胰岛素神经炎的临诊应对要点
糖尿病周围神经病变常见症状、发病机制及治疗药物作用、用法用量和用药交待等药物治疗要点
糖尿病周围神经病变常见症状、发病机制及营养神经药物、抗氧化应激药物、抑制醛糖还原酶活性药物、减轻疼痛药物等药物作用、用法用量和用药交待等药物治疗要点糖尿病周围神经病变是糖尿病患者最常见的慢性并发症，患病率高达50%以上。
周围神经病变常见症状周围神经病变在糖尿病前期即可发生。
2型糖尿病患者，在确诊时均应接受相关筛查，此后至少每年接受一次筛查。
临床常见症状：发病机制糖尿病周围神经病变的发病机制尚未完全阐明。
目前认为主要与高血糖、血脂异常、微循环障碍、氧化应激、山梨醇蓄积等有关。
山梨醇蓄积：正常情况下，葡萄糖主要通过糖酵解及磷酸戊糖途径代谢，仅有少于3%的葡萄糖经山梨醇旁路代谢途径。
血糖增高或不能控制，血管、神经组织中的葡萄糖含量明显增高，醛糖还原酶激活，山梨醇途径明显增强，其结果为山梨醇在血管、神经等组织中堆积。
山梨醇在神经组织中堆积，即可引起周围神经损伤。
糖尿病周围神经病变常用治疗药物常用药物及用药交待1、营养神经药物甲钴胺作为活性维生素B12制剂，较非活性维生素B12更易进入神经细胞内，对神经髓鞘形成和轴突再生具有促进作用。
用法用量：甲钴胺片500μg，每日3次口服，疗程至少3个月。
用药交待：见光易变质，需遮光保存。
如服用三个月以上无效，无需继续服用。
2、抗氧化应激药物硫辛酸是一种抗氧化因子，不仅可降低神经组织的脂质氧化，还可抑制醛糖还原酶等。
用法用量：0.2g/次，3次/日；或0.6g/次，1次/日，早餐前半个小时服用。
用药交待：食物会影响硫辛酸的吸收，需和食物分开服用。
见光易变质，需遮光保存。
3、抑制醛糖还原酶活性药物依帕司他是一种醛糖还原酶抑制剂，能抑制神经阻滞山梨醇堆积，改善糖尿病神经病变的主观症状和神经传导速度。
用法用量：每次50毫克，每日三次，饭前口服。
用药交待：如果服用三个月以上无效，则无需继续服用。
依帕司他可能使尿液呈出现褐红色，此为正常现象。
改善微循环药物胰激肽原酶肠溶片可激活纤溶酶，降低血粘度；激活磷脂酶A2，防止血小板聚集，防止血栓形成等作用。
1型糖尿病性胰岛素相关性神经炎的健康宣教
03
适当运动：每天进行适量的运动， 如散步、慢跑等，有助于控制血 糖和改善神经功能
05
定期随访：定期到医院进行随访， 监测病情变化，及时调整治疗方 案
02
合理饮食：遵循糖尿病饮食原则， 控制碳水化合物、脂肪和蛋白质 的摄入量规律，避免熬夜 和过度劳累
02 糖、高血脂等环境因
素可能导致神经炎
03 免疫因素：自身免疫
反应可能导致神经炎
04 病毒感染：病毒感染
可能导致神经炎
临床表现
疼痛：患者可能出现四肢、躯干、面部等部位的 疼痛，疼痛程度不一
感觉异常：患者可能出现麻木、刺痛、灼烧感等 感觉异常
运动障碍：患者可能出现肌肉无力、肌肉萎缩、 关节活动受限等运动障碍
维生素E等，保护神经
细胞免受氧化损伤
03
抗炎药物：如非甾体抗
炎药、糖皮质激素等，
减轻炎症反应
04
神经营养药物：如甲钴
胺、维生素B12等，促
进神经修复和功能恢复
心理治疗
心理疏导：帮助患者了解疾病，
01
减轻心理压力 情绪调节：引导患者保持乐观、
02
积极的心态 心理支持：鼓励患者与家人、朋
03
友分享感受，获得支持 心理干预：针对患者的心理问题， 04 进行针对性的心理治疗
04
增加蔬菜和水果摄入：每天至少摄 入5种不同颜色的蔬菜和水果，以增 加维生素和矿物质的摄入。
05
保持水分平衡：每天至少喝8杯水， 以保持身体水分平衡。
06
避免高糖、高盐、高脂肪的食物： 减少这些食物的摄入，以降低患糖 尿病的风险。
适当运动
01
运动方式：选择适合自己的运动方式，如散步、慢跑、瑜伽等
如何识别糖尿病性神经病变
如何识别糖尿病性神经病变作者：丁志贤来源：《祝您健康》2007年第12期糖尿病的神经病变是由于长期高血糖引起体内代谢紊乱，微血管病变，造成神经缺血缺氧而逐渐发生的。
糖尿病性神经病变可涉及全身各部位神经，神经受损的严重程度不同，其临床表现也多种多样，不少患者对此缺乏认识，极易造成延误治疗。
一、糖尿病性中枢神经病变糖尿病性中枢神经病变主要指大脑、脊髓病变，发病率高、致残率高是它的特点。
(1)糖尿病性假脊髓痨：主要是脊髓后根神经节损伤，临床表现为患者步态不稳，举足高，踏地重，似踩棉垫，跨步较宽，行走困难。
常伴有双下肢麻木，刺痛感，多见于糖尿病病程较长的患者。
(2)糖尿病性脊髓侧束硬化综合征：本病患者多为糖尿病病程较长者。
主诉双下肢无力，或行走困难，走路时难控步伐。
常伴有肌无力、肌肉萎缩。
肌电图检查可以明确诊断。
(3)糖尿病性脑梗死：短暂性脑缺血发作，脑血栓形成。
糖尿病合并脑中风的患病率比非糖尿病者高3～4倍，发病率、致残率及死亡率均大大高于非糖尿病人群。
临床表现有头痛、头昏、肢体麻木、失语、偏瘫等症状。
(4)糖尿病低血糖脑病：主要表现为意识障碍，定向力减退，出汗，面色苍白，精神失常，神志不清。
给予补充葡萄糖可以缓解。
(5)糖尿病性老年痴呆：主要表现为智能缺损，记忆力下降，刺激能力障碍，人格改变，思维困难，对答缓慢，动作减少等，给人以痴呆印象。
二、糖尿病周围神经病变周围神经分为三大部分：①感觉神经：可使机体感觉到内外环境的冷、热、痛、痒等变化；②运动神经：支配肌肉收缩舒张从而引起机体运动的神经；③自主神经(又称植物神经)；分布在全身内脏器官、腺体，维持基本生命活动的神经。
(1)多发性神经病变：多见于糖尿病初期或血糖控制不理想者。
主诉双下肢极不舒服，麻木，过电感，蚁走感，烧灼感，酸胀痛等。
(2)糖尿病末梢神经炎：主要临床表现为四肢末端麻木、疼痛，呈对称性，常伴有蚁走感，针刺样疼痛，踏棉垫感觉，行走困难，夜间疼痛加重，病人难以入睡。
胰岛素相关性神经炎6例临床分析
１ 资料 与 方 法
１ ４ 治 疗 及 转 归 ６例 患 苦 均 在 继 续 应 用 胰 岛 索 治 疗 后 １ ．
患 者 １李 某 ， ，７ 。 因体 质 量 下 降 ２ａ多 饮 、 ， 男 ３岁 ， 多尿 １
ａ 加 重 １ ， ２ ０ — ６０ ， ０ｄ 于 ０ ９０ — ３入 我 院 。人 院 时 患 者 四 肢 乏 力 ，
糖 尿 病 酮 症 ， 例 合 并糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 ， ３ ２例 合 并 高 渗性 非 酮 症 综 合 征 ， 合 并 糖 尿病 视 网 膜 病 变 ｆ～ Ⅲ期 ； 患 者 ３例 Ｉ ４例 合 并糖 尿 病 肾病 ， 中 早 期 肾 病 （ 量 白蛋 白尿 期 ） 例 ， 床 其 微 ２ 临
糖 控 制 良好 。 入 院 后 第 ４天 ， 者 诉 渐 感 左 足 趾 开 始 麻 木 ， 后 患 者 患 ３ｄ
肾病 ２例 ； 患 者 合 并 高 血 压 ， 中 ｌ级 ３例 ， ５例 其 ２级 １ ， 例 ３
级 ｌ ； 患 者 合 并 陈 旧性 心 肌 梗 死 ， 例 ４例 ３例 患 者 合 并 多 发 性
周 内症 状 明显 缓 解 ， 例 患者 １ 内 症 状 完 全 缓 鲥 ， 患 哲 ５ 周 １例 亦 在 １ 月 内症 状完 全缓 解 ， 例 患者 继 续 观 察 均 术再 复 发 ， 个 ６ 所 有 患 者均 给 予 心 理 关 怀 辅 导 、 焦 虑 及 对 症 治 疗 ， 时 减 抗 剐
性 起 病 ， 中 ４例 为 静 脉 微 量泵 泵 入 短 效 胰 岛 素 ， 例 为皮 ＿ 其 ２ Ｆ 注 射 速 效 胰 岛 素 类 似 物 ， 中最 快 出 现 疼 痛 症 状 且 程 度 最 为 其 严 重 的 １例 是 在 应 用 短 效 胰 岛 素 １ｈ 内 ， 者 血 糖 自 ２ ． 患 ８９ ｍｍｏ／ 降 至 １． ｎ ｌＩ， 时 患 者 伴 有 大 汗 、 闽 、 ｌＩ骤 ３９ｍｒｏ／ 尉 胸 烦 躁 、 死 感 ， 绪 激 越 ， 体 温 、 搏 、 吸 、 压 、 氧 饱 和 度 濒 情 但 脉 呼 血 血 均 ｌ常 ， 现 为 全 身 闪 电 样 烧 灼 样 疼 痛 ， 阵 发 性 发 作 进 行 Ｌ 表 呈 性 加 重 ， ｈ候 症 状 达 高 峰 ， ３ ４ｈ后 症 状 渐 缓 解 ， ８ｈ后 症 状 完 全 缓 解 。其 中 ２例患 者 在 应 用 胰 岛 素 治 疗 后 ４ｈ出现 疼 痛 症 状 ， ３例 患 者 在 应 用 胰 岛 素 治 疗 ３ｄ １周 出 现 症 状 ， 余 ～ ６例
胰岛素过敏的诊断及处理对策
胰岛素过敏的诊断及处理对策作者：李全民等来源：《中国社区医师》2016年第14期随着人们生活水平的提高，糖尿病的发病率越来越高，胰岛素的应用也越来越广泛，胰岛素是1型糖尿病和部分出现并发症的2型糖尿病及糖尿病合并急性并发症、急性感染、围手术期、妊娠期的首选药物，几乎不可替代。
但在临床中，虽然有高度纯化的基因重组人胰岛素及胰岛素类似物，大幅度降低了胰岛素制剂过敏的发生率，但并不能完全避免，胰岛素过敏仍然是一个很严重的问题，甚至会危及患者的生命。
因此其诊断和处理也成为临床上非常棘手的问题。
本文就胰岛素过敏的诊断和处理对策进行介绍。
如何判断患者对胰岛素过敏从1922年人类首次成功提取到胰岛素，并成功应用于临床开始，胰岛素过敏就一直作为不良反应物之一屡屡被报道。
目前，接受胰岛素或胰岛素类似物治疗的患者中胰岛素过敏的发生率约为2%。
胰岛素过敏包括对胰岛素自身过敏及对胰岛素制剂中的一些添加成分过敏，如鱼精蛋白、甲酚、苯酚等。
诊断注意事项诊断来自变态反应学的原则，包括以下几个方面：患者是否为过敏体质，以及注射胰岛素后出现不良反应的详细病史、皮试反应阳性、血清中胰岛素特异性IgE检测阳性和撤除胰岛素后不良反应消失。
另外，需要特别注意排除因胰岛素注射技术缺陷造成的皮疹。
