欧洲肝病学会临床实践指南胆汁淤积性肝病的治疗3
胆汁淤积性肝病的治疗
胆汁淤积性肝病的治疗阎俪;马雄【期刊名称】《实用肝脏病杂志》【年(卷),期】2016(19)6【摘要】胆汁淤积性肝病是以胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病总称，各种肝内外因素所致的胆汁流形成、分泌和排泄障碍均可导致胆汁淤积。
根据病因，可将胆汁淤积性肝病分为肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积和混合性胆汁淤积，包括原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）、良性复发性肝内胆汁淤积（benign recurrent intrahepatic cholestasis，BRIC）、进行性家族性肝内胆汁淤积（progressive familial intrahepatic cholestasis，PFIC）等。
【总页数】4页(P650-653)【作者】阎俪;马雄【作者单位】200001上海市交通大学医学院附属仁济医院消化科/上海市消化疾病研究所;200001上海市交通大学医学院附属仁济医院消化科/上海市消化疾病研究所【正文语种】中文【相关文献】1.一例利福平联合非诺贝特治疗胆汁淤积性肝病患者的用药分析和药学监护 [J], 石素琴; 高峰丽; 袁少飞2.胆红素吸附治疗严重多发伤并发胆汁淤积性肝病1例 [J], 王金汇;向江侠;鲁力3.联合治疗对药物性胆汁淤积性肝病的疗效 [J], 魏松辉4.壮医药线点灸联合梅花针治疗胆汁淤积性肝病瘙痒临床研究 [J], 舒发明;黄英;邱华;覃丽萍;秦祖杰5.婴儿胆汁淤积性肝病的营养评估与治疗管理 [J], 杜丽娜;夏露露;闫洁;郭紫云;杨燕因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
《2023年欧洲肝病学会临床实践指南：慢加急性肝衰竭》摘译
《2023年欧洲肝病学会临床实践指南：慢加急性肝衰竭》摘译徐曼曼，耿楠，陈煜首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科，疑难肝病与人工肝中心，肝衰竭与人工肝治疗研究北京市重点实验室，北京 100069通信作者：陈煜，**********************.cn（ORCID： 0000－0001－7612－3240）摘要：慢加急性肝衰竭（ACLF）是肝硬化急性失代偿的一种严重形式，以多器官功能衰竭、系统性炎症反应、短期高病死率为特征。
2023年欧洲肝病学会“慢加急性肝衰竭临床实践指南”为临床医生提供建议，旨在帮助临床医生诊断ACLF，作出分诊决定（是否需要转入ICU治疗），识别和管理急性诱发因素，识别需要支持或替代治疗的器官，定义ICU 治疗无效的潜在标准，并确定肝移植的潜在适应证。
本文对该指南中上述主要内容进行摘译。
关键词：慢加急性肝功能衰竭；诊疗准则；欧洲An excerpt of EASL clinical practice guidelines on acute－on－chronic liver failure （2023）XU Manman， GENG Nan， CHEN Yu.（Fourth Department of Liver Disease Center， Beijing YouAn Hospital， Capital Medical University；Difficult & Complicated Liver Diseases and Artificial Liver Center；Beijing Municipal Key Laboratory of Liver Failure and Artificial Liver Treatment Research， Beijing 100069， China）Corresponding author： CHEN Yu，**********************.cn（ORCID： 0000－0001－7612－3240）Abstract: Acute－on－chronic liver failure （ACLF）is a serious form of acute decompensation of liver cirrhosis，which is characterized by multiple organ failure， systemic inflammatory response， and a high short－term mortality rate. In 2023， the European Association for the Study of the Liver gave recommendations to clinicians， aiming to help them with the diagnosis of ACLF， the decision of triage （whether it is necessary to transfer a patient to the ICU for treatment）， the identification and management of acute predisposing factors，the identification of organs that need support or replacement therapy，the definition of potential criteria for ineffective ICU treatment，and the determination of potential indications for liver transplantation. This article gives an excerpt of the above main contents in the guidelines.Key words：Acute－On－Chronic Liver Failure； Practice Guideline； Europe肝硬化急性失代偿是指肝硬化患者出现腹水、肝性脑病、上消化道出血或以上并发症的组合。
