神经外科耐药金黄色葡萄球菌_MRSA_感染

神经外科耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染孙玉明,赵元立,赵继宗(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科,北京,100050) 关键词:金黄色葡萄球菌;耐药性;医院感染 中图分类号:R 37811 文献标识码:A 文章编号:1672Ο2353(2004)01Ο0041Ο03 神经外科手术较为复杂,与一般外科手术相比,住院患者多具有病情重、侵入性操作多、手术创伤大、住院时间(特别是术后卧床时间)长、免疫功能低下等特点,因此发生医院感染机会多,感染控制亦相对困难,且对预后影响重大。

神经外科病房由于其自身的特性,感染率及耐药率均偏高,往往成为医院感染的监控重点。

1　感染部位及细菌种类神经外科术后感染分为深部感染和浅部感染,其感染率各家报道不一,与疾病种类、住院时间、抗生素应用、侵入性操作、患者自身状态等有关,还与感染的诊断指标有关。

神经外科患者术后感染的部位以下呼吸道为主,杨维等[1]报道下呼吸道感染率为4814%,在ICU 病房下呼吸道感染可达8519%[2];其他常见的感染部位依次为泌尿道、胃肠道、手术切口、中枢神经系统、血液系等[3]。

从感染的细菌类型看,革兰阴性菌感染依然占主导地位,多丽波等[4]报道神经外科患者革兰阴性菌感染占81%。

近年来由于βΟ内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等抗生素的广泛应用,葡萄球菌等革兰阳性球菌感染明显上升,尤以耐药菌株的增长更为明显。

王强等[2]统计了神经外科ICU 病房的获得性细菌感染的类型,结果革兰阳性球菌感染的比例从1995年的30%升至1997年的40%。

近年来,由于临床上广泛大量广谱抗生素的长期使用,细菌耐药的问题显得日益突出。

耐药性不断增加的葡萄球菌感染已成为日益严重的临床问题,尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MR 2SA )和凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS )比例日趋升高,已成为目前医院内感染的重要致病菌。

据统计,成人医院内葡萄球菌感染中,MRSA 高达8118%～92%,在神经外科ICU 可达100%。

2　耐药葡萄球菌的耐药机制耐药葡萄球菌主要是指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA )和凝固酶阴性葡萄球菌(MRC 2NS )。

金黄色葡萄球菌细胞壁的主要成分肽聚糖由N Ο乙酰葡糖胺和N Ο乙酰胞壁酸交联形成。

青霉素结合蛋白(penicillin binding proteins ,PBPs )催化其中的转肽反应。

PBPs 是源于丝氨酸蛋白酶的一种膜结合转肽酶,催化肽聚糖中五甘氨酸间桥Ο端肽链上的L 赖氨酸与另一端肽链上的D Ο丙氨酸ΟD Ο丙氨酸的连接,使胞壁酸短肽链之间相互连接,从而构成细胞壁肽聚糖的多层网状立体结构。

通常金黄色葡萄球菌中有4种青霉素结合蛋白:PBP 1、PBP 2、PBP 3、PBP 4,分子量分别为85k 、81k 、75k 、45k (Da )。

甲氧西林等βΟ内酰胺酶类抗生素的βΟ内酰胺环结构与D Ο丙氨酸ΟD Ο丙氨酸末端结构相似,能与D Ο丙氨酸ΟD Ο丙氨酸竞争PBPs 的活性位点,且比D Ο丙氨酸ΟD Ο丙氨酸的亲和活性更高,因此能占据D Ο丙氨酸ΟD Ο丙氨酸的位置与PBPs 结合。

当抗生素浓度达到M ICs ,可使PBPs 失去催化活性,抑制细胞壁的合成,细菌无法复制。

常见金黄色葡萄球菌对βΟ内酰胺类抗生素的耐药有2种机制,其一是可产生βΟ内酰胺酶,分解βΟ内酰胺类抗生素,PBPs 可正常行使功能,细菌继续生长;另一类细菌可产生过量的PBPs ,使常用血药浓度的抗生素不能完全破坏细菌细胞壁的合成,部分细菌继续生长。

