饮食不 洁有关，予黄连素、密思达治疗。保持出 入量平衡，避免多次腹泻，利尿剂造成的 电解质紊乱。 患者已能下床活动，撤除气垫床，腹 股沟及骶尾部皮肤干燥无破损。

三、增加心排血量


洋地黄类药物：毒毛旋花子甙K、G、 西地兰、地高辛、洋地黄叶、洋地黄毒 甙等 非洋地黄类正性肌力药物：多巴胺、多 巴酚丁胺、氨力农、米力农
护理评估



病史 心理状况及社会支持程度 身体评估 一般状态 心肺 其他 实验室及其他检查
常用护理诊断

1 、气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血 有关 2 、体液过多 与右心衰竭引起体循环淤血、 水钠潴留、低蛋白血症有关 3、活动无耐力 与心排血量下降有关 4、潜在并发症 洋地黄中毒
利尿剂应用的注意事项
4）ACEI有较强的保钾作用，与不同类型利尿 剂合用时应注意。 5）血钠过低者：有两种情况 ①血液稀释：患者水钠均有潴留，尿少而比 重低，严重者可出现水中毒，可试用糖皮 质激素。 ②体内钠不足：因利尿过度所致，导致血容 量不足，尿少而比重高，此时应给予高渗 盐水补充钠盐。
利尿剂应用的注意事项
临床表现
一、左心衰竭：


以肺循环淤血和心排血量降低表现为主 1．呼吸困难： 劳力性呼吸困难是最早出现的症状 夜间阵发性呼吸困难是左心衰的典型表现 严重者被迫端坐呼吸 2．咳嗽、咯白色浆液泡沫样痰、偶见痰中 带血，甚至咯血。


3．疲劳，乏力、头晕、心悸等。 4．少尿及肾功能损害情况 体征：肺部湿罗音 心脏体征
洋地黄中毒表现

①各类心律失常：最重要、最常见。 最常见者为室性期前收缩，多呈二 联律，非阵发性交界性心动过速，房性 期前收缩，房颤及AVB。快速性心律失 常（心肌兴奋性↑）及伴有传导阻滞是 洋地黄中毒特征性表现
洋地黄中毒表现



②胃肠道反应：最早食欲不振，继之 恶心、呕吐。 ③中枢神经系统表现：视力模糊、黄 视、倦怠、头痛等。 ④测定血药浓度有助于洋地黄中毒的 诊断，在治疗剂量下，地高辛血药 度1.0-2.0mg/ml。
11月2日入院第五天 患者经强心、利尿、抗感染、补钾治 疗后症状明显好转，全身凹陷性水肿较前 明显减轻，胸闷、气喘症状减轻，口唇无 明显紫绀，可平卧位休息。昨日尿量 5600ml，血钾正常，继续监测生命体征及 电解质情况。心电监护示房颤节律， 双侧腹股沟破溃处已愈合，表面干燥。 加强生活护理，更换被服，q2h协助患者翻 身，全身皮肤完好无破损。



心功能Ⅰ级：避免过重体力活动 心功能Ⅱ级：休息、适当活动 心功能Ⅲ级：限制活动，增加卧床休息并以 半卧位为宜。在病情得到控制后，事稍事下 床活动和自理生活，适当进行户外散步，减 少由于长期卧床引起的下肢栓塞、肺部感染 和体力、精力日益衰退，有助于身心健康 心功能Ⅳ级：必须绝对卧床，避免任何体力 活动，以减轻心脏负担。为防止肺栓塞，应 进行四肢被动活动，病情好转逐渐增加活动 量。
治疗要点
一、病因治疗及消除诱因。 二、减轻心脏负荷。 1．休息 2．控制钠盐摄入：减少钠盐的摄入，可减少体内 水潴留，减轻心脏的前负荷，是治疗心力衰竭的 重要措施。 3．利尿剂的应用。常用利尿剂： 排钾利尿剂：噻嗪类：双氢克尿塞等。 速尿，利尿酸钠，丁苯氧酸。 保钾利尿剂：安替舒通，氨苯喋啶、阿米诺利
11月5日凌晨05：08分患者突然神志不清， 心电监护示室颤，立即予360J电除颤共3次， 持续胸外心脏按压，心电监护示室性逸搏， 经气管插管，简易呼吸机辅助呼吸，抢救 无效，05：44心电监护示一条直线，大动 脉搏动消失，瞳孔扩散至边，各种深浅反 射消失，予尸体料理。
心力衰竭

又称充血性心力衰竭。可由各种心脏病引起， 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排 血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血 液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循 环静脉瘀血表现的一种综合征：
10月30日入院第二天 患者仍诉胸闷气喘，端坐呼吸，口唇紫绀，全身明显凹陷 性水肿，皮肤发亮，往外渗液，入院20小时尿量1650ml， 利尿效果不理想。 遵医嘱于速尿150mg静脉泵入 30mg/h，血气分析示：Ⅱ型 呼衰，PH 7.34、PO2 23mmHg、pco2 50mmHg、SaO2 36 ％。即给予BIPAP呼吸机辅助呼吸，改善氧合。 IPAP12cmH2O、EPAP 4cmH2O、呼吸频率12次/分。继 续予强心、利尿、抗感染治疗。 经昨日局部处理，双侧腹股沟破溃处渗液较昨天减少，表 面有少量黄色渗出液。清洁患处后用碘伏消毒、并予站灯 烘烤患处30分钟后，局部外涂百多邦，每日三次。Q2h协 助患者翻身，及时更换被皮肤渗液污染的床单及添宁看护 垫，骶尾部皮肤完整无破损。
护理措施
一、气体交换受损 1、休息与活动 2、氧疗 3、遵医嘱用药:血管扩张剂应用的护理 4、减少机体耗氧，减轻心脏负担 5、密切观察病情变化：呼吸、发绀、肺罗 音、血气分析、SPO2