胆汁淤积的药物治疗
胆汁淤积(cholestasis)系指胆汁流流入十二指肠减少或消失，临床上可出现黄疸、瘙痒，伴血清胆红素、胆盐或碱性磷酸酶(ALP)升高的综合病征。
胆汁淤积可由肝外胆管梗阻、肝内胆管梗阻，或肝细胞分泌胆汁方式的改变所引起。
前者（肝外型胆汁淤积）系胆总管或肝内大的胆管机械性阻塞，通过手术或其它措施解除梗阻后，胆汁淤积随之消失；后两种类型在解剖上看不到梗阻存在，系肝细胞/毛细胆管病变而致胆汁排泌障碍，常统称为肝内型胆汁淤积。
胆汁淤积与黄疸不同，前者系指包括胆红素在内的全部胆汁成分淤滞；黄疸是血液胆红素浓度增高，使巩膜、皮肤等组织发生黄染的现象，有些疾病仅有胆红素代谢障碍，而胆汁其它成分排泌正常。
一、胆汁生成的细胞和分子机制(一)肝细胞结构肝细胞是胆汁生成的主要来源。
按形态学和功能不同，可将肝细胞膜分为三部分：①窦膜：又称基膜，系指面向Disse腔的肝细胞膜，主要担负物质转运功能。
血浆成分可穿过窦膜进入肝细胞内；相反，肝细胞肝细胞制造的物质如白蛋白、脂蛋白和凝血因子等也可穿过此膜进入血循环；②侧膜：为相邻肝细胞之间的细胞膜。
近毛细胆管处有紧密连接(tight junction)，其主要作用是阻止胆汁成分反流入血液；③毛细胆管膜：即毛细胆管壁，主要参与物质的转运。
(二)胆汁成分与血浆相比，胆汁为一等渗的液体溶液，其固体成分<5%。
胆汁中大多数电解质浓度与血浆相仿，但有机阴离子和阳离子浓度明显高于血浆。
胆汁主要有机成分包括胆盐、胆红素、还原型谷胱甘肽(GSH)及其结合物、氧化型谷胱甘肽(GSSG)等。
其它成分包括胆固醇、磷脂、白蛋白、IgA、重金属（铜、铁、锌、锰）、维生素、激素、多肽和氨基酸、磷酸酶等。
一些药物也通过胆汁排泄。
(三)肝细胞膜转运器肝细胞窦膜和毛细胆管膜分布许多转运蛋白，主要行使以下三种功能：①从肝窦血液中摄取物质；②细胞内转运；③毛细胆管排泌。
1．窦膜转运器(1)钠-牛磺胆汁酸共转运多肽(NTCP)：仅在肝细胞窦膜上表达，为钠依赖性转运器，其能量来源为窦膜上Na+-K+-A TP酶所维持的穿膜钠梯度，负责大多数结合胆盐的摄取。
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)关于肝病肠内营养的指南(2006)
良（Ｃ）。 点评：《美国退伍军人事务》报告了营养不良的
ＡＳＨ患者有较高的并发症发生率和病死率１１－３１。为了 确定营养不良．在这些研究中应用了一个含有多个 变量的评分系统．如实际／理想体重、人体测量学参
数、肌酐指数、内脏蛋白、淋巴细胞绝对数、迟发型皮 肤反应等。这个综合评分系统中的一些不可靠的变 量．如内脏蛋白浓度或２４ ｈ尿肌酐清除率已被修改 多次．最近发表的文献也报道了有预后意义的变量。 如ＣＤ８＋Ｔ淋巴细胞的绝对值、手握力１３］。此外，也明 确了食物摄入不足和高病死率之间的关系１２１。
４．肠内营养能改善营养状况、肝功能和预后吗？ 肠内营养可改善肝硬化患者的营养状况和肝功 能。减少并发症，延长生存期。因此建议应用（Ａ）。 点评：这项建议是建立在５个随机研究共２４５ 例患者的结果基础上１５．７．８圆·３１１（Ｉｂ）．其中大部分是酒 精性肝硬化。肠内营养可以改善患者肝功能【７ｔＳｌ、营养
２．何种情况适合给予肠内营养．何种情况禁忌 肠内营养？
当ＡＳＨ患者不能通过正常的饮食满足能量需 求且无肠梗阻等禁忌证时。应给予肠内营养补充 （Ｃ）。
点评：这些建议是基于６个试验研究制定的ＩＭ， 共包括４６５例ＡＳＨ患者．但其中只有３个研究是随 机的ｌ州（Ｉｂ）。《美国退伍军人事务》的研究比较了合 成类固醇与安慰剂之间的疗效差异．以及高能量、 高蛋白质且富含支链氨基酸的经口营养补充与低能 量、低蛋白质的经口营养补充之间的疗效差异【２’３１。 １９９３—１９９５年发表的一些相关文献包含了《美国退 伍军人事务）＃２７５文献和＃１１９文献的联合及总结 评价．而这些之前是单独发表的【ｌ】。因此。这些相关文 献的结果难以解释说明。然而，这些文献也提示，即 使严重营养不良的ＡＳＨ患者也可通过经口营养补 充和管饲达到较高的能量和蛋白质摄入。虽然肠内 营养比肠外营养更可取．但没有大样本的随机试验 在ＡＳＨ患者中进行验证。
胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识
胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识一、本文概述《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》旨在汇集全球肝病领域的最新研究成果与临床经验，为医生提供一个全面、系统的胆汁淤积性肝病诊断和治疗指南。
胆汁淤积性肝病是一类以胆汁分泌和排泄障碍为特征的肝脏疾病，其临床表现多样，诊断与治疗具有一定的挑战性。
本文将从胆汁淤积性肝病的定义、分类、发病机制、临床表现、实验室检查、影像学检查、病理诊断、治疗原则等方面进行详细阐述，以期为临床医生的实际工作提供有力的参考和支持。
本文将重点关注胆汁淤积性肝病的早期诊断方法、鉴别诊断要点、治疗策略选择以及长期随访管理等方面，以期提高胆汁淤积性肝病的诊疗水平，改善患者预后。
本文还将强调多学科协作在胆汁淤积性肝病诊断和治疗中的重要性，提倡跨学科交流和合作，共同推动胆汁淤积性肝病研究的深入发展。
《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》旨在为临床医生提供一个全面、系统的胆汁淤积性肝病诊断和治疗指南，以期提高胆汁淤积性肝病的诊疗水平，改善患者预后，为肝病领域的发展做出积极贡献。
二、胆汁淤积性肝病的病因与发病机制胆汁淤积性肝病是一种复杂的临床病理过程，其病因多种多样，发病机制也各不相同。
了解这些病因和发病机制对于胆汁淤积性肝病的正确诊断和治疗至关重要。