注意胰岛素局部过敏有些患者注射胰岛素后出现注射部位局部皮肤的风团、水疱、皮下硬结、瘙痒及皮疹等，这是胰岛素局部过敏。
局部反应常出现在开始胰岛素治疗的2周内，注射后数分钟或数小时发生，可自行消退，下次注射后重复出现，胰岛素局部过敏一般不需要特殊治疗和中断胰岛素，其过敏症状可以在继续使用原胰岛素的过程中逐渐缓解。
如果局部过敏反应没有得到缓解，也没有加重，首先要排除是因注射不当导致的皮肤损伤或患者对消毒用的酒精和胰岛素瓶用的橡胶瓶塞过敏。
检测血清胰岛素特异性IgE水平，然后以各种不同胰岛素制剂进行皮试。
胰岛素过敏的处理原则对于不需要长期依赖胰岛素来控制血糖的糖尿病患者而言，可改用有效的口服降糖药。
糖尿病并发末梢神经炎的早期干预
糖尿病并发末梢神经炎的早期干预*导读：本文介绍糖尿病并发末梢神经炎的早期干预。
……近年来随着改革开放政策的实施,人民生活水平逐渐提高,糖尿病的发病率在逐年增加。
糖尿病的并发症有感染、血管、神经等病变。
其中合并周围神经病变的末梢神经炎最为常见,许多学者认为发病机理是由于缺血所致。
糖尿病人血管基膜增厚,透明变性,血小板凝集以及糖尿病血液呈高凝状态,糖蛋白沉积,使神经组织缺血,缺氧而遭损害。
临床上以慢性起病,病程进展较慢,短时间内不以为是一种病变而引起重视,随着糖尿病病程延长,末梢神经炎症状将越来越明显,发病率越来越高。
本病多见于老年人,50岁以上占83%,无明显性别差异,早期除实验室检查血糖明显增高外,相应的肌电图检查可见上肢、下肢运动神经、感觉神经的传导速度均减慢。
物理检查双下肢足部的痛觉、压力觉、温度觉、触觉检查都出现异常。
通常进行的皮肤感觉物理检查,可早期发现周围神经病变及末梢神经炎。
物理检查方法:①患者脱去双袜,平躺在床上, 选择双下肢和足部,注意避开皮茧和皮损处。
②痛觉检查用9号针头尖在足背皮肤垂直接触。
压力检查用注射器的活塞杆端压足背。
温度觉检查,用 8℃、20℃、32℃、40℃左右水100ml注入玻璃瓶中反复交替接触足部大侧缘,温差由小到大。
触觉检查用棉花触觉足底、足背、小腿皮肤出现异常,异常程度是远端重于近端,可能是远端神经末梢循环障碍重于近端神经末梢循环障碍的缘故。
糖尿病患者应早期自查自测足部感觉功能情况,痛觉触觉减退的患者,应注意穿宽松的鞋袜,避免搓脚时用力过猛。
温度觉减退患者,应注意足部保温,禁用热水袋烫脚避免热水袋温度过高而烫伤脚,经常进行足部按摩,改善足部血液循环。
有效护足,提高生活质量。
在治疗糖尿病的同时要详细询问病史,重视各种并发症,积极控制血糖并配合 VB1和VB12的药物治疗,以延缓末梢神经炎的发生和发展。
胰岛素神经炎的临诊应对重点
•临诊应对•DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2016.11.012基金项目:国家自然科学基金(81370935);上海市科委重点项目(15411953200);上海市教委重点项目(14ZZ110)作者单位:200092上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科;第一作者现在阜阳市中医医院内分泌科通信作者:苏青,Email:suqing139@胰岛素神经炎的临诊应对李玉成 杨震 张洪梅 李晓永 张伟伟 钮忆欣 苏青ʌ提要ɔ 胰岛素神经炎(也称为治疗诱导的糖尿病神经病变)系由快速控糖所诱发的罕见医源性小纤维神经病㊂本文通过对1例胰岛素神经炎患者的临床特点进行分析,结合文献报道,对该病发生机制㊁临床表现以及诊疗现状进行讨论,以加深临床医师对该病的认识㊂ʌ关键词ɔ 糖尿病;胰岛素;并发症;糖尿病神经病变;胰岛素神经炎;治疗诱发神经病变Approach to the patients with insulin neuritis Li Yucheng ,Yang Zhen ,Zhang Hongmei ,Li Xiaoyong ,Zhang Weiwei ,Niu Yixin ,Su Qing.Department of Endocrinology ,Xinhua Hospital ,Shanghai Jiaotong University School of Medicine ,Shanghai 200092,ChinaCorresponding author :Su Qing ,Email :suqing139@ʌSummary ɔ Insulin neuritis (also referred to as treatment-induced neuropathy in diabetes)is considered a rare iatrogenic small fibre neuropathy caused by an abrupt improvement of hyperglycemia in patients with previously poor glycemic control.We hereby presented a case with insulin neuritis,discussing the pathogenesis,clinical manifestation,diagnosis and treatment,so as to help further understand of this disease.ʌKey words ɔ Diabetes mellitus;Insulin;Complication;Diabetic neuropathy;Insulin neuritis;Treatment-induced neuropathy of diabetes(Chin J Endocrinol Metab ,2016,32:952-955)一㊁病例介绍患者,男性,43岁㊂因 发现血糖升高3个月,手足麻木刺痛2个月余 于2014年7月13日入院㊂患者于入院前3月在当地医院体检时发现血糖升高,测空腹血糖16.5mmol /L,HbA 1C 11.3%,无明显口干多饮㊁多尿,胃纳正常,无明显饥饿感,体重无明显下降,无四肢感觉异常及疼痛,无心悸㊁出汗㊁性情急躁等症状,当地医院诊断为 2型糖尿病 ,给予胰岛素泵强化治疗,血糖迅速得到控制,遂改为预混胰岛素皮下注射(优思灵30R,早18U,晚16U)治疗,血糖仍能良好控制㊂胰岛素降糖治疗2周后,无明显诱因下患者出现手足麻木并逐渐加重,后出现四肢针刺样疼痛,行走时疼痛不加重,两侧大腿内侧㊁腹股沟㊁阴囊区疼痛更显著,严重时夜不能眠,影响劳动及正常生活㊂当地医院行肌电图检查提示 左㊁右隐神经损害 ,予以营养神经药物治疗效果不佳转至我院㊂既往体健,职业农民,抽烟20年,平均30支/d;少量饮酒史20余年,诊断糖尿病后烟酒已戒㊂患者母亲有2型糖尿病㊂体格检查:身高170cm,体重50kg,体重指数(BMI)17.3kg /m 2㊂神志清楚,对答切题㊂全身皮肤黏膜完好,无红肿㊁黄染㊁破溃及皮温升高,淋巴结及甲状腺未触及肿大㊂胸骨无压痛,双肺呼吸音清,未闻及干㊁湿性罗音㊂心率70次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音㊂腹平软,肝脾肋下未触及㊂脊柱无压痛㊁叩痛㊂双下肢无浮肿,双侧足背动脉搏动良好㊂神经系统检查:生理反射存在,双侧腹股沟㊁阴囊区㊁四肢有痛觉过敏(轻触有疼痛但重触疼痛无明显加重),温度觉㊁震动觉㊁10g 尼龙丝试验未见异常,踝反射未引出,四肢肌力正常,双侧病理征未引出㊂实验室检查:空腹血糖4.42mmol /L;餐后2h 血糖4.23mmol /L;空腹C 肽0.76ng /ml (正常参考范围1.1~4.4,下同);餐后2h C 肽0.95ng /ml;空腹胰岛素76.50pmol /L (13.0~161);餐后2h 胰岛素378.57pmol /L;HbA 1C 7.0%(4%~6%);谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)-胰岛细胞抗体(ICA)-胰岛素自身抗体(IAA):阴性;甲状腺功能:TT 31.84nmol /L (0.92~2.79);TT 4145.90nmol /L(58.1~140.6);FT 35.42pmol /L(3.5~6.5);FT 420.51pmol /L(11.5~22.7);TSH 1.41μIU /ml(1.55~4.78);rT 30.86ng /ml(0.16~0.95);甲状腺球蛋白(Tg)4.92ng /ml(1.15~130.77);TSH 受体抗体(TRAb)<0.30IU /L(0~1.75);甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)<28.00IU /ml(<60);甲状腺球蛋白抗体(TgAb)32.50U /ml(0~60);24h 尿蛋白定量87.56mg /24h(0~150);尿白蛋白肌酐比值11.00mg /g(0~30);骨代谢:Ⅰ型胶原羟基端肽β降解产物(β-CTX)0.41ng /ml(ɤ0.854);总Ⅰ型前胶原氨基端延长肽(P1NP)63.52ng /ml (17.67~96.76);骨钙素14.97ng /ml (14~70);总25-羟维生素D 22.16ng /ml(>20.0);甲状旁腺素15.26ng /ml(15~65);血㊁尿㊁粪常规㊁肝功能㊁肾功能㊁血脂㊁血电解质㊁心肌酶㊁凝血功能㊁肿瘤标志物(AFP㊁CEA㊁CA199㊁CA125㊁NSE㊁SCC)均未见异常㊂辅助检查:心电图:正常心电图㊂胸片:两肺纹理增多㊂超声:双侧甲状腺㊁甲状旁腺区域内未见肿块;双侧颈部未见肿大㊃259㊃中华内分泌代谢杂志2016年11月第32卷第11期 Chin J Endocrinol Metab,November 