这两类耐药菌的共同特点是仅耐受较低浓度的甲氧西林,使半合成βΟ内酰胺类抗生素失去抗药性,加大抗生素浓度或使用βΟ内酰胺酶抑制剂可解除耐药。

MRSA 的耐药机制不属于以上机制,其特有mecA 基因大量表达一种特殊的青霉素结合蛋白PBP 2a ,PBP 2a 与βΟ内酰胺类抗生素结合活性收稿日期:2003-12-25作者简介:孙玉明,男,教授、主任医师。

2004年第8卷第1期实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice・41・很低,用此类抗生素治疗时,PBP2a可替代高亲和力PBP2a行使功能,是引起耐药的根本原因。

mecDNA是耐甲氧西林葡萄球菌特有的DNA序列,长30k～45kb,位于细菌染色体上,通常在pur nov his基因族附近,mec基因由mecA、mecI、mecRI及20k～40kb的mec相关DNA组成。

mecA为结构基因,主要编码PBP2a蛋白,决定菌株是否对甲氧西林耐药。

mecI和mecRI为调节基因,控制mecA基因的转录。

mecA基因在葡萄球菌中高度保守,产物PBP2a蛋白属高分子量2类PBP,具有与高亲和力PBPs相同的青霉素结合基序,造成它与青霉素低亲和力的精细结构尚不清楚。

MRSA耐药的显著特征是多相性,又称异质性,即同一菌株随培养条件和使用抗生素的不同抗药性有变化。

MRSA另一特点是多重耐药。

这与mec基因的结构有关。

mecA的起源及MR2 SA如何获得mecDNA目前尚不清楚[5]。

3　耐药MRSA感染的治疗MRSA除了对红霉素、林可霉素和庆大霉素等大多数常用药物严重耐药外,几乎对所有的βΟ内酰胺类抗生素耐药。

头孢噻吩和头孢孟多等虽在体外对该类细菌的部分菌株尚有一定抗菌活性,但在临床应用往往失败。

因此,使得临床上治疗耐药MRSA感染时可选择的抗生素范围很窄。

临床上一旦发现感染,应尽快行细菌培养和药敏鉴定,根据药敏结果选用抗生素。

对于培养结果为MRSA的感染,应尽早使用万古霉素类抗生素。

311　全身性MRSA感染的治疗βΟ内酰胺类抗生素:泰能(亚安培南和西司他丁的联合制剂)证实对部分MRSA有效。

但是,考虑到大多数βΟ内酰胺类抗生素具有很强的诱导mecA基因编码产生PBP2a的作用,即使某株MR2 SA以某种βΟ内酰胺类抗生素体外实验敏感,但在治疗MRSA过程中也能起到诱导细菌耐药的作用,使其成为高度耐药菌株,最终导致治疗失败。

因此,一般不主张使用βΟ内酰胺类抗生素治疗MRSA感染,尤其是单独使用。

氨基糖甙类如阿米卡星和阿培卡星有抗MRSA作用,此类药物往往与万古霉素或βΟ内酰胺类抗生素联合使用,但在与万古霉素联合时应注意对耳、肾的毒性监测。

利福平:体外试验对MRSA有较好的抗菌作用,但体内应用时必须与另一种有效抗生素合用。

与万古霉素合用时可能出现拮抗,特别是两者都敏感时。

糖肽类:主要有万古霉素、去甲万古霉素和壁霉素。

万古霉素类是迄今为止对严重MRSA感染唯一可以单独治疗并能有效地控制感染的抗菌药物,有效率达73%～95%。

在多项数种抗生素对金黄色葡萄球菌的抗菌作用研究中发现,万古霉素对MRSA的耐药率最低[6,7]。

万古霉素(vancomycin)和去甲万古霉素(demethylan2 comycin,norvancomycin)的化学结构相近,后者是国产制剂,去甲万古霉素分子中不含NΟ甲基亮氨酸,而只含亮氨酸。