胆汁淤积性肝病的病因大致可以分为肝内和肝外两大类。
肝内病因主要包括病毒性肝炎、药物性肝病、自身免疫性肝病等，这些疾病可以影响肝脏的正常结构和功能，导致胆汁分泌和排泄障碍。
肝外病因则主要包括胆道梗阻、胆道结石、胆道肿瘤等，这些疾病可以直接影响胆道系统的通畅性，引发胆汁淤积。
发病机制方面，胆汁淤积性肝病主要涉及胆汁分泌不足、胆汁排泄受阻和肝细胞损伤等几个方面。
胆汁分泌不足可能是由于肝细胞功能受损，导致胆汁酸合成减少或分泌障碍。
胆汁排泄受阻则可能是由于胆道系统梗阻或胆道运动功能失调，使得胆汁无法正常流入十二指肠。
肝细胞损伤则可能是由于各种原因导致的肝细胞坏死或凋亡，使得肝细胞无法维持正常的胆汁分泌和排泄功能。
胆汁淤积性肝病治疗药物的临床研究进展
DOI：10.13822/ki.hxsj.2021007745化学试剂，2021,43(1),34〜40胆汁淤积性肝病治疗药物的临床研究进展刘洪涛"，杨玉鹏"，任炳楠"(河北省人民医院a.药学部，b.口腔科，河北石家庄050051)摘要：胆汁淤积性肝病是指由各种原因导致胆汁形成、分泌、排泄异常，从而引起肝脏发生病变。
目前，治疗胆汁淤积性肝病的药物主要为熊去氧胆酸(UDCA),但近一半的患者对UDCA应答不充分或不耐受。
这部分患者仅有奥贝胆酸(OCA)可用。
随着近几年胆汁淤积性肝病的发病率明显上升，急需新型有效的治疗药物。
临床研究表明，FXR激动剂、PPAR-a/y激动剂和ASBT抑制剂能够有效改善胆汁淤积，有望成为新型胆汁淤积性肝病的临床治疗药物。
针对以上靶点，对近几年较有前景的胆汁淤积性肝病治疗药物临床研究进展进行了综述，为此类药物的研究提供参考。
关键词：胆汁淤积性肝病；胆汁酸；原发性胆汁性胆管炎；原发性硬化性胆管炎中图分类号:0626文献标识码：A文章编号：0258-3283(2021)01-0034-07Progress in Clinical Research on Drug Therapy for Cholestatic Liver Disease LIU Hong-tao*a,YANG Yu-peng h,REN Bing-nan a(a.Department of Pharmacy,b.Department of Stomatology,Hebei General Hospital,Shijiazhuang050051,China),Huaxue Shiji,2021,43(1),34〜40Abstract:Cholestatic liver disease refers to the abnormal formation,secretion and excretion of bile caused by various reasons,resulting in liver lesions.Currently,ursodeoxycholic acid(UDCA)is the main drug used to treat cholestatic liver disease,but nearly half of patients have inadequate or intolerant response to UDCA.Only aubercholic acid(OCA)was available in these patients. With the increasing incidence of cholestatic liver disease in recent years, there is an urgent need for the development of new effective therapeutic drugs.Clinical studies have shown that FXR agonists,PPAR-a/y agonists and ASBT inhibitors can effectively improve cholestasis and are expected to be used as therapeutic agents for the new type of cholestatic liver disease.Aiming at the above targets,this work reviews the promising clinical research progress in the treatment of cholestatic liver disease in recent years,so as to provide reference for the research of this kind of drugs.Key words:cholestatic liver disease；bile acid；primary biliary cholangitis；primary scle-rosing cholangitis胆汁淤积性肝病是指由于遗传缺陷、机械性障碍、免疫系统调节异常、毒素作用等原因导致胆汁形成、分泌、排泄异常，引起肝脏发生病变⑴。
胆汁淤积性肝病的诊断与治疗
化学指标异常的ＰＢＣ患者可给予起始量（１３～１５ ｍｇ・ｋｇ～・ｄ－１）的ＵＤＣＡ，治疗半年后，如血清直 接胆红素≤ｌｍｇ／ｄｌ，ＡＬＰ≤１．５ ＵＬＮ，ＡＳＴ≤１．５ ＵＬＮ，则认为发生生物化学应答，可继续单独应用 ＵＤＣＡ治疗。未发生生物化学应答的，如患者出现 中到重度界面性肝炎、血清直接胆红素＞１ ｍｇ／ａｌ，
Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ｄｉａｏｔｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｓｃｈｏｏｌ Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ
酶（ＧＧＴ）水平高于３ＵＬＮ，尤其以√６衄升高为主；（２）