二、体液过多
1、水肿的评估：消长情况、体重、出入量 2、饮食护理： （1）限制水钠的摄入，低盐饮食。防止水 在体内潴留，导致浮肿和心脏负担加重。 （2）食物以高热量、高蛋白、多维生素、 易消化为宜。注意少量多餐，因进食过 饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭
二、右心衰竭



以体循环静脉淤血表现为主： 症状： 消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心、 呕吐 劳力性呼吸困难 体征：颈静脉征、肝肿大、水肿、心脏 体征
三、全心衰竭

继发于左心衰竭而形成的右心衰竭，可 同时存在左、右心衰竭的临床表现，也 可以左或右心衰竭的临床表现为主。
四、心功能分级

慢性心力衰竭



病因： 1、原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍 2、心脏负荷过重：前负荷过重 后负荷过重
诱发因素




（一）感染:病毒性上感和肺部感染是诱发心 力衰竭的常见诱因。 （二）生理或心理压力过大：劳累过度、情 绪激动、精神过于紧张。 （三）心律失常。 （四）妊娠分娩。 （五）血容量增加：输液或输血过快过量。 （六）药物使用不当、风心出现风湿活动
轻度心衰<5g/日 中度≤3g/日 重度<1g/日。 注意：应用强效排钠利尿剂时不要 过严控制钠盐摄入，过分严格控制 钠盐，可导致低钠血症。
利尿剂应用的注意事项
1）间断应用排钾利尿剂（因排钠、排钾 强）持续用保钾利尿剂，因起效慢。 2）保钾利尿剂可产生高血钾，当与排钾利 尿剂合用时，发生高血钾的可能性不 大，不宜同时服用钾盐。 3）长期应用利尿剂最易发生电解质紊乱的 副作用，特别是高血钾或低血钾均可导 致严重后果，应随时监测。




10月31日入院第三天 患者一般情况较昨日明显好转，全身凹陷性 水肿稍有减轻，双下肢可轻度活动，胸闷气 喘症状较前有所改善，口唇紫绀，半卧位休 息，心电监护示：房颤节律可见室早及短阵 室速。 复查血气分析示：PH7.45、PO2 117mmHg、 pco2 38mmHg、SaO2 99％、K＋3.0mmHg。 患者低氧血症已纠正，停用BIPAP呼吸机， 予双鼻式低流量氧气吸入并予静脉补钾治疗， 继续速尿静脉泵入，注意观察尿量，定期复 查电解质，以防电解质紊乱。 双侧腹股沟破溃处表面干燥，无渗出。局部 用碘伏消毒后外涂百多邦，每日三次。

I级：体力活动不受限制，一般性活动不引 起心功能不全征象； II级：体力活动轻度受到限制，一般活动可 引起乏力、心悸、气急等症状； III级：体力活动明显受限制，轻度活动已 可引起心功能不全征象； IV级：体力活动重度受到限制，任何活动都 会引起心功能不全征象，甚至休息时也有心 悸、呼吸困难等症状。
心力衰竭
10月29日入院当天




患者，男性，71岁，因“反复双下肢水肿10年余，加重伴胸闷1 月余”收住入院，入院时查体：T：36.1℃，P：109次/分，R： 22次/分，BP：121/85mmHg,患者半卧位，口唇发绀，颈静脉 怒张，听诊两肺呼吸音粗，散在湿罗音，未闻及啸鸣音，全身 水肿，左上肢双下肢明显凹陷性水肿，患者双侧腹股沟皮肤溃 烂，呈紫红色，有大量黄色渗出液且有臭味，大腿内侧有数个 2~3cm的水泡，有的水泡表面破溃，有渗出液。 予半卧位休息，双鼻氧吸入，氧流量：5~6L/min。 腹股沟皮肤破溃处清洁后予碘伏消毒，表面予百多邦涂擦，站 灯烘烤30分钟，予气垫床并更换床单、被套及病员服。 予 心 电 监 护 ， 心 电 监 示 ： 房 颤 节 律 护 螺 内 酯 2 0 mg、 地 高 辛 0.125mg口服，速尿40mg静推，并急查肾功能+电解质，血钾： 2.9mmol/L，尿素氮：10.46 mmol/L ，肌酐：164.4umol/L，尿 酸 ： 6 1 2 umol/L， 予 5 % GS500ml+KCL15ml 静 脉 滴 注 ， KCL20ml口服。 至 17 ： 30 患者双侧腹股沟处渗液减少，骶尾部皮肤完好，尿量： 600ml，静脉输液在位，通畅。