2016,Vol.32,No.11万方数据淋巴结;肝脏血管瘤可能,胰㊁脾㊁双肾未见占位,胆囊未见结石,双侧输尿管未见扩张㊂双侧睾丸少量鞘膜积液,双侧睾丸及附睾未见异常㊂双侧腹股沟区淋巴结稍大㊂左颈动脉㊁双侧股总动脉㊁股浅动脉㊁腘动脉㊁右侧股深动脉斑块形成;双侧肾动脉未见明显狭窄㊂72h血糖监测:血糖波动系数1.3,血糖平均值5.7mmol/L,高血糖时间比>7.8mmol/L(5.0%),>11.1 mmol/L(0.0%),低血糖时间比(<3.9mmol/L;7.0%)㊂动态心电图及动态血压:窦性心律,房性早搏,血压昼夜节律正常㊂骨密度:正常,T值1.0㊂MRI:右侧放射冠及皮层下腔隙灶,右侧大脑中动脉管腔显示欠清㊂L3-4椎间盘向左突出,L4-5椎间盘膨出,腰椎退变㊂眼底照相:正常眼底㊂肌电图:(1)肌电图:所检测肌肉均正常㊂(2)神经传导速度:双正中神经㊁右尺神经㊁双腓神经运动传导速度减慢,双腓肠神经感觉传导速度减慢㊂肌电图诊断:双侧正中神经㊁右尺神经㊁双腓神经㊁双腓肠神经损害㊂二㊁诊治思路该患者糖尿病诊断明确,有手足麻木㊁刺痛,且神经传导速度减慢,故患者的疼痛很容易想到为糖尿病周围神经病变所致㊂但糖尿病周围神经病变引起的疼痛往往为慢性起病,具有长度依赖性的特点(即远端更易受累),较少累及双侧腹股沟和会阴部㊂此外,糖尿病周围神经病变为糖尿病微血管并发症,其发病与血糖控制不佳有关,往往出现于长期血糖控制不佳者,血糖的良好控制一般不会使其加重㊂本例患者糖尿病病程较短,在接受治疗前无四肢感觉异常及疼痛,在用胰岛素控制血糖后很快出现四肢疼痛,不能用糖尿病周围神经病变解释㊂脊柱病变是引起四肢感觉异常㊁疼痛的常见原因之一,如颈椎的病变引起单侧或双侧上肢肢体的感觉异常甚至疼痛;腰椎的病变引起单侧或双侧下肢的感觉异常及疼痛,但脊柱病变引起的肢体疼痛症状往往伴有其他症状,并在某种特定体位下症状能缓解或加重,如颈椎病变可伴有头晕,腰椎病变可有局部的疼痛,弯腰劳作或遇冷使症状加重等,但一般不会伴有腹股沟㊁阴囊等部位的痛觉过敏㊂本例患者虽MRI显示L3-4椎间盘向左突出㊁L4-5椎间盘膨出㊁腰椎退变,但不能用腰椎病解释胰岛素治疗后出现的疼痛㊂脑血管病变或中枢神经系统病变也可以引起肢体的感觉异常及疼痛,即所谓中枢性疼痛(central pain)㊂中枢性疼痛常为单侧,伴有肌力减退,除疼痛外还有其他临床表现及影像学特点㊂该患者临床表现及影像学检查结果不支持脑血管病变等引起的中枢性疼痛㊂局部的严重动㊁静脉血管病变如动脉栓塞㊁淋巴管炎可引起患肢局部的感觉异常甚至疼痛,但此种疼痛一般不会累及腹股沟㊁阴囊区域,且不会出现皮肤痛觉过敏㊂此外,血管及淋巴管疾病引起的疼痛常伴有其他局部体征,如肿胀㊁肤温肤色改变等,血管超声等检查能显示血管病变㊂该患者临床表现及血管超声所见均不支持㊂骨质疏松可引起疼痛症状,以腰背部疼痛为常见,也可出现全身骨骼疼痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限,严重时翻身㊁坐起及行走困难,可出现驼背㊁身高变矮㊁脊柱畸形(后凸)和伸展受限,易发生脆性骨折㊂但骨质疏松所致疼痛也不会累及腹股沟㊁阴囊区域,亦不会出现皮肤痛觉过敏㊂该患者既往体健,无类风湿性关节炎史,无糖皮质激素使用史,无骨质疏松症家族史,血骨代谢指标㊁骨密度等检查均不支持骨质疏松㊂其他特殊原因引起的感觉异常及疼痛(如神经毒性药物㊁食物㊁肾功能不全代谢毒物㊁肿瘤等对神经的损伤),除疼痛症状外,往往还伴有其他表现及相应病史㊂患者疼痛特点㊁病史㊁体检及辅助检查结果均不支持㊂该患者的疼痛出现于胰岛素治疗后,考虑为胰岛素神经炎所致㊂三㊁背景回顾胰岛素神经炎是一种治疗诱导的㊁以疼痛为主要表现的急性小纤维神经病变,由Caravati于1933年首次报道[1]㊂Caravati当时报到的是1位女性糖尿病患者,使用胰岛素治疗4周后出现下肢麻木㊁疼痛,尽管使用了止痛剂和镇静剂,疼痛仍持续加重,但停用胰岛素3天后虽有严重高血糖但疼痛缓解,复用胰岛素后再度出现疼痛㊂Caravati认为患者之疼痛系使用胰岛素所致,因而称之为 胰岛素神经炎(insulin neuritis) ㊂后来的研究显示, 胰岛素神经炎 这一名称并不确切,因为此类疼痛既非胰岛素治疗所特有(口服降糖药治疗亦可诱发),亦无神经炎的证据㊂引起该病的根本原因是血糖的快速控制,而非胰岛素的使用㊂Tesfaye等[2]认为 胰岛素神经炎 是由于血糖快速控制所诱发的以疼痛为主要表现的神经病变,因而称之为 快速血糖控制所致急性痛性神经病变(acute painful neuropathy of rapid glycaemic control) ,Gibbons等[3]则称之为 治疗诱导的糖尿病神经病变(treatment-induced neuropathy of diabetes) ,属于糖尿病的急性医源性并发症㊂不过,由于习惯的原因,很多学者仍称之为 胰岛素神经炎 [4]㊂四㊁发病机制病理上受累神经的神经纤维再生活跃,无炎症细胞浸润㊂关于该病神经痛的发病机制目前尚未完全阐明,可能与下列因素有关:(1)神经纤维再生和异位冲动形成(ectopic generation of impulse),由Llewelyn等[5]提出㊂Llewelyn等[5]对1例胰岛素泵治疗诱发的胰岛素神经炎患者行腓肠神经活检,发现轴突再生活跃而神经纤维退变不明显㊂高血糖引起轴突损伤㊁变性,血糖正常后损伤的轴突再生㊂神经纤维缓慢的再生一般不引起疼痛,但神经纤维急性损伤后快速而活跃的再生则可引起疼痛,此种疼痛与再生的轴突出芽(regenerating axon sprout)产生异位神经冲动有关㊂随着再生轴突的成熟,神经痛会逐渐改善㊂(2)再生神经纤维高兴奋性(hyperexcitability)学说[6],认为再生的无髓纤维兴奋性增高而产生疼痛㊂随着再生神经纤维的成熟,这种高兴奋性慢慢消失,疼痛遂缓解㊂(3)神经内膜缺血(endoneurial ischemia)学说,由Tesfaye等[2]提出㊂他们通过对患者的腓肠神经荧光素血管造影(fluorescein angiography)发现胰岛素神经炎患者神经外膜血管增生,其表现类似于糖尿病视网膜病变患者视网膜的新生血管,且存在神经外膜动静脉短路(epineurial arterio-venous shunt)㊂神经外膜血管增生加上神经外膜动静脉短路的形成使得供给神经内膜的血液流向神经外膜,形成所谓 窃血效应(steal effect) ,从而造成神经内膜万方数据缺血,于是引起神经痛㊂(4)能量危机(energy crisis)学说㊂Low 等[7]认为严重高血糖可引起神经内膜水肿(endoneurialedema),毛细血管间距离增加,导致缺血㊁缺氧㊂快速的血糖改善(即使没有低血糖)使神经细胞能获得的葡萄糖减少,引起神经细胞能量危机㊂此外,Kihara等[8]观察到静脉输注胰岛素可引起糖尿病大鼠神经内膜氧分压降低,提示胰岛素本身也可能诱发神经细胞能量危机㊂无髓纤维比有髓纤维拥有更大的表面积/体积比(surface area to size ratio),对血糖快速改善引起的能量危机更为敏感(这在一定程度上解释了该病为何累及小纤维)㊂血糖快速改善诱发的能量危机不仅存在于神经细胞,也存在于视网膜病变和肾脏㊂胰岛素神经炎患者如果同时存在糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病,也可观察到视网膜病变和肾病的短期恶化,亦支持能量危机学说㊂(5)相对低血糖学说㊂由于低血糖可引起神经损害[9-10],而胰岛素神经炎患者又存在血糖控制过快的病史,因此Dabby等[11]认为该病可能与低血糖有关㊂但在Dabby等[11]报到的6例患者中没有观察到低血糖,他们认为由于患者以前的血糖很高,快速而严格的血糖控制使得神经细胞相对低糖,诱导轴突变性,从而引起急性神经病变㊂不过,这种观点未获广泛支持㊂Gemignani[12]指出,低血糖诱导的神经病变主要累及大的运动神经纤维而不是小的感觉神经纤维㊂(6)神经细胞凋亡学说㊂Honma等[13]在体外研究中发现,急性葡萄糖剥夺可使高糖培养的背根神经节细胞凋亡㊂不过,目前尚未见胰岛素神经炎患者神经细胞凋亡增加的报到㊂(7)自身免疫学说㊂Wilson等[14]曾报到,胰岛素神经炎与抗胰岛素抗体有关,但未被其他研究证实㊂随着强化胰岛素治疗的普及,血糖控制不佳的患者获得快速血糖控制并不罕见,但这些患者中只有很少部分出现胰岛素神经炎㊂为何大多数有快速血糖控制史的患者不出现胰岛素神经炎,目前并不清楚㊂五㊁临床特点㊁诊断和治疗根据文献[2-7,11-16]报道,该病有以下特点:(1)血糖快速控制后出现的神经痛;(2)疼痛症状往往在血糖控制后8周内出现;(3)患者以前的血糖控制不佳;(4)起病急,发展快,疼痛症状在2周内即很显著;(5)起病时疼痛多见于四肢,尤其是足部,可扩展至大腿㊁会阴㊁腹部㊁胸部㊁上肢㊁颈部(如Dabby 等[11]报到的6例患者中4例开始为远端肢体疼痛但很快转变为全身疼痛);(6)疼痛往往为双侧,逐渐加重,可非常剧烈;(7)疼痛症状具有一定的长度依赖性,即四肢远端疼痛更明显;(8)夜间疼痛往往超过白天;(9)可出现痛觉超敏(allodynia)和痛觉过敏(hyperalgesia)现象,前者也称触诱发痛,指的是对正常无痛刺激感到疼痛(如轻触皮肤对正常人不会引起疼痛但在痛觉超敏患者可引起疼痛),后者指的是对疼痛剌激反应增高或持久剧痛(如用大头针轻刺皮肤于正常人可引起疼痛但疼痛不会很剧烈,但患者可有剧痛);(10)温觉㊁震动觉多无明显异常,少数患者可有轻度感觉减退;(11)体征较少,可出现踝反射和膝反射减退;(12)神经电生理检查无异常或轻度异常;(13)可出现自主神经功能障碍;(14)常伴有焦虑㊁抑郁等精神症状;(15)以小纤维受累为主;(16)1型㊁2型糖尿病均可发生;(17)青㊁中年多见;(18)发病与A1C降低幅度和速度有关,疼痛程度亦与其相关㊂A1C降低幅度越大㊁速度越快,越容易发病,疼痛也越重㊂一般认为,3个月A1C降低超过2%或6个月A1C降低超过4%方可发病;(19)多见于胰岛素治疗后,也可发生于口服降糖药快速降糖之后;(20)对一般止痛治疗效果不佳;(21)一般具有自限性,疼痛症状往往在3~8个月后逐渐缓解;(22)如患者存在糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病,其视网膜病变和肾病亦可加重㊂以前认为该病患病率极低,各国文献报道多为个案,但晚近Gibbons和Freeman[15]的研究显示该病远比以前认为的多见,之所以报到少可能与临床医生对该病的重视和认识不够有关㊂Gibbons和Freeman[15]分析了波士顿Beth