自身抗体抗线粒体抗体（ＡＭＡ）阳性（滴度＞ｌ：４０）； （３）肝组织病理学检查见非化脓性破坏性胆管炎。 血清ＡＭＡ是传统认为ＰＢＣ高度特异性的抗 体，可见于超过９５％的ＰＢＣ患者。临床上常见 ＡＭＡ－Ｍ２（抗线粒体型）的靶抗原是丙酮酸脱氢酶 复合体Ｅ２亚单位（ＰＤＣ．Ｅ２）。Ｏｅｒｔｅｌｔ等垆１发现运用 磁珠检测抗Ｍ２－３Ｅ抗体——其靶抗原是三联融合蛋 白［即ＰＤＧＥ２，２－酮戊二酸脱氢酶复合体Ｅ２亚单 位（ＯＧＤＣ－Ｅ２）和支链二酮酸脱氢酶复合体Ｅ２亚单 位（ＢＣＯＡＤＣ－Ｅ２）］，不仅所有用传统检测方法检测 ＡＭＡ阳性的患者可出现上述抗体之一阳性，２０％的 ＡＭＡ阴性的自身免疫性肝病患者出现上述至少一种 抗体的阳性。而且上述三种抗体阳性的患者１００％出 现抗核抗体（ＡＮＡ）阳性。提示抗Ｍ２—３Ｅ融合蛋白 抗体的检测对提高ＡＭＡ抗体的检出率有补充作用。 此外，有些患者的自身抗体ＡＭＡ阴性，但临床表现 和肝组织学表现符合ＰＢＣ者应诊断为“ＡＭＡ阴性 ＰＢＣ”，这类患者的自然史和ＡＭＡ阳性ＰＢＣ患者类 似。针对核小体的ＡＮＡ和针对信使蛋白的抗ｓｐｌ００ 和抗ｇｐ２１０对ＰＢＣ有较高特异性（＞９５％），可帮助 诊断ＡＭＡ阴性的ＰＢＣ。而对于ＰＢＣ特异性抗体阳 性而肝功能正常的个体，建议每年随访胆汁淤积的 生物化学指标。缺乏ＰＢＣ特异性抗体而高度怀疑自 身免疫性肝病的患者，建议行肝活组织检查，不仅 可以明确ＰＢＣ诊断，还有助于判断是否合并其他类 型肝损伤【如自身免疫性肝炎（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ， ＡＩＭ）ｏ ＰＢＣ的特征性病理改变为显著的胆管损害，表 现为慢性非化脓性破坏性胆管炎（ＣＮＳＤＣ）、胆管 缺失及慢性胆汁淤积造成的肝硬化。一项大型回顾 性研究证实，未选择的肝活组织检查标本中，２３．８％
基因突变致胆汁酸代谢异常相关发生机制的研究进展
2基因突变致胆汁酸代谢异常相关发生机制的研究进展易 波１，２，李 雪２，３，汤善宏２１成都医学院，成都６１０５００；２中国人民解放军西部战区总医院消化内科，成都６１００８３；３成都中医药大学医学与生命科学学院，成都６１００７２摘要：胆汁酸由肝脏合成并分解代谢，诸多原因均可导致其生成、分泌及重吸收障碍，进而引起体内胆汁酸代谢异常。
常见诱因包括肝炎、病毒、酒精、药物、胆道梗阻及遗传等。
目前已有研究报道胆汁酸代谢异常与转运蛋白基因突变存在联系，国内外对此均进行了深入研究。
本文主要对基因突变所致胆汁酸代谢异常的发生机制及相关研究进展作一综述，为阐明此类疾病的诊断和治疗提供新依据及新思路。
关键词：胆汁酸类和盐类；胆汁淤积；代谢；突变基金项目：四川省卫生健康委员会科研课题（２０ＰＪ１８０）ＲｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆａｂｎｏｒｍａｌｂｉｌｅａｃｉｄｍｅｔａｂｏｌｉｓｍｃａｕｓｅｄｂｙｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎＹＩＢｏ１，２，ＬＩＸｕｅ２，３，ＴＡＮＧＳｈａｎｈｏｎｇ２．（１．ＣｈｅｎｇｄｕＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１０５００，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＷｅｓｔｅｒｎＴｈｅａｔｅｒＣｏｍｍａｎｄ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００８３，Ｃｈｉｎａ；３．ＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＬｉｆｅＳｃｉｅｎｃｅ，ＣｈｅｎｇｄｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａ ｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００７２，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＴＡＮＧＳｈａｎｈｏｎｇ，159****6390＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００１－６６５２－２９４２）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｂｉｌｅａｃｉｄｓａｒｅｓｙｎｔｈｅｓｉｚｅｄａｎｄｃａｔａｂｏｌｉｚｅｄｂｙｔｈｅｌｉｖｅｒ，ａｎｄｍａｎｙｆａｃｔｏｒｓｃａｎｌｅａｄｔｏｄｉｓｏｒｄｅｒｓｉｎｔｈｅｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ，ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ，ａｎｄｒｅａｂｓｏｒｐｔｉｏｎｏｆｂｉｌｅａｃｉｄｓ，ｔｈｅｒｅｂｙｃａｕｓｉｎｇａｂｎｏｒｍａｌｂｉｌｅａｃｉｄｍｅｔａｂｏｌｉｓｍｉｎｖｉｖｏ．Ｃｏｍｍｏｎｐｒｅｄｉｓｐｏｓｉｎｇｆａｃｔｏｒｓｉｎｃｌｕｄｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ｖｉｒｕｓｅｓ，ａｌｃｏｈｏｌ，ｄｒｕｇｓ，ｂｉｌｉａｒｙｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ａｎｄｉｎｈｅｒｉｔａｎｃｅ．