万古霉素类药物对各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌均具有强大抗菌作用, M IC大多为0106～5mg/L,耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)和肠球菌对本品非常敏感,大多数革兰阴性菌则耐药。

去甲万古霉素的抗菌作用比万古霉素略强。

万古霉素及去甲万古霉素属于快效杀菌剂,机理是作用于细菌细胞壁,与粘肽的侧链形成复合物,从而抑制细胞壁的蛋白合成。

该抗生素口服不易吸收,常用静脉点滴,半衰期6h,肾功能不全者半衰期明显延长,主要自肾以原形排泄,少量经胆汁排泄。

主要不良反应有:耳毒性、肾毒性、变态反应等。

因此,轻症感染不宜选用该品,肾功能不全者、老年人、新生儿与早产儿不宜选用。

剂量:成人静滴万古霉素1～2g/d,儿童20～40mg/ (kg・d),分2次给药。

014g去甲万古霉素相当于015g万古霉素。

神经外科患者比较特殊的是术后颅内感染的问题,文献报道发生率3%～5%。

万古霉素类抗生素透过血Ο脑屏障困难,仅在颅脑炎症时通透性有所增加。

目前万古霉素类治疗神经外科颅内MRSA感染是基于神经外科手术破坏了血Ο脑屏障,使万古霉素类抗生素的脑脊液浓度增加的基础之上[8]。

312　创面局部MRSA感染的治疗MRSA是烧伤创面及其他伤口感染的主要菌种之一,且感染难于控制。

目前国内被证实对MRSA有效的创面外用药主要是百瑞克(FE消毒剂)和百多帮(匹罗莫星)。

(下转第44面)是恒定的。

神经在肿瘤背面行走的机会只有10%,上极10%,下极10%,70%的机率在肿瘤腹侧行走。

分离肿瘤时应循面神经纵轴方向进行。

分离方向由内向外还是由外向内进行,取决于肿瘤与脑干交界面分离的难易程度而定。

一般只要在肿瘤充分内减压后,在高倍(8～10倍)显微镜下于脑干侧稍加分离,便可以发现“面条”样的面神经,它常位于听神经的腹侧数毫米处。

如果脑干侧分离困难,则应先打开内听道,刮除其内的肿瘤后,认清面神经并由外向内分离。

反之则相反。

分离过程中应尽量保留迷路动脉及供应面神经的细小动脉分支,面神经路径上的出血不能用电凝止血,而代之以Surgicel贴敷止血。

面神经在接近内耳门处与肿瘤壁粘连很紧,常需锐性分离,但这样也会造成其功能的损伤。

无法与神经分离的肿瘤可残留少许,文献报道大多不致复发。

一旦神经离断应力争作神经吻合,增加功能恢复的可能性。

参考文献[1]　Matuza R L,Ojemann R G.Bilateral acoustic neuromas:Clin2ical aspects,pathogenesis and treatment[J].Neurosurgery, 1982,10:1.[2]　Post K D,Eisenberg M B,Catalano P J.Hearing preservationin vestibular schwannoma surgery:what factors influence out2 come[J].J Neurosurgery,1995,83:191.[3]　Rhoton A L.Microsurgical anatomy of the brain stem surfacefacing an acoustic neuroma[J].Surg Neurol,????,25:326.[4]　Samii M.Management of1000vestibular schwannomas:sur2gical management and results with an emphasis on complication and how to avoid them[J].Neurosurgery,1997,40:11. [5]　Samii M.Intracanalicular acoustic neuromas[J].Neuro2surgery,1991,29:189.[6]　Samii M.Management of1000vestibular schwannomas:Hearing function in1000tumor resections[J].Neurosurgery, 1997,40:248.(上接第42面)4　耐药MRSA感染的预防措施药物单纯治疗MRSA,仅万古霉素、去甲万古霉素被确认有效。