Israel Deaconess 医学中心神经科和Joslin糖尿病中心2008年1月至2012年12月诊治的910例糖尿病患者,在3个月内A1C下降ȡ2.0%的患者168例,其中104例符合胰岛素神经炎㊂他们设立的胰岛素神经炎诊断标准为:急性起病(2周内)的神经痛和(或)自主神经病变;神经痛和(或)自主神经病变在血糖改善8周内出现; A1C降幅ȡ2.0%/3个月(3个月内降低ȡ2.0%或6个月内降低ȡ4.0%);疼痛需达到引起患者寻求治疗的程度㊂该病需与痛性糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)相鉴别㊂DPN也称为糖尿病远端感觉-运动多神经病变(distal sensory-motor polyneuropathy)或糖尿病对称性多神经病变(distal symmetrical polyneuropathy),是一种长度依赖性神经病变,疼痛是其常见表现㊂DPN所致疼痛与胰岛素神经炎所致疼痛有不少相似之处,如都有长度依赖性的特点,但后者范围更大,可累及躯干乃至全身,而糖尿病周围神经病变的疼痛往往很长时间都局限于肢体远端尤其是足部㊂其次, DPN所致疼痛起病缓慢,患者往往不能准确描述具体从何时出现疼痛,且无血糖快速控制的病史,患者对缓解神经痛类药物(如普瑞巴林㊁度洛西汀)反应较好㊂此外,DPN患者感觉异常及神经传导速度减慢的发生率高于胰岛素神经炎㊂根据以上特点,二者不难鉴别㊂不过,有时二者可合并存在,多见于在原有DPN的基础上因快速降糖而诱发胰岛素神经炎㊂此病还需与糖尿病神经病性恶液质(diabetic neuropathic cachexia,DNC)相鉴别㊂DNC由Ellenberg[17]于1974年首次报到,如合并厌食也称为糖尿病厌食症(diabetic anorexia)㊂Ellenberg[17]当时报道了6例,均有严重的双侧对称性神经痛和体重降低㊂患者体重下降极为显著(可达病前60%),以致每个患者都曾疑及恶性肿瘤㊂DNC发病机制未明,多见于中年男性,平均年龄约45岁㊂DNC以2型糖尿病多见,预后较好,大多数患者于起病后1~2年疼痛缓解,但部分患者遗留远端感觉异常㊂DNC伴严重体重下降而胰岛素神经炎一般无体重下降,DNC无血糖快速控制病史而胰岛素神经炎往往有血糖快速控制病史,这些特点有助于二者的鉴别㊂此病还应与糖尿病周围血管病变㊁脊柱病变㊁骨质疏松等所致疼痛相鉴别,参见前文 诊治思路 ㊂本病迄今无特效治疗,通常采用的治疗措施包括:使用神经营养和神经修复药物(如甲钴胺㊁神经生长因子);抗氧化应激(如硫辛酸);改善微循环(如前列地尔㊁西洛他唑等);醛糖还原酶抑制剂(如依帕司他);抗神经痛药物(如加巴喷丁㊁普万方数据瑞巴林㊁卡马西平㊁度洛西汀等)㊂此外,也可试用活血化瘀类中成药㊁理疗(针灸㊁红外光疗㊁低强度激光㊁调频电磁神经刺激等)及心理治疗㊂这些治疗措施可在一定程度上减轻疼痛,但通常不能使患者疼痛完全消失㊂不过该病具有自限性,多数患者在数月后疼痛症状逐渐缓解㊂由于该病的根本原因是血糖控制过快,因此对于血糖很高的患者避免血糖控制过快是预防该病的关键㊂胰岛素神经炎一旦发生,临床医生应及时诊断,给予神经营养治疗及抗神经痛类药物㊂如果药物疗效不佳,可向患者说明该病的疼痛具有自限性,以稳定患者的情绪㊂一般不主张多种药物大剂量联合,以免出现药物不良反应[6]㊂六㊁卷首病例治疗及随访明确诊断后予以调整降糖方案,维持空腹血糖于6~7 mmol/L㊁餐后2h血糖于8~10mmol/L,并给予甲钴胺㊁硫辛酸㊁前列地尔静脉滴注,口服加巴喷丁治疗,5天后症状未见缓解,乃改为普瑞巴林75mg bid㊁文拉法辛75mg qd联合治疗,10天后疼痛症状好转出院,维持治疗1个月后逐步减量,2个月后停药,随访半年未见复发㊂参考文献[1]Caravati CM.Insulin neuritis:a case report.Va Med Mon,1933,59:745-746.[2]Tesfaye S,Malik R,Harris N,et al.Arterio-venous shunting andproliferating new vessels in acute painful neuropathy of rapid glycaemic control(insulin neuritis)[J].Diabetologia,1996,39(3):329-335.[3]Gibbons CH,Freeman R.Treatment-induced diabetic neuropathy:areversible painful autonomic neuropathy[J].Ann Neurol,2010,67(4):534-541.DOI:10.1002/ana.21952.[4]Tracy JA,Dyck PJ.The spectrum of diabetic neuropathies[J].PhysMed Rehabil Clin N Am,2008,19(1):1-26,v.DOI:10.1016/j.pmr.2007.10.010.[5]Llewelyn JG,Thomas PK,Fonseca V,et al.Acute painful diabeticneuropathy precipitated by strict glycaemic control[J].Acta Neuropathol,1986,72(2):157-163.[6]Knopp M,Srikantha M,Rajabally YA.Insulin neuritis and diabeticcachectic neuropathy:a review[J].Curr Diabetes Rev,2013,9(3): 267-274.[7]Low PA,Singer W.Treatment-induced neuropathy of diabetes:anenergy crisis?[J]Brain,2015,138(Pt1):2-3.DOI:10.1093/ brain/awu327.[8]Kihara M,Zollman PJ,Smithson IL,et al.Hypoxic effect of exogenousinsulin on normal and diabetic peripheral nerve[J].Am J Physiol, 1994,266(6Pt1):E980-E985.[9]Mohseni S.Hypoglycemic neuropathy[J].Acta Neuropathol,2001,102(5):413-421.[10]Mohseni S.Neurologic damage in hypoglycemia[J].Handb ClinNeurol,2014,126:513-532.DOI:10.1016/B978-0-444-53480-4.00036-9.[11]Dabby R,Sadeh M,Lampl Y,et al.Acute painful neuropathy inducedby rapid correction of serum glucose levels in diabetic patients[J].Biomed Pharmacother,2009,63(10):707-709.DOI:10.1016/j.biopha.2008.08.011.[12]Gemignani F.Acute painful diabetic neuropathy induced by strictglycemic control("insulin neuritis"):the old enigma is still unsolved [J].Biomed Pharmacother,2009,63(4):249-250.DOI:10.1016/ j.biopha.2009.01.002.[13]Honma H,Podratz JL,Windebank AJ.Acute glucose deprivation leadsto apoptosis in a cell model of acute diabetic neuropathy[J].J Peripher Nerv Syst,2003,8(2):65-74.[14]Wilson JL,Sokol DK,Smith LH,et al.Acute painful neuropathy(insulin neuritis)in a boy following rapid glycemic control for type1 diabetes mellitus[J].J Child Neurol,2003,18(5):365-367. [15]Gibbons CH,Freeman R.Treatment-induced neuropathy of diabetes:an acute,iatrogenic complication of diabetes[J].Brain,2015,138(Pt1):43-52.DOI:10.1093/brain/awu307.[16]Hwang YT,Davies G."Insulin neuritisᶄto"treatment-induced neuro-pathy of diabetesᶄ:new name,same mystery[J].Pract Neurol,2016, 16(1):53-55.DOI:10.1136/practneurol-2015-001215. [17]Ellenberg M.Diabetic neuropathic cachexia[J].Diabetes.1974,23(5):418-423.(收稿日期:2016-08-31)(本文编辑:朱鋐达)㊃559㊃中华内分泌代谢杂志2016年11月第32卷第11期Chin J Endocrinol Metab,November2016,Vol.32,No.11万方数据。