Ｉｔｈａｓｂｅｅｎｒｅｐｏｒｔｅｄｔｈａｔａｂｎｏｒｍａｌｂｉｌｅａｃｉｄｍｅｔａｂｏｌｉｓｍｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｔｒａｎｓｐｏｒｔｅｒｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎ，ａｎｄｉｎ－ｄｅｐｔｈｓｔｕｄｉｅｓｈａｖｅｂｅｅｎｃｏｎｄｕｃｔｅｄｉｎＣｈｉｎａａｎｄｇｌｏｂａｌｌｙ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆａｂｎｏｒｍａｌｂｉｌｅａｃｉｄｍｅｔａｂｏｌｉｓｍｃａｕｓｅｄｂｙｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎｓａｎｄｒｅｌａｔｅｄｒｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓ，ｓｏａｓｔｏｐｒｏｖｉｄｅａｎｅｗｂａｓｉｓａｎｄｎｅｗｉｄｅａｓｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｕｃｈｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＢｉｌｅＡｃｉｄｓａｎｄＳａｌｔｓ；Ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ；Ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ；ＭｕｔａｔｉｏｎＲｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＳｃｉｅｎｔｉｆｉｃＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｊｅｃｔｏｆＳｉｃｈｕａｎＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＨｅａｌｔｈＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎ（２０ＰＪ１８０）ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．０９．０３６收稿日期：２０２２－０２－２２；录用日期：２０２２－０４－２８通信作者：汤善宏，159****6390＠１６３．ｃｏｍ胆汁酸具有促进脂肪消化吸收、防止胆道结石形成、增加胆汁排泄等多种生物功能。
肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点汇总.
贾继东
慢性肝病伴肝内胆汁淤积（IHC)发生率
对2520名不同病因肝病患者的胆汁淤积发病率的调查
不明病因1165例 32% 55% 53% 35% 31% 67% 54% 43% 32% 17%
自身免疫226例
药物相关19例 酒精646例 病毒感染416例 原发性硬化性胆管炎48例 原发性胆汁性肝硬化152例 肝硬化1412例 慢性活跃性肝炎299例 慢性迁延性肝炎 387例
自身免疫性抗体检测的应用
获取AMA和ANA样本
AMA+/ANA-
AMA+/ANA+
AMA-/ANA胆管造影
AMA-/ANA+ 胆管造影
—初步诊断 PBC —考虑肝活检
—肝活检 —考虑PBC/重叠综合征 正常 异常 异常 正常 自身免疫性 胆管疾病 肝活检
药物引起 病毒性肝炎 全身性疾病 感染 结节病 淀粉样变 淋巴瘤
成人胆汁淤积性疾病常规诊断路径
ALP异常 证实ALP异常为肝源性 GGT和/或直接胆红素升高 第一步 超声正常，无明确临床线索 第二步 AMA-ANA AMA和PBC特异性ANA(-) 用药史(-) 用药史(+) 病史、查体、超声 超声异常胆管扩张或局部病变，和/或明确的临床线索
AMA或PBC特异性 ANA(+)
健康志愿者和肝外胆汁淤积患者的血清主要胆汁酸比例构成 BA CDCA TCDCA GCDCA CA TCA GCA UDCA TUDCA 健康志愿者(nmol/L) 257±56 120±22 776±112 182±83 180±47 233±56 138±25 5±1 胆汁淤积患者(nmol/L) 84±60 16578±4370 28535±5734 173±137 54487±13419 56222±15714 20±11 75±22
胆汁淤积性肝病管理指南(2021)
!"胆汁淤积性肝病管理指南（２０２１）中华医学会肝病学分会摘要：２０１５年中华医学会肝病学分会和中华医学会消化病学分会制定了我国第一个胆汁淤积性肝病的专家共识。
近年来胆汁淤积性肝病的临床研究提供了新的研究数据和资料。
为此，中华医学会肝病学分会自身免疫性肝病学组组织专家组对近年来的文献证据进行了评估，制定了本指南。
本指南共有胆汁淤积性肝病临床诊治推荐意见２２条。
本指南的目的是为临床胆汁淤积性肝病诊治提供参考和指导。
关键词：肝病，胆汁淤积性；诊断；治疗；指南Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ（２０２１）ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｉｎ２０１５，ｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙａｎｄＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙｉｓｓｕｅｄｔｈｅｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｈｏｌｅｓｔａｔｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｉｎｔｈｅｐａｓｔｙｅａｒｓ，ｍｏｒｅｄａｔａｈａｖｅｅｍｅｒｇｅｄｆｒｏｍｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｈｅｒｅｉｎ，ｔｈｅＡｕｔｏｉｍｍｕｎｅＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅＧｒｏｕｐｏｆｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙｏｒｇａｎｉｚｅｄａｎｅｘｐｅｒｔｇｒｏｕｐｔｏｒｅｖｉｅｗｔｈｅｅｖｉｄｅｎｃｅａｎｄｕｐｄａｔｅｄｔｈｅｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｔｏｆｏｒ ｍｕｌａｔｅｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．