从ACCP7抗栓和溶栓指南看血栓栓塞性疾病防治进展.
ACCP冠状动脉疾病抗栓和溶栓治疗指南简要
ACCP冠状动脉疾病抗栓和溶栓治疗指南简要作者：杨明均[1]单位：成都中医药大学附属医院[1]由于血栓在心血管事件中的重要地位，抗栓治疗已成为急、慢性冠心病的基本治疗。
自从DeWood等人在20世纪70年代发现冠状动脉内血栓是急性心肌梗死（AMI）发生的主要机制，整个20世纪80年代一直到90年代早期，急性心血管疾病研究的重点集中于再灌注治疗。
大规模临床试验的资料证实了快速、准确诊断并迅速应用纤溶治疗的重要性。
这种治疗策略使患者早期死亡率显著下降。
在对AMI进行研究的过程中，研究者们越来越意识到一个更大的患者群体，这部分患者因急性胸痛来医院就诊，而在最初的ECG中却没有发现明显的ST段抬高。
溶栓试验协作组通过荟萃分析发现，在可疑AMI患者中，除了最初以ST段压低就诊的患者外，所有其他亚组均可得益于纤溶治疗。
GUSTO试验首次根据患者最初的ECG表现进行随机分组（ST提高或非抬高）。
GUSTO IIb试验结果显示，ECG上未发生ST段提高的患者与那些有ST段抬高的患者是两个不同的人群。
与ST 段抬高组患者相比，非ST段抬高组患者年龄更大，女性更多见，具有更高的致残率。
一方面由于不稳定型心绞痛（UA）及非Q波MI患者症状和体征的异质性，另一方面，由于没有意识到此类情况的严重性，研究者们对这些患者进行的相关研究较少。
与ST段抬高的患者不同，非ST段抬高患者更具有多样性，而且最初临床表现往往不是很严重。
因此，对该类患者的处置很多情况下既不紧急，也不够重视，他们常常被收住院观察（特别是为排除MI），而非积极治疗。
认识到这部分被忽视患者人群的数量及其临床重要性后，就使得急性心血管病临床研究的焦点从ST段抬高的心肌梗死患者的纤溶治疗逐渐转移到那些非ST 段抬高（NSTE）的患者上来。
UA和非Q波心肌梗死的诊断常常是回顾性的，是在经过一段时间的观察和对一系列的ECGs及心肌酶进行动态分析之后得出的。
一些临床试验结果表明，这些患者具有中到高度早期不良事件的风险，因此更加迅速的评估、遴选和治疗可能更加有益。
ACCP指南-静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗
ACCP指南静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗1.0深静脉血栓的初始治疗1.1下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗1.1.1对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者，我们推荐短期进行皮下低分子量肝素或静脉或皮下肝素治疗（1A级）。
1.1.2对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者，医学教|育网搜集整理在等待诊断检查结果期间，推荐进行抗凝治疗（1C+级）。
1.1.3对于急性深静脉血栓，我们推荐首先进行肝素或低分子量肝素治疗至少5天（1C级）。
1.1.4我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素，在国际标准化比值（INR）稳定并大于2.0后，停用肝素（1A级）。
1.2下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中静脉普通肝素的应用1.2.1如果采用静脉肝素治疗，我们推荐持续静脉给药并调节剂量，达到并维持部分凝血活酶时间（aPTT）延长至相当于血浆肝素水平从0.3-0.7IU/ml的抗因子Xa活性水平（酰胺水解法测定）（1C+级）。
1.2.2对于每天需要大剂量肝素治疗而又达不到aPTT治疗水平的患者，我们推荐通过测定抗因子Ⅹa的水平来指导用药剂量（1B级）。
1.3下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中皮下普通肝素的应用1.3.1对于急性深静脉血栓形成的患者，我们推荐皮下普通肝素足可以替代静脉普通肝素的治疗（1A级）。
1.3.2对于接受皮下普通肝素治疗的患者，我们推荐初始剂量为3.5万U/24小时，随后维持aPTT至治疗范围（1C+级）。
1.4低分子量肝素在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用1.4.1对于急性深静脉血栓患者，如住院患者有必要（1A级），或门诊患者如果有可能（1C级），我们推荐1-2次/天的皮下低分子量肝素优于普通肝素。