临床诊疗思维
包括慢性疾病、过敏史、家族遗传病史等，有助于判断当前症状与 既往病史的关系。
关注患者的个人史和家族史
如生活习惯、职业、居住环境等，有助于发现潜在的健康风险和病 因线索。
体格检查
全面观察患者的生命体征
细致触诊和听诊
如体温、脉搏、呼吸、血压等，以及 面色、神志等表现，以评估患者的整 体健康状况。
通过进一步的实验室检查 和影像学检查等辅助检查 手段，获取更准确的诊断 依据，最终确定诊断。
治疗决策
根据诊断结果和治疗目的，选择合适的治疗方案。治疗方案应综合考虑患者的病情 、年龄、合并症等因素，以确保安全有效。
在治疗过程中，密切观察患者的反应和病情变化，及时调整治疗方案，以确保治疗 效果最佳。
治疗结束后，进行必要的随访和复查，以评估治疗效果和预防复发。
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特点
临床诊疗思维具有个体性、实践性、逻辑性和科学性等特点，要求医生在面对 患者时能够根据个体差异、病情变化和最新医学进展，灵活运用医学知识，做 出科学、合理的诊断和治疗方案。
临床诊疗思维的重要性
提高诊断准确性
正确的临床诊疗思维能够 帮助医生准确判断病情， 减少误诊和漏诊的情况， 从而提高诊断的准确性。
预后评估
根据患者的病情和治疗方案， 对患者的预后进行评估，预测 疾病的转归和预后情况。
了解患者的心理和社会支持情 况，评估患者的生活质量和康 复情况，为制定康复计划提供 依据。
对患者进行健康教育和指导， 提高患者的自我保健意识和能 力，预防疾病的复发和恶化。
03
临床诊疗思维的方法与技巧
归纳与演绎
详细描述
急性胸痛可能由多种原因引起，如心绞痛、心肌梗死、 肺栓塞、主动脉夹层等。医生首先需要对患者进行详细 的病史询问，了解胸痛的特点、伴随症状以及患者的既 往病史。体查和实验室检查可以帮助医生了解患者的生 命体征、心肺功能以及相关生化指标。影像学检查如心 电图、超声心动图、胸部X线或CT等可以帮助医生进一 步明确胸痛的原因。根据患者的具体情况，医生需要制 定个性化的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗或手术 治疗等。
糖尿病周围神经病变的症状
糖尿病神经病变的症状
糖尿病外周感觉神经病变的主要临床表现有：
1)手指、脚趾及下肢的麻木、刺痛、发冷、烧灼感或疼痛;
2)对触觉极度敏感，非常轻的触摸也可引起明显的反应;
3)平衡和协调能力丧失;
4)关节位置感知下降：见Charcot关节;
5)痛性神经病变(PDN)：糖尿病患者痛阈低于正常人，锐痛或痛性痉挛。
上述症状往往在夜间或温度高时更加剧烈。
6)压迫性神经病变：糖尿病患者神经极易受损，对压力和缺氧十分敏感，一些脆弱点如膝部的腓神经、腕部的正中神经更易受损，后者是糖尿病的特异性改变，引起腕部、手掌面、拇指、食指、中指出现麻、痛，或者伴有手动作不灵活、无力。
7)糖尿病足：糖尿病足是一个独立的临床疾病，与血管、神经病变与感染有关。
8)治疗导致的神经病变：即胰岛素性神经炎，继发于胰岛素治疗之后，起病急、疼痛、乏力，可能与血糖突然下降引起细胞内外液体平衡失调，机体未能及时适应，导致神经损伤有关。
糖尿病神经病变有效的治疗方法：
周燕大夫讲：采用中西医结合、内治与外治结合、整体与局部治疗结合，治疗的糖尿病血管病变效果较好。
整体治疗即是利用西医降糖、调脂和控血压，改善微循环，营养神经、营养血管并抗感染。
同时利用中医对症予以益气养阴、清热解毒、活血去瘀、温阳散寒的内服中药，必要时予以参麦注射液，纤溶酶等针剂的静脉注射。
总之，抗凝、溶栓、改善外周循环三大类药物在治疗中占主要地位。
济南糖尿病医院
是山东省最早最大的糖尿病专科医院，创建于1992年，医保定单位，如果您有任何有关糖尿病及并发症的问题，请登录济南糖尿病医院官网或者直接来我院咨询。
（本文由济南糖尿病医院供稿）。
胰岛素相关性神经炎的治疗及护理
饮食调理：合 理饮食，保证
营养均衡
适度运动：根 据病情，进行 适度的运动，
增强体质
心理辅导：保 持良好的心态， 积极配合治疗
定期复查和随访
01 定期复查：根据医生建议，定期进行血糖、血压、 血脂等指标的检测，以便及时发现病情变化。
02 随访：在治疗过程中，定期与医生保持联系，及 时反馈病情变化，以便调整治疗方案。
胰岛素相关性神经炎的治疗 及护理
演讲人
目录
01. 胰岛素相关性神经炎概述 02. 胰岛素相关性神经炎的治疗 03. 胰岛素相关性神经炎的护理 04. 预防和康复
胰岛素相关性神经炎 概述
病因和发病机制
病因：胰岛素注
1 射过量、注射部 位不当、胰岛素 过敏等
发病机制：胰岛 素对神经细胞的
2 直接毒性作用、 免疫反应、神经 营养不良等
心理治疗
01 心理干预：通过心理咨询、心理辅导等方式，帮助 患者缓解焦虑、抑郁等情绪
02 心理教育：向患者及其家属普及胰岛素相关性神经 炎的相关知识，提高患者对疾病的认识和应对能力
03 心理支持：为患者提供情感支持和心理安慰，帮助 患者建立信心，积极配合治疗
04 心理康复：通过心理干预和康复训练，帮助患者恢 复心理功能和社会功能，提高生活质量
鉴别诊断：与 其他神经炎的
鉴别诊断
治疗原则和护理目标
01
治疗原则：早期诊断， 早期治疗，控制血糖，
预防并发症
02
护理目标：保持血糖 稳定，预防感染，提 高生活质量，促进康
复
胰岛素相关性神经炎 的治疗
药物治疗
胰岛素：控制 血糖，降低神 经炎风险
01
抗氧化剂：保 护神经细胞， 如维生素E、维 生素C
1型糖尿病性胰岛素相关性神经炎个案护理
加强与患者的沟通和交流，提高患者的自我管理能力
加强与医生的合作，共同制定治疗方案，提高治疗效果
感谢观看
汇报人：刀客特万
1型糖尿病性胰岛素相关性神经炎个案护理
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刀客特万
汇报人：刀客特万
目录
01
患者情况
03
护理效果评估
02
护理措施
04
护理经验总结
患者情况
01
患者基本信息
Hale Waihona Puke 病情状况患者年龄：25岁
性别：男性
病程：1年
症状：四肢麻木、疼痛、无力
治疗方案：胰岛素治疗、营养支持、康复训练
预后：病情稳定，恢复良好
诊断结果
03
患者情况改善情况
血糖控制：血糖水平稳定，无明显波动
神经症状：神经疼痛、麻木等症状减轻或消失
生活质量：生活质量提高，能够正常生活、工作
心理状态：情绪稳定，积极面对疾病，有信心战胜疾病
护理效果评价
血糖控制：监测血糖水平，评估胰岛素使用效果
神经症状改善：观察神经症状改善情况，如疼痛、麻木、无力等
生活质量：评估患者生活质量，包括饮食、睡眠、活动能力等
心理状态：关注患者心理状态，如焦虑、抑郁等，提供心理支持
并发症预防：监测并发症发生情况，如糖尿病足、糖尿病视网膜病变等
患者满意度：询问患者对护理服务的满意度，收集反馈意见
患者满意度调查
调查方式：采用问卷调查、访谈等方式进行
调查结果：根据调查结果，对护理效果进行评估，并提出改进措施
调查目的：了解患者对护理效果的满意度
调查对象：接受护理的1型糖尿病性胰岛素相关性神经炎患者
调查内容：包括护理服务质量、护理效果、护理人员态度等方面
胰岛素治疗常遇问题及应用对策
胰岛素常遇问题及应用对策河北医科大学第三医院内分泌科董荣乔近年来随着生活水平的提高，糖尿病患病率逐年增加，为了有效控制血糖，保护残有的胰岛功能，减少并发症的发生，对患者采取胰岛素强化治疗，应用胰岛素的人数与应用的量均增加，临床上也就出现了一些胰岛素注射带来的问题，总结如下：1、疼痛一般注射胰岛素时只有轻微的疼痛，个别情况下疼痛严重。
原因有：⑴消毒液未彻底晾干就进针注射，酒精可刺激针眼处皮下组织引起疼痛，因此皮下注射胰岛素时必须等消毒液晾干后再注射，以免引起疼痛和对胰岛素药液的影响；⑵与温度有关，胰岛素温度过低时可刺激局部皮下神经末梢疼痛，注射前把胰岛素在常温下放置1小时再注射，可避免疼痛；⑶与注射部位有关，腹部注射疼痛最轻，四肢较腹部稍明显些，如果遇到皮下组织有炎症、硬结时疼痛加重，进针时碰到皮下神经疼痛就更明显，所以注射时应认真仔细选择合适的注射部位，不同部位轮转（上肢、腹部、下肢称为大轮转），同一部位每次注射时要间隔2厘米（称为小轮转），保护好皮下组织，为长期注射做好准备；⑷与注射方法有关，进针速度慢，针头重复使用均可导致注射时疼痛；⑸与注射深度有关，如果遇上腹部消瘦的患者，容易注入肌肉层，也可引起疼痛，应用短超细针头（32G 5mm）捏起皮肤45°角进针即可。
2、皮下淤血与注射时损伤皮下毛细血管有关，有时也可与患者血凝异常有关。
淤血未吸收前不宜再次同一部位注射，注意保持局部清洁，防止感染，24小时局部可以热敷有助于淤血吸收。