Ｔｈｅｒｅａｒｅ２２ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｏｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｏｆｃｈｏｌｅｓｔａｔｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｉｍｔｏｐｒｏｖｉｄｅａｗｏｒｋ ｉｎｇｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｈｏｌｅｓｔａｔｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＣｈｏｌｅｓｔａｔｉｃＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ收稿日期：２０２１－１２－２５；修回日期：２０２１－１２－２５通信作者：陆伦根，上海交通大学附属第一人民医院，ｌｕｎｇｅｎｌｕ１９６５＠１６３．ｃｏｍ［本文首次发表于中华内科杂志，２０２１，６０（１２）：１０７５－１０８７．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｃｎ１１２１３８－２０２１１１１２－００７９５］ 胆汁淤积是指肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态，临床可表现为瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等，早期常无症状，仅表现为血清ＡＬＰ和ＧＧＴ水平升高，病情进展后可出现高胆红素血症，严重者可导致肝硬化肝衰竭甚至死亡［１－２］。
胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015)
了《 胆汁淤积 性肝病诊 断和治疗共识 》 随着我 国胆汁淤积 性
肝病 ｌ ｆ 缶 床 资料的不 断积累和完善 ， 本共识将适 时更新 。 本共
多 中心调查 ， 胆汁淤积的诊断标准为在排除机械性胆道梗 阻 及胆道手术史 的情况下 ， 血清总胆红素 ＞ １ ８ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 、 直接胆 红素 ＞ ４ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ及 Ａ Ｌ Ｐ ＞ ２ ｋ ａ ｔ ／ Ｌ（ ｋ ａ ｔ 是 酶的 国际活性单 位） 。结果显示 ，在 ２ ５ ２ ０例初次诊 断慢 性肝病患者 中 ８ ８ ２ 例（ ３ ５ ％） 出现胆汁淤积 。胆汁淤积更容易出现在原发性胆汁 性肝硬化 （ ｐ ｉ ｒ ｍ ａ ｒ ｙ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ ｃ ｉ ｒ ｒ ｈ ｏ ｓ ｉ ｓ ， Ｐ Ｂ Ｃ ） ， 原发性硬化性胆管
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研究有可能改变该估计效 应值的可信度 。
ｐ ｈ ｏ ｓ ｐ ｈ ａ ｔ ａ ｓ ｅ ， Ａ Ｌ Ｐ ） 和
谷 氨酰 转肽 酶 （ ｇ ａ ｍ ｍ ａ — ｇ ｌ ｕ ｔ ａ ｍ ｙ ｌ
对估计的效应值确信程度 中等 ， 估计值 有可能接 中等质量（ Ｂ ） 近真实值 ， 但仍存在二者不相 同的可能性 ， 进一 步
实用肝脏病杂志２ ０ １ ６ 年 １ １ 月第 １ ９ 卷第 ６ 期
Ｊ Ｐ ｒ ａ ｃ Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｎ ｏ ｖ ． ２ ０ １ ６ ． Ｖ ｏ １ ． １ ９ Ｎ ｏ ． ６
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Ⅱ ・
专 家共 识 ・
胆 汁淤积 性肝 病诊 断和 治疗共识 （ ２ ０ １ ５ ）
分会 组织国 内有关 专家对 当前所认识 的胆汁淤 积性肝病 定
《2023年欧洲器官移植学会共识声明
《2023年欧洲器官移植学会共识声明：肝移植中的生物标志物》摘译白易，李金明，张雅敏天津市第一中心医院肝胆胰外科，天津 300392通信作者：张雅敏，138****************（ORICD：0000-0001-7886-2901）摘要：2023年8月，欧洲器官移植学会在线发表了“2023年欧洲器官移植学会共识声明：肝移植中的生物标志物”。
该共识主要围绕肝移植中的生物标志物、临床适用性和未来需求等方面展开，通过回顾有关原发性疾病复发、慢性肾脏疾病发展和安全摆脱免疫抑制的文献，来探索新的生物标志物在预测肝移植预后方面的作用。
该共识从肝移植后复发性肝脏疾病、复发性肝细胞癌、摆脱免疫抑制、慢性肾脏疾病进展四个方面展开研究，强调了生物标志物在预测或检测疾病复发中的重要性，同时也提出了仍需要更大规模的前瞻性研究以提高证据质量。
笔者团队对该共识声明进行摘译，系统介绍了该共识声明中四个方面的研究以及相关讨论和结论，以期为肝移植中新生物标志物的发现和探索提供更多循证医学证据。