1.4.2对于接受低分子量肝素治疗的急性深静脉血栓患者，我们推荐不要常规进行抗因子Xa水平的测定（1A级）。
1.4.3对于严重肾功能衰竭的患者，我们建议静脉普通肝素优于低分子量肝素（2C级）。
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读(全文)
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读（全文）血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。
目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。
美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。
静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。
但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。
同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。
在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。
一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75％。
血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。
静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。
除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。
已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。
新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。
对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。
一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。
静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗解读(全文)
静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗解读（全文）美国胸科医师学会(ACCP)在国际著名期刊《Chest》上发表了其最新（第9版）的血栓栓塞性疾病抗栓治疗指南（简称ACCP-9）。
与之前发布的指南比较，ACCP-9加入了近年来临床上新获得的许多循证医学证据，并在证据级别的推荐上做了较多更新。
许多证据的推荐级别降低，主要是因为指南以更加批判的眼光看待证据以及之前根据低级别证据所得出的结论；其次是因为认识到患者的价值取向存在差异性；以及对一小部分存在争议的推荐，采用无记名电子投票的方式进行表决，需要超过80％的专家支持才能作为强烈推荐：并且在指南制定过程中排除了利益相关的专家，而每一个专家组中都包括了一名非血栓研究领域的临床一线医生，其目的是使指南能够考虑到临床实践的现实性而利于临床操作。
静脉血栓栓塞性疾病( venous thromboembolic disease，VTE)的治疗是血栓防治中的重要组成部分。
在我国，VTE近年的发病率和患病率呈快速增长趋势，VTE的正规治疗越来越受到关注，但在这方面我国目前尚无足够的循证医学证据来指导临床实践，且不同地区、级别的医院在血栓防治具体实践中存在较大差异。
因此，学习并借鉴AGCP-9具有非常重要的现实意义，可为临床工作提供借鉴与指导。
本文以ACCP-9指南为基础，重点比较了ACCP-9较之ACGP-8所做的主要更新，以方便我们及时准确掌握指南新变化，能够将最新的循证医学成果与临床工作相结合，使临床实践更具依据性、更加规范化。
下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)下肢DVT抗凝治疗的主要目的是防止血栓的蔓延与复发，预防、降低肺栓塞的发生是目前DVT最主要的治疗目标。