3、皮肤感染由注射胰岛素导致严重感染少见，有的患者可出现红点或硬结，可能与注射的重复使用，局部皮肤消毒不严有关，教育患者保持好个人皮肤卫生，保持注射工具清洁，做到注射针头一次性使用。
4、脂肪热多见于长期注射胰岛素患者，由于没有合理轮换注射部位，长期在同一部位注射，刺激皮下脂肪增生、肥大，形成脂肪热或结节，如果注射时遇到脂肪热影响胰岛素的吸收，导致血糖不稳，增加注射时的疼痛强度，所以遵从“大轮转、小轮转”的原则。
胰岛素治疗常遇到的问题与处理
胰岛素治疗常遇到的问题与处理*导读：胰岛素过敏(1)局部：可见注射部位红肿、瘙痒、水泡、硬结，常在注射后2～12小时发生，持续2小时后会逐渐消退。
治疗原则：①注射胰岛素时进针深一些；②经常变换注射部位；③注射部位湿热敷；④应用抗过敏药；⑤改用人胰岛素或胰岛素类似物。
……1、疼痛胰岛素注射引起的疼痛是很轻微的。
注射产生的疼痛与下列因素有关：①疼痛与注射部位相关，其中腹部注射疼痛最轻，注射方便，不用宽衣脱裤，最适合冬季和外出工作时注射；②如果在某次注射时，疼痛明显，有可能是针头碰到了皮下神经，应注意注射部位的选择；③进针速度过慢、针头久用变钝、精神紧张等因素也可加重疼痛。
2、皮下淤血由注射时损伤皮下毛细血管引起，淤血未吸收前不要在此注射。
一般在一周后可自行吸收，不用专门处理。
3、皮肤感染严重感染少见，但是射部位起“红点”较常见，与皮肤注射部位起“红点”较常见，与皮肤不洁、注射时无菌操作不严有关。
4、脂肪垫由于长期在同一部位注射胰岛素，可刺激皮下脂肪增生肥大，形成脂肪垫或结节，如在脂肪垫部位注射胰岛素，将影响其吸收。
5、胰岛素外溢当胰岛素注射完毕拔针时，针眼会有少量胰岛素流出，导致胰岛素用量不准。
使用诺和笔注射时，此种情况较常见。
正确方法是：注射时捏起皮肤，以45度角进针，若用量较大，可分次注射，量小可一次注入。
注射完毕等待1分钟后再拔针，就不会出现胰岛素外溢的现象。
6、胰岛素抗药性常见于肥胖、胰岛素用量偏大的2型糖尿病患者，在无酮症酸中毒的情况下，每日胰岛素用量大于200单位、持续48小时以上者可以确诊为胰岛素抗药性。
7、屈光不正多出现于初始胰岛素治疗后，由于血糖迅速下降，引起眼晶状体、玻璃体渗透压改变，晶状体内水分外溢致使屈光率下降，视物模糊，一般2～4周自愈。
8、体重增加注射胰岛素后常引起腹部肥胖，老年糖尿病患者多见。
2型糖尿病患者用人胰岛素加服二甲双胍降糖药，可减轻肥胖。
9、胰岛素抗体长期使用动物胰岛素可使体内产生胰岛素抗体，影响胰岛素的吸收和降糖作用。
胰岛素性神经炎
胰岛素性神经炎
“胰岛素性神经炎”是一种由治疗引发的、以疼痛为主要表现的急性小纤维神经病变。
此类疼痛并非胰岛素治疗所特有，口服降糖药同样亦可诱发，引起该病的根本原因是由于快速控制血糖所致，称之为“快速降糖所致急性痛性神经病变”似更合适。
不过，由于习惯的原因，很多学者仍称之为“胰岛素性神经炎”。
胰岛素性神经炎具有以下特点：
患者神经痛症状往往在快速降糖后不久（8周内）出现；胰岛素及口服降糖药均可诱发；发病及疼痛程度与HbA1c降低幅度和速度有关，HbA1c降低幅度越大、速度越快，越容易发病，疼痛也越重；疼痛症状起病急、进展快，在2周内即很显著，且存在皮肤痛觉过敏；疼痛往往不局限于四肢远端，可扩展至腹股沟、会阴部、胸腹部乃至全身；夜间症状往往比白天严重，常伴有焦虑、抑郁等精神症状；神经电生理检查无异常或轻度异常；止痛药物治疗效果欠佳；病情往往具有自限性，疼痛症状多在数月后逐渐自行缓解。
本病迄今尚无特效治疗，治疗措施与痛性DPN大致相同，可酌情选用营养神经 (如甲钴胺)、改善微循环(如前列地尔)、抗氧化应激(如α-硫辛酸)、醛糖还原酶抑制剂(如依帕司他)以及对症止痛药物 (如加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、度洛西汀等）。
但这些治疗措施仅可在一定程度上减轻疼痛。
值得庆幸的是，该病具有自限性，多数患者在数月后疼痛症状可自行逐渐缓解。
本病药物治疗效
果欠佳，做好预防最为关键。
由于本病是降糖速度过快所致，因此，控制血糖千万不要急于求成，一定要循序渐进，以避免医源性急性神经病变的发生。
药物临床应用管理制度
胰岛素临床应用管理制度为建立建全我院胰岛素的储存、保管、配送、使用等各个环节管理体系，进一步加强我院安全用药管理水平，完善安全用药制度与工作流程等，保证我院胰岛素安全有效管理和使用，防范不良事件的发生，现根据我院的实际，制定胰岛素临床应用管理制度。
一．使用管理1。
药品调配调配胰岛素须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配；并由药师复核药品，确认无误方可发放或使用。
2。
用药复核给患者使用胰岛素前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。
3。
储存保管（1）药品配送企业借助冷链车运输胰岛素至医院，本院药品库管人员在验收入库时除进行常规验货外，须记录冷链车温度,符合2-8℃冷链条件后方可入库;各药房从库房领取胰岛素时须将药品放置冷链盒内转运至冰箱，同时做好冰箱的温度监控工作；临床科室领取胰岛素时，药房工作人员在调配好医嘱后将药品放入冷链盒并嘱咐护工该类药品为2-8℃冷藏药品需第一时间配送给临床护士并按说明书正确保存胰岛素。
（2)胰岛素因避免高温和日光直晒，应保存在的冰箱中;未开启的胰岛素应在保质期前使用;开启的胰岛素放在冰箱内的保质期一般为1月,注明开启时间;切记不要把胰岛素放在冰箱的冷冻层，结冰的胰岛素不能使用，只能放在冷藏室内；注射前从冰箱中取出胰岛素后在室温放置20分钟后注射；安装了胰岛素笔芯的注射笔,不要在冰箱内保存，放在阴凉处即可;乘飞机旅行时应将胰岛素随身携带,不要放在寄托的行李.4。
安全用药在选择和使用胰岛素时，掌握各类胰岛素的适应证、禁忌症和使用剂量、使用方法，注意给药的剂量和疗程，结合患者的特点制定个体化给药方案.密切关注药物不良反应，一旦发生应立即对症处理并及时上报有关部门.二．胰岛素合理应用的原则1．超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控制基础和空腹血糖。
2．三餐前短效胰岛素剂量分配原则：早＞晚＞午.3．开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，初始剂量宜小，以免发生低血糖.4．全日胰岛素剂量＞40U者一般不宜一次注射，应分次注射.5．长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应大于长效胰岛素的剂量。
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•临诊应对•DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2016.11.012基金项目:国家自然科学基金(81370935);上海市科委重点项目(15411953200);上海市教委重点项目(14ZZ110)作者单位:200092上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科;第一作者现在阜阳市中医医院内分泌科通信作者:苏青,Email:suqing139@胰岛素神经炎的临诊应对李玉成 杨震 张洪梅 李晓永 张伟伟 钮忆欣 苏青ʌ提要ɔ 胰岛素神经炎(也称为治疗诱导的糖尿病神经病变)系由快速控糖所诱发的罕见医源性小纤维神经病㊂本文通过对1例胰岛素神经炎患者的临床特点进行分析,结合文献报道,对该病发生机制㊁临床表现以及诊疗现状进行讨论,以加深临床医师对该病的认识㊂ʌ关键词ɔ 糖尿病;胰岛素;并发症;糖尿病神经病变;胰岛素神经炎;治疗诱发神经病变Approach to the patients with insulin neuritis Li Yucheng ,Yang Zhen ,Zhang Hongmei ,Li Xiaoyong ,Zhang Weiwei ,Niu Yixin ,Su Qing.Department of Endocrinology ,Xinhua Hospital ,Shanghai Jiaotong University School of Medicine ,Shanghai 200092,ChinaCorresponding author :Su Qing ,Email :suqing139@ʌSummary ɔ Insulin neuritis (also referred to as treatment-induced neuropathy in diabetes)is considered a rare iatrogenic small fibre neuropathy caused by an abrupt improvement of hyperglycemia in patients with previously poor glycemic control.We hereby presented a case with insulin neuritis,discussing the pathogenesis,clinical manifestation,diagnosis and treatment,so as to help further understand of this disease.