确诊及疑诊下肢DVT初始抗凝的选择对于明确诊断的DVT，与ACGP-8 -样，AGCP-9也推荐无禁忌证的DVT 患者尽早（第1天）行华法林联合肠外抗凝剂低分子肝素( low-molecular-weight heparin，LMWH)、磺达肝癸钠、静脉注射或皮下注射普通肝素治疗，但ACCP一9的推荐级别降低：由ACCP-8的1A降为1B; 同时在肠外抗凝中除了倾向于推荐LMWH外，ACCP-9也明确推荐磺达肝癸钠，而删去了静脉及皮下应用普通肝素的具体建议．抗凝治疗选择LMWH还是磺达肝癸钠，指南建议根据费用、可及性及药物使用的习惯做具体考虑；同时，当VTE合并肾损害时，ACCP-9建议应用LMWH或磺达肝癸钠，而非ACCP-8推荐的普通肝素。
第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP
第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。
此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
聊城市第二人民医院骨病外科刘士明阿司匹林一级预防再受推荐ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B）。
新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。
对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。
不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。
心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。
阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。
作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。
既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。
最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。
然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。
ACCP指南+静脉血栓栓塞症的治疗
ACCP指南+静脉血栓栓塞症的治疗ACCP指南+静脉血栓栓塞症的治疗静脉血栓栓塞症（deep vein thrombosis and pulmonary embolism，DVT/PE）是一种常见的临床疾病，主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺动脉阻塞。
DVT/PE的发病率随年龄逐渐增高，临床上易被忽视，而其并发症及死亡率却极高，因此及时诊断和治疗至关重要。
在DVT/PE的治疗中，ACCP指南是世界范围内广泛采用的指南，本文将详细介绍ACCP指南+静脉血栓栓塞症的治疗。
一、ACCP指南ACCP指南是由美国胸科协会（American College of Chest Physicians）制定的DVT/PE诊断和治疗的官方指南，旨在综合评估全球最新的临床研究结果，为医生提供合理科学的诊疗方案，帮助患者获得最佳的临床效果。
ACCP指南的更新版本会随着临床研究产生变化，并根据药品更新和全球卫生形势的变化及时更新。
二、ACCP指南的主要内容ACCP指南的主要内容包括：病因学、诊断和临床评估、预防、急性和长期治疗、临床应用的问题等。
1、病因学DVT/PE是一个多因素疾病，主要风险因素包括经常久坐、年龄、外科手术、肿瘤、孕产妇、中重度外伤、遗传和使用荷尔蒙类药物等。
2、诊断和临床评估临床治疗DVT/PE的主要目的是确诊和评估疾病的严重程度，根据病情的不同分为不稳定和稳定两种类型。
不稳定类型的患者需要快速的处理，稳定类型的患者需要根据情况选取适当的治疗方式。
3、预防对于处于高风险人群的患者，需进行有效预防。
预防措施包括：术后预防、机械预防和药物预防。
药物预防的药物主要有低分子肝素和华法林类药物。
4、急性和长期治疗急性期治疗主要是通过抗凝剂抑制凝血系统来避免新的血栓形成，把已形成的血栓尽可能地溶解。
主要药物有华法林、低分子肝素和新型抗凝药物等。
长期治疗主要是针对病因因素，对患者的病因和病史进行全面评估，以确定长期预防措施的选择。
抗栓和溶栓治疗指南精品文档
其他危险因素，或接受大型手术、年龄>40岁或有其他危险 因素的患者。推荐采用低剂量的UHF5000U tid或 LMWH>3400U/日预防血栓形成》（证据级别：均为1A）
静脉血栓栓塞的预防
普通外科手术
• 具有多重危险因素的高危普外科患者，建议联合药物治疗
环酸漱口（证据级别：2B）或氨基已酸漱口，无须停止抗 凝治疗。（证据级别：2B）
维生素K拮抗剂的药理学和应用
狼疮抑制因子存在时的治疗范围
• 狼疮抑制因子阳性、没有其它危险因素并对治疗有反应的
患者，建议INR目标值为2.5（INR范围，2.0—3.0）（证 据级别：2B）。INR治疗范围内出现血栓栓塞事件复发或 有其它血栓栓塞事件的危险因素的患者，建议INR目标值 为3.0（INR范围2.5—3.5）（证据级别：2C）
维生素K拮抗剂的药理学和应用
• 口服抗凝药物起始治疗的适宜剂量
建议大多数患者应用口服抗凝药物治疗时第一天或第 二天的起始剂量为5mg到10mg，根据INR值来决定以后 的剂量。（证据级别：2B）
• 高龄患者的抗凝治疗
对于高龄患者，尤其是可能存在衰弱、营养不良、充 血性心力衰竭或肝脏疾病的患者，建议起始剂量≤5mg。 （证据级别：2C）
择期髋关节成形术
• 术前或术后当晚开始应用调整剂量的VKA（INR目标2.5；
范围2.03.0）（均为1A）
• 意义及倾向。我们不推荐在LMWH及VKA基础上选用
fondaparinux，或在VKA之上选用LMWH，因为对于造影证 实的静脉血栓预防意义相对不太重要，而将出血并发症降 到最低更为重要。
一般推荐：
• 建议机械性预防性方法主要用于高出血危险的患者（证据
ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南
ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南.txt吃吧吃吧不是罪，再胖的人也有权利去增肥！苗条背后其实是憔悴，爱你的人不会在乎你的腰围！尝尝阔别已久美食的滋味，就算撑死也是一种美！减肥最可怕的不是饥饿，而是你明明不饿但总觉得非得吃点什么才踏实。
解读ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南责任编辑： | 发布日期：2005-7-23 10:54:10页面功能【字体：大中小】【打印】【关闭】美国胸科医师学会（简称ＡＣＣＰ）从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每３年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。
它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。
２００４年９月第七届ＡＣＣＰ会议期间，由８７位美国医师组成的专家组推出了第七届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗指南（简称ＡＣＣＰ－７），包括约５００条分级建议。
新指南既是对前一版指南（２００１年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。
ＡＣＣＰ－７全文发表在Ｃｈｅｓｔ２００４年９月增刊上。
概述该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。
指南中１Ａ级建议所占比例不大，而１Ｃ至２Ｃ级建议较多。
一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。
与２００１年版指南比较，ＡＣＣＰ－７主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了２３个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。
指南新增２３０项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）在各适应证中的推荐级别均增强。
强调新型抗凝药物合成戊糖—戊聚糖钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）的适应证更加广泛。
ACCP更新血栓预防和治疗指南
ACCP更新血栓预防和治疗指南转载请注明来自丁香园发布日期：2008-11-11 11:01 文章来源：ACCP关键词：ACCP血栓预防和治疗指南点击次数：1044虽然抗凝和溶栓治疗在动脉、静脉以及心脏介入干预后血栓的预防和治疗中得到了长期广泛应用，但是在孕期妇女、儿童及围手术期患者中仍面临着很大的挑战。