ʌKey words ɔ Diabetes mellitus;Insulin;Complication;Diabetic neuropathy;Insulin neuritis;Treatment-induced neuropathy of diabetes(Chin J Endocrinol Metab ,2016,32:952-955)一㊁病例介绍患者,男性,43岁㊂因 发现血糖升高3个月,手足麻木刺痛2个月余 于2014年7月13日入院㊂患者于入院前3月在当地医院体检时发现血糖升高,测空腹血糖16.5mmol /L,HbA 1C 11.3%,无明显口干多饮㊁多尿,胃纳正常,无明显饥饿感,体重无明显下降,无四肢感觉异常及疼痛,无心悸㊁出汗㊁性情急躁等症状,当地医院诊断为 2型糖尿病 ,给予胰岛素泵强化治疗,血糖迅速得到控制,遂改为预混胰岛素皮下注射(优思灵30R,早18U,晚16U)治疗,血糖仍能良好控制㊂胰岛素降糖治疗2周后,无明显诱因下患者出现手足麻木并逐渐加重,后出现四肢针刺样疼痛,行走时疼痛不加重,两侧大腿内侧㊁腹股沟㊁阴囊区疼痛更显著,严重时夜不能眠,影响劳动及正常生活㊂当地医院行肌电图检查提示 左㊁右隐神经损害 ,予以营养神经药物治疗效果不佳转至我院㊂既往体健,职业农民,抽烟20年,平均30支/d;少量饮酒史20余年,诊断糖尿病后烟酒已戒㊂患者母亲有2型糖尿病㊂体格检查:身高170cm,体重50kg,体重指数(BMI)17.3kg /m 2㊂神志清楚,对答切题㊂全身皮肤黏膜完好,无红肿㊁黄染㊁破溃及皮温升高,淋巴结及甲状腺未触及肿大㊂胸骨无压痛,双肺呼吸音清,未闻及干㊁湿性罗音㊂心率70次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音㊂腹平软,肝脾肋下未触及㊂脊柱无压痛㊁叩痛㊂双下肢无浮肿,双侧足背动脉搏动良好㊂神经系统检查:生理反射存在,双侧腹股沟㊁阴囊区㊁四肢有痛觉过敏(轻触有疼痛但重触疼痛无明显加重),温度觉㊁震动觉㊁10g 尼龙丝试验未见异常,踝反射未引出,四肢肌力正常,双侧病理征未引出㊂实验室检查:空腹血糖4.42mmol /L;餐后2h 血糖4.23mmol /L;空腹C 肽0.76ng /ml (正常参考范围1.1~4.4,下同);餐后2h C 肽0.95ng /ml;空腹胰岛素76.50pmol /L (13.0~161);餐后2h 胰岛素378.57pmol /L;HbA 1C 7.0%(4%~6%);谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)-胰岛细胞抗体(ICA)-胰岛素自身抗体(IAA):阴性;甲状腺功能:TT 31.84nmol /L (0.92~2.79);TT 4145.90nmol /L(58.1~140.6);FT 35.42pmol /L(3.5~6.5);FT 420.51pmol /L(11.5~22.7);TSH 1.41μIU /ml(1.55~4.78);rT 30.86ng /ml(0.16~0.95);甲状腺球蛋白(Tg)4.92ng /ml(1.15~130.77);TSH 受体抗体(TRAb)<0.30IU /L(0~1.75);甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)<28.00IU /ml(<60);甲状腺球蛋白抗体(TgAb)32.50U /ml(0~60);24h 尿蛋白定量87.56mg /24h(0~150);尿白蛋白肌酐比值11.00mg /g(0~30);骨代谢:Ⅰ型胶原羟基端肽β降解产物(β-CTX)0.41ng /ml(ɤ0.854);总Ⅰ型前胶原氨基端延长肽(P1NP)63.52ng /ml (17.67~96.76);骨钙素14.97ng /ml (14~70);总25-羟维生素D 22.16ng /ml(>20.0);甲状旁腺素15.26ng /ml(15~65);血㊁尿㊁粪常规㊁肝功能㊁肾功能㊁血脂㊁血电解质㊁心肌酶㊁凝血功能㊁肿瘤标志物(AFP㊁CEA㊁CA199㊁CA125㊁NSE㊁SCC)均未见异常㊂辅助检查:心电图:正常心电图㊂胸片:两肺纹理增多㊂超声:双侧甲状腺㊁甲状旁腺区域内未见肿块;双侧颈部未见肿大㊃259㊃中华内分泌代谢杂志2016年11月第32卷第11期 Chin J Endocrinol Metab,November 2016,Vol.32,No.11万方数据淋巴结;肝脏血管瘤可能,胰㊁脾㊁双肾未见占位,胆囊未见结石,双侧输尿管未见扩张㊂双侧睾丸少量鞘膜积液,双侧睾丸及附睾未见异常㊂双侧腹股沟区淋巴结稍大㊂左颈动脉㊁双侧股总动脉㊁股浅动脉㊁腘动脉㊁右侧股深动脉斑块形成;双侧肾动脉未见明显狭窄㊂72h血糖监测:血糖波动系数1.3,血糖平均值5.7mmol/L,高血糖时间比>7.8mmol/L(5.0%),>11.1 mmol/L(0.0%),低血糖时间比(<3.9mmol/L;7.0%)㊂动态心电图及动态血压:窦性心律,房性早搏,血压昼夜节律正常㊂骨密度:正常,T值1.0㊂MRI:右侧放射冠及皮层下腔隙灶,右侧大脑中动脉管腔显示欠清㊂L3-4椎间盘向左突出,L4-5椎间盘膨出,腰椎退变㊂眼底照相:正常眼底㊂肌电图:(1)肌电图:所检测肌肉均正常㊂(2)神经传导速度:双正中神经㊁右尺神经㊁双腓神经运动传导速度减慢,双腓肠神经感觉传导速度减慢㊂肌电图诊断:双侧正中神经㊁右尺神经㊁双腓神经㊁双腓肠神经损害㊂二㊁诊治思路该患者糖尿病诊断明确,有手足麻木㊁刺痛,且神经传导速度减慢,故患者的疼痛很容易想到为糖尿病周围神经病变所致㊂但糖尿病周围神经病变引起的疼痛往往为慢性起病,具有长度依赖性的特点(即远端更易受累),较少累及双侧腹股沟和会阴部㊂此外,糖尿病周围神经病变为糖尿病微血管并发症,其发病与血糖控制不佳有关,往往出现于长期血糖控制不佳者,血糖的良好控制一般不会使其加重㊂本例患者糖尿病病程较短,在接受治疗前无四肢感觉异常及疼痛,在用胰岛素控制血糖后很快出现四肢疼痛,不能用糖尿病周围神经病变解释㊂脊柱病变是引起四肢感觉异常㊁疼痛的常见原因之一,如颈椎的病变引起单侧或双侧上肢肢体的感觉异常甚至疼痛;腰椎的病变引起单侧或双侧下肢的感觉异常及疼痛,但脊柱病变引起的肢体疼痛症状往往伴有其他症状,并在某种特定体位下症状能缓解或加重,如颈椎病变可伴有头晕,腰椎病变可有局部的疼痛,弯腰劳作或遇冷使症状加重等,但一般不会伴有腹股沟㊁阴囊等部位的痛觉过敏㊂本例患者虽MRI显示L3-4椎间盘向左突出㊁L4-5椎间盘膨出㊁腰椎退变,但不能用腰椎病解释胰岛素治疗后出现的疼痛㊂脑血管病变或中枢神经系统病变也可以引起肢体的感觉异常及疼痛,即所谓中枢性疼痛(central pain)㊂中枢性疼痛常为单侧,伴有肌力减退,除疼痛外还有其他临床表现及影像学特点㊂该患者临床表现及影像学检查结果不支持脑血管病变等引起的中枢性疼痛㊂局部的严重动㊁静脉血管病变如动脉栓塞㊁淋巴管炎可引起患肢局部的感觉异常甚至疼痛,但此种疼痛一般不会累及腹股沟㊁阴囊区域,且不会出现皮肤痛觉过敏㊂此外,血管及淋巴管疾病引起的疼痛常伴有其他局部体征,如肿胀㊁肤温肤色改变等,血管超声等检查能显示血管病变㊂该患者临床表现及血管超声所见均不支持㊂骨质疏松可引起疼痛症状,以腰背部疼痛为常见,也可出现全身骨骼疼痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限,严重时翻身㊁坐起及行走困难,可出现驼背㊁身高变矮㊁脊柱畸形(后凸)和伸展受限,易发生脆性骨折㊂但骨质疏松所致疼痛也不会累及腹股沟㊁阴囊区域,亦不会出现皮肤痛觉过敏㊂该患者既往体健,无类风湿性关节炎史,无糖皮质激素使用史,无骨质疏松症家族史,血骨代谢指标㊁骨密度等检查均不支持骨质疏松㊂其他特殊原因引起的感觉异常及疼痛(如神经毒性药物㊁食物㊁肾功能不全代谢毒物㊁肿瘤等对神经的损伤),除疼痛症状外,往往还伴有其他表现及相应病史㊂患者疼痛特点㊁病史㊁体检及辅助检查结果均不支持㊂该患者的疼痛出现于胰岛素治疗后,考虑为胰岛素神经炎所致㊂三㊁背景回顾胰岛素神经炎是一种治疗诱导的㊁以疼痛为主要表现的急性小纤维神经病变,由Caravati于1933年首次报道[1]㊂Caravati当时报到的是1位女性糖尿病患者,使用胰岛素治疗4周后出现下肢麻木㊁疼痛,尽管使用了止痛剂和镇静剂,疼痛仍持续加重,但停用胰岛素3天后虽有严重高血糖但疼痛缓解,复用胰岛素后再度出现疼痛㊂Caravati认为患者之疼痛系使用胰岛素所致,因而称之为 胰岛素神经炎(insulin neuritis) ㊂后来的研究显示, 胰岛素神经炎 这一名称并不确切,因为此类疼痛既非胰岛素治疗所特有(口服降糖药治疗亦可诱发),亦无神经炎的证据㊂引起该病的根本原因是血糖的快速控制,而非胰岛素的使用㊂Tesfaye等[2]认为 胰岛素神经炎 是由于血糖快速控制所诱发的以疼痛为主要表现的神经病变,因而称之为 快速血糖控制所致急性痛性神经病变(acute painful neuropathy of rapid glycaemic control) ,Gibbons等[3]则称之为 治疗诱导的糖尿病神经病变(treatment-induced neuropathy of diabetes) ,属于糖尿病的急性医源性并发症㊂不过,由于习惯的原因,很多学者仍称之为 胰岛素神经炎 [4]㊂四㊁发病机制病理上受累神经的神经纤维再生活跃,无炎症细胞浸润㊂关于该病神经痛的发病机制目前尚未完全阐明,可能与下列因素有关:(1)神经纤维再生和异位冲动形成(ectopic generation of impulse),由Llewelyn等[5]提出㊂Llewelyn等[5]对1例胰岛素泵治疗诱发的胰岛素神经炎患者行腓肠神经活检,发现轴突再生活跃而神经纤维退变不明显㊂高血糖引起轴突损伤㊁变性,血糖正常后损伤的轴突再生㊂神经纤维缓慢的再生一般不引起疼痛,但神经纤维急性损伤后快速而活跃的再生则可引起疼痛,此种疼痛与再生的轴突出芽(regenerating axon