2008年7月1日美国胸科医师学会（ACCP）基于大量循证医学证据更新并颁布了血栓预防和治疗指南。
新指南在保留先前指南提出的关于血栓常规预防性治疗建议的同时强调了在儿童、孕期妇女及其他特殊组群患者中的治疗。
其要点如下：●新指南由90位专家组成的国际专家组共同制定。
●该指南包含了700多项综合性建议，其中包括对孕期妇女、儿童及手术期和术后患者血栓的预防、治疗和长期管理。
●该指南保留了先前指南提出的常规应用阿司匹林和其他药物进行血栓预防性治疗的建议。
●华法林和其他维生素K抑制剂(VKA)可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。
机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用VKAs。
其他孕期妇女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素钠（UFH）替代VKAs。
●准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用VKAs并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用LMWH或UFH替代VKAs。
另一种方案是在怀孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。
后一种治疗方案可避免VKAs对胎儿造成不良影响，其不足之处包括LMWH和UFH比VKAs费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期应用LMWH或UFH容易导致骨质疏松症。
●儿童卒中在儿童死因中占前10位。
血栓栓塞或血栓形成可引起动脉缺血性卒中(AIS)。
●儿童AIS的鉴别诊断较困难，主要是因为儿童患者同成年人卒中临床表现显著不同，且约15%的儿童AIS患者没有明确的致病危险因素。
●儿童AIS患者一经确诊即应接受抗栓治疗，随后应坚持治疗以预防远期复发。
从ACCP指南更新谈VTE抗凝治疗进展
从ACCP指南更新谈VTE抗凝治疗进展静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism, VTE )包括深静脉血栓形成( deep venous thrombosis, DVT)和肺栓塞( pulmonary embolism, PE ),是第三大常见的血管疾病。
抗凝治疗在VTE的防治管理中作用至关重要，与抗凝相关的研究证据不断更新，无疑推动着指南的更新。
2016年2月，美国胸科医师学会（ACCP）在Chest 杂志上发表了第10版《静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南》，该指南是在ACCP第9版的基础上完成。
指南基于大量循证医学证据，对诸多临床医生关注的问题给出了实用的推荐意见，包括急性肺栓塞的相关治疗、DVT的相关治疗、VTE的长期治疗以及慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者肺动脉血栓内膜剥脱术等四个方面的12项推荐，同时指南还对VTE治疗领域未来研发方向和存在的争议进行了探讨。
本文拟根据ACCP第10版的指南推荐，从抗凝药物选择、抗凝治疗时程以及长期抗凝治疗方案等方面介绍VTE抗凝治疗进展。
一、VTE患者抗凝药物的选择1.抗凝治疗药物的推荐对于急性VTE的治疗，ACCP第9版指南推荐初始抗凝治疗使用胃肠外抗凝(如低分子肝素或磺达肝癸钠)或利伐沙班抗凝，而长期抗凝治疗推荐使用维生素K拮抗剂（VKA）或低分子肝素抗凝，优于达比加群或利伐沙班。
由此可见，第9版指南并不推荐新型口服抗凝药物作为抗凝治疗的首选。
而在第10版指南中，对于非肿瘤的VTE患者，则推荐使用新型口服抗凝药物达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，优于VKA，而VKA要优于低分子肝素，而对于合并肿瘤的VTE，则推荐低分子肝素治疗。
指南是根据循证医学证据所制定的，无疑，近年来，抗凝药物的发展推动了指南的更新。
新型口服抗凝药物在VTE的治疗和预防方面进行了大量的临床研究，在急性VTE治疗的Ⅲ期临床研究中，无论是Xa因子拮抗剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，还是IIa因子拮抗剂达比加群，其临床疗效均不劣于低分子肝素桥接VKA的传统抗凝治疗方案，而大出血发生率并未增加，且利伐沙班和阿哌沙班的大出血发生率更是低于传统抗凝方案。
美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展
美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展周玉杰， 杨士伟（首都医科大学附属北京安贞医院 心内科12病房，北京 100029）通讯作者：周玉杰 E-mail：jackydang@静脉血栓栓塞性疾病（venous thromboembolism ，VTE ）包括深静脉血栓（deep venous thrombosis ，DVT ）和肺栓塞（pulmonary embolism ，PE ）。
近日，美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians ，ACCP ）在Chest 杂志上公布了第9版《抗栓治疗及血栓预防指南》（ACCP-9）[1-4]。
此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
本文将结合ACCP-9对VTE 的最新进展进行阐述。
1 病因与诱因Virchow 于1856年提出了导致静脉血栓形成的三因素假说：静脉血流淤滞、血管损伤和高凝状态。
经过大量试验证实，该假说目前已得到了公认。
许多参与上述过程的临床情况均可诱发静脉血栓形成，主要包括：（1）肢体制动：各种疾病导致的长时间卧床或肢体制动，如急性心肌梗死、主要脏器功能衰竭、脑卒中、大型手术后等；（2）静脉受压：如股动脉或静脉穿刺术后压迫止血导致下肢静脉回流受阻，妊娠、腹腔巨大肿瘤或大量腹水导致盆腔静脉或下腔静脉回流受阻等；（3）静脉曲张：主要是指深静脉曲张，浅静脉曲张一般不会导致血栓形成；（4）静脉损伤：如外伤或手术累及静脉、静脉穿刺、静脉炎等；（5）高凝状态：各种遗传性或获得性血栓形成倾向，如抗凝因子缺乏（抗凝血酶Ⅲ、C 蛋白或S 蛋白最常见）、弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation ，DIC ）、抗磷脂综合征、肾病综合征、恶性肿瘤、大量呕吐或腹泻导致的脱水、药物因素（长期口服避孕药、激素或抗肿瘤药物）等；（6）其他：如高龄、吸烟、肥胖等。
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从ACCP7抗栓和溶栓指南看血栓栓塞性疾病防治进展美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians, ACCP)发布的溶栓和抗栓治疗指南是目前国际上最权威的血栓栓塞性疾病治疗指南之一。
2004年9月第7届ACCP会议期间,由87位美国医生组成的专家组推出了第7届ACCP抗栓和溶栓治疗指南(简称ACCP7),对血栓栓塞性疾病的治疗进行了全面的总结,包括抗血小板和抗凝药物的基础与临床,动脉血栓栓塞性疾病,如冠心病、心肌梗死,外周动脉闭塞性疾病,缺血性脑卒中的溶栓和抗栓治疗。
在心房颤动的抗栓治疗中,尤其强调了静脉血栓栓塞性疾病的预防和抗凝治疗,并对新型抗凝药物进行了展望。
该最新指南的全文发表在CHEST杂志2004年9月增刊上。
新指南既是对前一版指南(2001年)的更新,也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。
与2001年指南比较,其主要变化有:新指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果;补充了23个部分,如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防,对脑卒中和心肌梗死的建议进行了修改;在指南新增的230项分级建议中低分子量肝素(LMWH)在各适应证中的推荐级别均增强;强调新型抗凝药物合成戊糖戊聚糖钠(fondaparinux)的适应证更加广泛;并首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议。
与以往指南不同,在髋关节和膝关节置换术中强力推荐使用fondapa-rinux预防血栓。
新指南主要的修改建议包括:在冠脉干预中,有其他治疗时不建议使用抵克力得(噻氯匹啶)抗血小板(既往指南中为一线治疗)。
此外,对多数不稳定心绞痛患者,推荐抗血小板物联合应用氯吡格雷+阿司匹林。