sprout)产生异位神经冲动有关㊂随着再生轴突的成熟,神经痛会逐渐改善㊂(2)再生神经纤维高兴奋性(hyperexcitability)学说[6],认为再生的无髓纤维兴奋性增高而产生疼痛㊂随着再生神经纤维的成熟,这种高兴奋性慢慢消失,疼痛遂缓解㊂(3)神经内膜缺血(endoneurial ischemia)学说,由Tesfaye等[2]提出㊂他们通过对患者的腓肠神经荧光素血管造影(fluorescein angiography)发现胰岛素神经炎患者神经外膜血管增生,其表现类似于糖尿病视网膜病变患者视网膜的新生血管,且存在神经外膜动静脉短路(epineurial arterio-venous shunt)㊂神经外膜血管增生加上神经外膜动静脉短路的形成使得供给神经内膜的血液流向神经外膜,形成所谓 窃血效应(steal effect) ,从而造成神经内膜万方数据缺血,于是引起神经痛㊂(4)能量危机(energy crisis)学说㊂Low 等[7]认为严重高血糖可引起神经内膜水肿(endoneurialedema),毛细血管间距离增加,导致缺血㊁缺氧㊂快速的血糖改善(即使没有低血糖)使神经细胞能获得的葡萄糖减少,引起神经细胞能量危机㊂此外,Kihara等[8]观察到静脉输注胰岛素可引起糖尿病大鼠神经内膜氧分压降低,提示胰岛素本身也可能诱发神经细胞能量危机㊂无髓纤维比有髓纤维拥有更大的表面积/体积比(surface area to size ratio),对血糖快速改善引起的能量危机更为敏感(这在一定程度上解释了该病为何累及小纤维)㊂血糖快速改善诱发的能量危机不仅存在于神经细胞,也存在于视网膜病变和肾脏㊂胰岛素神经炎患者如果同时存在糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病,也可观察到视网膜病变和肾病的短期恶化,亦支持能量危机学说㊂(5)相对低血糖学说㊂由于低血糖可引起神经损害[9-10],而胰岛素神经炎患者又存在血糖控制过快的病史,因此Dabby等[11]认为该病可能与低血糖有关㊂但在Dabby等[11]报到的6例患者中没有观察到低血糖,他们认为由于患者以前的血糖很高,快速而严格的血糖控制使得神经细胞相对低糖,诱导轴突变性,从而引起急性神经病变㊂不过,这种观点未获广泛支持㊂Gemignani[12]指出,低血糖诱导的神经病变主要累及大的运动神经纤维而不是小的感觉神经纤维㊂(6)神经细胞凋亡学说㊂Honma等[13]在体外研究中发现,急性葡萄糖剥夺可使高糖培养的背根神经节细胞凋亡㊂不过,目前尚未见胰岛素神经炎患者神经细胞凋亡增加的报到㊂(7)自身免疫学说㊂Wilson等[14]曾报到,胰岛素神经炎与抗胰岛素抗体有关,但未被其他研究证实㊂随着强化胰岛素治疗的普及,血糖控制不佳的患者获得快速血糖控制并不罕见,但这些患者中只有很少部分出现胰岛素神经炎㊂为何大多数有快速血糖控制史的患者不出现胰岛素神经炎,目前并不清楚㊂五㊁临床特点㊁诊断和治疗根据文献[2-7,11-16]报道,该病有以下特点:(1)血糖快速控制后出现的神经痛;(2)疼痛症状往往在血糖控制后8周内出现;(3)患者以前的血糖控制不佳;(4)起病急,发展快,疼痛症状在2周内即很显著;(5)起病时疼痛多见于四肢,尤其是足部,可扩展至大腿㊁会阴㊁腹部㊁胸部㊁上肢㊁颈部(如Dabby 等[11]报到的6例患者中4例开始为远端肢体疼痛但很快转变为全身疼痛);(6)疼痛往往为双侧,逐渐加重,可非常剧烈;(7)疼痛症状具有一定的长度依赖性,即四肢远端疼痛更明显;(8)夜间疼痛往往超过白天;(9)可出现痛觉超敏(allodynia)和痛觉过敏(hyperalgesia)现象,前者也称触诱发痛,指的是对正常无痛刺激感到疼痛(如轻触皮肤对正常人不会引起疼痛但在痛觉超敏患者可引起疼痛),后者指的是对疼痛剌激反应增高或持久剧痛(如用大头针轻刺皮肤于正常人可引起疼痛但疼痛不会很剧烈,但患者可有剧痛);(10)温觉㊁震动觉多无明显异常,少数患者可有轻度感觉减退;(11)体征较少,可出现踝反射和膝反射减退;(12)神经电生理检查无异常或轻度异常;(13)可出现自主神经功能障碍;(14)常伴有焦虑㊁抑郁等精神症状;(15)以小纤维受累为主;(16)1型㊁2型糖尿病均可发生;(17)青㊁中年多见;(18)发病与A1C降低幅度和速度有关,疼痛程度亦与其相关㊂A1C降低幅度越大㊁速度越快,越容易发病,疼痛也越重㊂一般认为,3个月A1C降低超过2%或6个月A1C降低超过4%方可发病;(19)多见于胰岛素治疗后,也可发生于口服降糖药快速降糖之后;(20)对一般止痛治疗效果不佳;(21)一般具有自限性,疼痛症状往往在3~8个月后逐渐缓解;(22)如患者存在糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病,其视网膜病变和肾病亦可加重㊂以前认为该病患病率极低,各国文献报道多为个案,但晚近Gibbons和Freeman[15]的研究显示该病远比以前认为的多见,之所以报到少可能与临床医生对该病的重视和认识不够有关㊂Gibbons和Freeman[15]分析了波士顿Beth Israel Deaconess 医学中心神经科和Joslin糖尿病中心2008年1月至2012年12月诊治的910例糖尿病患者,在3个月内A1C下降ȡ2.0%的患者168例,其中104例符合胰岛素神经炎㊂他们设立的胰岛素神经炎诊断标准为:急性起病(2周内)的神经痛和(或)自主神经病变;神经痛和(或)自主神经病变在血糖改善8周内出现; A1C降幅ȡ2.0%/3个月(3个月内降低ȡ2.0%或6个月内降低ȡ4.0%);疼痛需达到引起患者寻求治疗的程度㊂该病需与痛性糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)相鉴别㊂DPN也称为糖尿病远端感觉-运动多神经病变(distal sensory-motor polyneuropathy)或糖尿病对称性多神经病变(distal symmetrical polyneuropathy),是一种长度依赖性神经病变,疼痛是其常见表现㊂DPN所致疼痛与胰岛素神经炎所致疼痛有不少相似之处,如都有长度依赖性的特点,但后者范围更大,可累及躯干乃至全身,而糖尿病周围神经病变的疼痛往往很长时间都局限于肢体远端尤其是足部㊂其次, DPN所致疼痛起病缓慢,患者往往不能准确描述具体从何时出现疼痛,且无血糖快速控制的病史,患者对缓解神经痛类药物(如普瑞巴林㊁度洛西汀)反应较好㊂此外,DPN患者感觉异常及神经传导速度减慢的发生率高于胰岛素神经炎㊂根据以上特点,二者不难鉴别㊂不过,有时二者可合并存在,多见于在原有DPN的基础上因快速降糖而诱发胰岛素神经炎㊂此病还需与糖尿病神经病性恶液质(diabetic neuropathic cachexia,DNC)相鉴别㊂DNC由Ellenberg[17]于1974年首次报到,如合并厌食也称为糖尿病厌食症(diabetic anorexia)㊂Ellenberg[17]当时报道了6例,均有严重的双侧对称性神经痛和体重降低㊂患者体重下降极为显著(可达病前60%),以致每个患者都曾疑及恶性肿瘤㊂DNC发病机制未明,多见于中年男性,平均年龄约45岁㊂DNC以2型糖尿病多见,预后较好,大多数患者于起病后1~2年疼痛缓解,但部分患者遗留远端感觉异常㊂DNC伴严重体重下降而胰岛素神经炎一般无体重下降,DNC无血糖快速控制病史而胰岛素神经炎往往有血糖快速控制病史,这些特点有助于二者的鉴别㊂此病还应与糖尿病周围血管病变㊁脊柱病变㊁骨质疏松等所致疼痛相鉴别,参见前文 诊治思路 ㊂本病迄今无特效治疗,通常采用的治疗措施包括:使用神经营养和神经修复药物(如甲钴胺㊁神经生长因子);抗氧化应激(如硫辛酸);改善微循环(如前列地尔㊁西洛他唑等);醛糖还原酶抑制剂(如依帕司他);抗神经痛药物(如加巴喷丁㊁普万方数据瑞巴林㊁卡马西平㊁度洛西汀等)㊂此外,也可试用活血化瘀类中成药㊁理疗(针灸㊁红外光疗㊁低强度激光㊁调频电磁神经刺激等)及心理治疗㊂这些治疗措施可在一定程度上减轻疼痛,但通常不能使患者疼痛完全消失㊂不过该病具有自限性,多数患者在数月后疼痛症状逐渐缓解㊂由于该病的根本原因是血糖控制过快,因此对于血糖很高的患者避免血糖控制过快是预防该病的关键㊂胰岛素神经炎一旦发生,临床医生应及时诊断,给予神经营养治疗及抗神经痛类药物㊂如果药物疗效不佳,可向患者说明该病的疼痛具有自限性,以稳定患者的情绪㊂一般不主张多种药物大剂量联合,以免出现药物不良反应[6]㊂六㊁卷首病例治疗及随访明确诊断后予以调整降糖方案,维持空腹血糖于6~7 mmol/L㊁餐后2h血糖于8~10mmol/L,并给予甲钴胺㊁硫辛酸㊁前列地尔静脉滴注,口服加巴喷丁治疗,5天后症状未见缓解,乃改为普瑞巴林75mg bid㊁文拉法辛75mg qd联合治疗,10天后疼痛症状好转出院,维持治疗1个月后逐步减量,2个月后停药,随访半年未见复发㊂参考文献[1]Caravati CM.Insulin neuritis:a case report.Va Med Mon,1933,59:745-746.[2]Tesfaye S,Malik R,Harris N,et al.Arterio-venous shunting andproliferating new vessels in acute painful neuropathy of rapid glycaemic control(insulin neuritis)[J].Diabetologia,1996,39(3):329-335.[3]Gibbons CH,Freeman R.Treatment-induced diabetic neuropathy:areversible painful autonomic neuropathy[J].Ann 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