对非心脏相关的卒中患者,强调溶栓药物组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)仅适用于卒中发作3h内的患者。
以下分别对各部分的主要建议作简单介绍:1抗栓和抗凝的基础1.1抗血小板药物①充分评估心血管危险因素,阿司匹林仍为主要推荐的一级预防药物;②越来越多的数据表明:抗血小板药物的药效反应存在明显个体差异,并且存在阿司匹林“抵抗”现象;③GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对未能进行早期血管重建的急性冠脉综合征患者的获益/风险尚不确定;④高危患者长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷,两者具有协同作用,药效扩大;⑤选择性和非选择性环氧合酶-2抑制剂对心血管的作用越来越多地受到关注。
抵克力得因可能导致致命的副作用,如果可以服用氯吡格雷,则不再建议用该药物抗血小板治疗。
1.2抗凝治疗的出血并发症维生素K拮抗剂导致出血的主要决定因素包括:抗凝强度、患者基础状况和治疗时程。
目前有确实的证据表明,国际标准化比值(INR)为2.5(2.0~3.0)时,出血风险低于INR>3.0者。
最近的研究证明,急性静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的患者中,与静脉普通肝素(UFH)相关的出血风险<3%,而且出血发生率随着肝素剂量和年龄(>70岁)的增长而增加。
急性VTE治疗中LMWH导致的严重出血要比UFH低。
UFH和LMWH在缺血性冠脉综合征治疗中不增加严重出血,但治疗缺血性脑卒中时严重出血并发症增加。
有关新一代抗栓制剂出血的信息已经开始浮现。
总之,抗凝药物常常会导致出血并发症,在决定抗凝治疗时,不能只考虑出血风险,即必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加的利弊。
1.3肝素诱导的血小板减少症(HIT)HIT是近年来才被心血管专科医生认识的疾病。
回顾性研究和前瞻性研究结果均证实,临床中超过90%的HIT患者血小板数量降低超过50%;而血小板计数减少略低于该程度的患者,静脉注射UFH出现血栓并发症或其他表现如肝素诱导皮肤损伤、急性全身性反应,几乎均可确诊为HIT。
HIT的诊断还可能受短暂性血小板数量下降和其他原因血小板减少症的影响。
肝素治疗患者中HIT发生率差异非常大,受肝素制备(来源于牛和猪的UFH>LMWH)和治疗人群(外科手术后>内科治疗>妊娠患者)的影响。
HIT的治疗较为棘手,一旦出现应该立即停药,并使用直接凝血酶抑制剂水蛭素。
为了预防HIT发生,对高危人群应加强血小板计数的监测。
2动脉血栓栓塞性疾病2.1非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTEACS)2.1.1抗血小板治疗所有NSTEACS患者,如无明确阿司匹林过敏史,建议立即口服阿司匹林75~325mg,以后每天75~162mg(证据级别1A);如阿司匹林过敏,口服氯吡格雷300mg后,调整剂量为75mg/d(证据级别1A)。
诊断性导管检查延迟或冠脉造影术后5天内不拟行冠脉旁路移植术者,建议立即服用氯吡格雷300mg,阿司匹林基础上应用氯吡格雷75mg/d维持9~12月(证据级别1A)。
拟行冠脉旁路移植术者,术前停用氯吡格雷5天(证据级别2A)。
中危和高危NSTEACS患者,在阿司匹林和肝素基础上,应用埃替非巴肽(eptifibatide)或替罗非班(tirofiban)初始治疗(证据级别1A)。
在接受氯吡格雷的中危和高危患者,建议在其他初始治疗基础上应用埃替非巴肽或替罗非班(证据级别2A)。
NSTEACS患者,不建议应用阿昔单抗(abcixmiab)作为初始治疗,除非冠脉解剖已经清楚并在24h内拟行经皮冠状动脉血管成型术(PCI)(证据级别1A)。
2.1.2抗凝治疗NSTEACS患者在抗血小板治疗基础上短期应用UFH(证据级别1A),并使APTT维持在50~75s(证据级别1C+)。
NSTEACS急性期治疗,LMWHs优于UFH(证据级别1B),并且无需对LMWHs的抗凝作用进行常规监测(证据级别1C)。
已经应用LMWHs的NSTEACS患者,建议PCI中继续应用LM-WHs(证据级别2C)。
NSTEACS患者接受GPⅡb/Ⅲa阻断剂,建议抗凝选用LMWH优于UFH(证据级别2B)。
首次在抗凝治疗中提出LMWHs 优于UFH。
关于LWMH在ACS中的疗程,因为不同种类、不同剂量及不同疗程的低分子量肝素的研究结果有矛盾,所以ACCP对LWMH疗程的评价为:目前现有的证据支持NSTEACS患者应早期介入治疗。
延长LMWH对高危患者有保护作用,这些患者应及早介入干预,但如果冠脉干预延迟,则可考虑延长LMWH的治疗作为血运重建的“桥梁”。
2.2经皮冠状动脉血管成型术(PCI)对进行PCI的患者,推荐术前使用阿司匹林75~325mg(证据级别1A)。
PCI术后长期治疗,推荐阿司匹林75~162mg/d(证据级别1A)。
对于PCI术后长期接受氯吡格雷或华法林等抗栓药物治疗的患者,推荐使用小剂量阿司匹林75~100mg/d(证据级别1C+)。
对于置入支架的患者,推荐应用阿司匹林和一种噻蒽并吡啶衍生物(噻氯匹定或氯吡格雷)联合治疗,不推荐全身抗凝治疗(证据级别1A)。
建议首选氯吡格雷,次选噻氯匹定(证据级别1A)。
所有PCI患者,特别是直接PCI、顽固性不稳定性心绞痛或具有其他高危因素的患者,推荐使用一种GⅡb/Ⅲa拮抗剂(阿昔单抗或埃替非班,证据级别1A)。
ST段抬高心肌梗死患者行PCI时,推荐首选阿昔单抗优于埃替非班(证据级别1B)。
对于接受PCI的患者,不推荐使用替罗非班替代阿昔单抗(证据级别1A)。
无并发症的PCI术后患者,不推荐术后常规输注肝素(证据级别1A)。
PCI术中:未使用GPⅡb-Ⅲa拮抗剂的患者,推荐首选比伐卢定(bivalirudin)优于肝素(证据级别1A)。
对于PCI并发症低危的患者,推荐使用比伐卢定替代肝素,作为GPⅡb-Ⅲa拮抗剂的辅助治疗(证据级别1B)。
对于具有出血高危的PCI患者,推荐使用比伐卢定作为GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的辅助治疗,不推荐使用肝素(证据级别1B)。
对于没有其它全身抗凝治疗指征的PCI患者,不推荐PCI术后常规使用VitK拮抗剂(证据级别1A)。
LMWH在PCI中应用的证据还不是很丰富,不同种类低分子量肝素在PCI中应用的静脉剂量还需要更多临床试验的证据。
对PCI前接受LMWH的患者,根据最后一剂LMWH的时间决定抗凝治疗策略。
2.3ST段抬高急性心肌梗死2.3.1溶栓治疗急性心肌梗死伴有缺血症状,发病时间<12h,心电图有ST段抬高或左束支阻滞(持续时间不详),推荐使用疗效确切的溶栓药物(证据级别1A),如链激酶、阿尼普酶、t-PA、瑞替普酶或替奈普酶(证据级别均为1A级)。
症状持续时间<6h,与链激酶相比,更推荐t-PA(证据级别1A)。
链激酶过敏患者推荐使用t-PA,瑞替普酶(reteplase,r-PA)或替奈普酶(证据级别ⅠA)。
再发急性心肌梗死者,建议临床医师不要重复使用链激酶(证据级别2C)。
具有典型缺血症状的急性心肌梗死,持续时间≤12h的病人,12导联心电图发现后壁梗死,建议溶栓治疗(证据级别2C)。
症状持续12~24h内,心电图表现ST段抬高或左束支阻滞,有进展性急性心肌梗死典型症状或血液动力学不稳定的高危病人,建议静脉给予溶栓药物治疗(证据级别2B)。
无法行直接血管成形术者,可进行院前溶栓的医院,建议院前溶栓(证据级别1A)。
急性心肌梗死准备接受溶栓治疗的病人,建议在到达医院30min内给药(证据级别1A)。
有任何颅内出血病史、闭合性颅脑损伤或最近3个月内缺血性脑卒中的病人,不推荐溶栓治疗(证据级别1C+)。
2.3.2抗血小板和抗凝治疗ST段抬高的急性心肌梗死病人,不管是否接受溶栓治疗,建议给予阿司匹林治疗,初诊时给予160~325mg,口服,随后长期治疗,每天75~162mg,口服(证据级别均为1A)。
对阿司匹林过敏的病人,建议应用氯吡格雷替代阿司匹林,负荷量300mg,每天75mg维持(证据级别2C)。
链激酶溶栓的病人,建议应用静脉普通肝素5000U冲击量,随后以1000U/h(体重>80kg)或800U/h(体重<80kg)维持,APTT目标值50~75s(证据级别2C),或皮下注射普通肝素12500U,q12h,维持48h(证据级别2A)。
对于具有全身或静脉血栓栓塞风险的高危病人(前壁心肌梗死、泵衰竭、栓塞病史、心房颤动或左心室血栓),建议应用链激酶溶栓时给予静脉普通肝素(证据级别1C+)。
急性心肌梗死接受t-PA、替奈普酶或瑞替普酶溶栓的病人,建议按体重调整给予肝素(60U/kg冲击量,最大量4000U)随后12U/(kg.h)(最大量1000U/h)维持48h,调整剂量保持APTT50~75s(证据级别1C)。
年龄≤75岁,肾功能良好(男性肌酐≤2.5mg/dL,女性肌酐≤2.0mg/dl),建议应用替奈普酶和依诺肝素(30mg静脉推注,随后以1mg/kg皮下注射,q12h,用到7天)(证据级别2B)。