关键词：肝移植；生物标志物；共识；欧洲基金项目：国家自然科学基金（82372194）；天津市卫生健康科技项目（TJWJ2021ZD002， TJWJ2023MS012）An excerpt of European Society for Organ Transplantation consensus statement on biomarkers in liver transplantation （2023）BAI Yi， LI Jinming， ZHANG Yamin.（Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Tianjin First Central Hospital， Tianjin 300392， China）Corresponding author： ZHANG Yamin，138****************（ORICD： 0000-0001-7886-2901）Abstract：In August 2023， the European Society for Organ Transplantation （ESOT） published the ESOT Consensus Statement on Biomarkers in Liver Transplantation online. The consensus statement focuses on biomarkers in liver transplantation，clinical applicability， and future needs and explores the role of new biomarkers in predicting liver transplantation outcomes by reviewing the literature on primary disease recurrence， development of chronic kidney disease （CKD）， and safe weaning of immunosuppression. This consensus statement conducts studies from the four aspects of recurrent liver disease after liver transplantation，recurrent hepatocellular carcinoma，weaning of immunosuppression，and CKD progression，emphasizes the importance of biomarkers in predicting or detecting disease recurrence， and proposes that large-scale prospective studies are still needed to improve the quality of evidence. The author’s team gives an excerpt of the consensus statement and systematically introduces the four aspects of the consensus statement and related discussions and conclusions，in order to provide more evidence-based medical evidence for identifying and exploring new biomarkers for liver transplantation.Key words：Liver Transplantation； Biomarkers； Consensus； EuropeResearch funding：National Natural Science Foundation of China （82372194）；Tianjin Health Science and Technology Project （TJWJ2021ZD002， TJWJ2023MS012）共识确立过程由欧洲器官移植学会（ESOT）及其各部门专门的工作组负责，工作组确定了与肝移植（livertransplantation，LT）中生物标志物相关的关键问题。
《2022年欧洲肝病学会临床实践指南：肝性脑病的管理》摘译
《2022年欧洲肝病学会临床实践指南：肝性脑病的管理》摘译*王钲钰 韩国宏#西安国际医学中心医院消化与介入血管外科（710100）摘要 2022年欧洲肝病学会肝性脑病临床实践指南围绕肝性脑病的定义、诊断、鉴别诊断和治疗，为一系列临床关键问题提供循证医学证据答案，以研究对象、干预措施、对照和结局（PICO ）的格式呈现。
本编译版共识不涉及肝性脑病的病理生理学，亦不枚举肝性脑病的全部现行治疗选择，主要就上述临床关键问题的推荐进行摘译汇总，并提供循证医学证据建立的方法和与这些证据解读相关的信息。
关键词 肝硬化； 肝性脑病； 诊断； 预防； 疾病管理An Excerpt of 2022 European Association for the Study of the Liver Clinical Practice Guidelines on the Management of Hepatic Encephalopathy WANG Zhengyu, HAN Guohong. Department of Digestive and Interventional Vascular Surgery, Xi'an International Medical Center Hospital, Xi'an (710100)Correspondence to:HANGuohong,Email:139****************Abstract In 2022, the European Association for the Study of the Liver clinical practice guidelines on the management of hepatic encephalopathy (HE) present evidence ⁃based answers to a set of relevant questions, which formulated in participant, intervention, comparison, and outcome (PICO) format on the definition, diagnosis, differential diagnosis and treatment of HE. This excerpt does not cover the pathophysiology of HE and does not cover all available treatment options. It presents the readers with translations and summarizations of the above mentioned recommendations.The methods through which it was developed and any information relevant to its interpretation are also provided.Key words Liver Cirrhosis; Hepatic Encephalopathy; Diagnosis; Prevention; Disease ManagementDOI ： 10.3969/j.issn.1008⁃7125.2023.01.005*原文刊载于《中华消化杂志》，经中华医学会和《中华消化杂志》编辑部授权转载#本文通信作者，Email:139****************2022年欧洲肝病学会（European Association forthe Study of the Liver, EASL ）管理委员会选择相关专家成立临床实践指南（clinical practice guideline, CPG ）小组，旨在为肝性脑病的诊断和管理提供最佳证据。
欧洲肝病研究学会《2015年肝移植临床实践指南》解读
Ⅱ一ｌ为非随机的对照试验；ＩＩ一２为队列或病例对 照分析研究；ＩＩ一３为多时间点、无对照试验。 Ⅲ为尊重权威的观点，流行病学描述。
■专家解读 解析新指南六大亮点 重视对移植前患者重要脏器功能的评估终末期
苷类似物（ＮＵＣ）是预防乙肝复发的有效策略，ＨＢＶＤ— ＮＡ阴性和无耐药史可选择低剂量或短疗程ＨＢＩＧ，随 后可核苷类似物单药治疗。ＳＲＬ不能提高无复发的５ 年存活率。
・怀孕期间应继续使用免疫抑制剂，尚无类固醇、
ＣＮＩ和硫唑嘌呤安全等级的研究报道（Ⅱ一３）。 ・霉酚酸酯和硫唑嘌呤通常不推荐使用（Ⅱ一３）。 注：ＥＡＳＬ临床实践指南中使用的分级系统按照
ＧＲＡＤＥ系统进行。 Ｉ为随机、对照试验。
使用ＩＬ一２Ｒ抗体延迟和减少ＴＡＣ＋ＭＭＦ和类固醇 剂量，能显著改善ＬＴ患者肾功能。西罗莫司（ＳＲＬ）不能
・肝肺综合征是ＬＴ的适应证（ＩＩ一２／３）。 ・肝移植前必须筛查细菌、病毒和真菌感染，活动性 感染是手术禁忌证（Ⅲ）。 ・控制稳定、美沙酮维持的吸毒患者不应被排除在 ＬＴ评估之外（Ⅱ一２）。 ・受者必须接受腹部ＣＴ增强扫描的解剖学评估
（Ⅱ一３）。 捐献器官方面
７／ｆｕｌｈｅｘｔ）。新指南大量引用近年来肝病、肿瘤、免疫等 领域的诊治新进展，从患者选择、器官捐献、肝移植手 术、免疫抑制剂、并发症、长期随访等方面，全面阐述了 肝移植（ＬＴ）过程中可能出现的情况，并推荐１５７条意 见，对我国肝移植临床研究具有重要指导意义。
感染、代谢综合征、骨病等预防和治疗
指南也强调了ＭＥＬＤ评分有时不能反映病情，如 肝硬化只合并一项严重并发症（顽固性腹水、反复消化 道出血、肝性脑病），血管性疾病、遗传性肝病、肝癌等， 需专家重新评估。 强调移植前基础疾病的治疗基础疾病的治疗对 移植及预后至关重要。乙肝肝硬化、肝衰竭时首选恩替 卡韦和替诺福韦治疗。丙肝患者推荐使用ｓｏｆｏｓｂｕｖｉｒ、 ｄａｃｌａｔａｓｖｉｒ等直接作用抗病毒药物。对酒精性肝病患者 需要戒酒６个月，并接受精神和心理评估。 捐献器官范围扩大新指南强调了利用老年供者 肝脏的风险，轻度大泡性脂肪变供肝可适合移植。抗 ＨＣＶ阳性供肝可提供给ＨＣＶ阳性者。曾有恶性肿瘤病 史供肝可据肿瘤部位和阶段在特定情况下使用。普通细 菌、轻度真菌感染供体可以安全使用，但供体获得前和 受者移植后需接受治疗。 细化肝移植及再次移植的推荐建议新指南推荐 使用保留下腔静脉的背驼式肝移植术式，辅助肝移植适 用于急性肝衰竭患者，儿童可选择劈离式肝移植。门静 脉血栓形成不是移植绝对禁忌证。 如果移植后发生胆道吻合口瘘，建议行内镜逆行胰 胆管造影（ＥＲＣＰ）。二次移植预后较差，急性或慢性移植 物衰竭情况下应该考虑。 明确免疫抑制标准方案 以他克莫司（ＴＡＣ）为代 表的钙调神经磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）仍然是方案的主体。 没有证据表明ＣＮＩ与ＭＭＦ的组合能提高移植物或患
胆汁淤积性肝病的治疗
成、 分泌和排泄障碍均可导致胆汁淤积 。 根据病因 ，
可将 胆 汁淤 积 性肝 病分 为肝 细胞 性见的临床症状 ， 其发 生机制尚不明确 。近年来 ， 有学者提出溶血磷脂酸 （ １ ｙ ｓ ｏ ｐ ｈ ｏ ｓ ｐ ｈ ａ ｔ ｉ ｄ ｉ ｃ ａ ｃ ｉ ｄ ， Ｌ Ｐ Ａ）及 其 代 谢 酶 自毒 素
Ｐ Ｂ Ｃ是一 种主要 累及 肝 内小叶 间胆管 的慢 性肝 内胆 汁淤积 Ｉ 生 疾病 ， 多见于 中老年女性 。我们课 题组 通 过全 基 因组关 联研 究 （ Ｇ ｗＡ Ｓ ） 发 现 了多 个基 因位 点可 能 与汉 族人 群 Ｐ Ｂ Ｃ 的 发 生 有 关 ，如 Ｃ Ｄ ８ ０ 、
２ ０ ０ ０ ０ １， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ Ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐｏ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇ ａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ： Ｍａ Ｘｉ ｏｎ ｇ， Ｅ － ｍａ ｉ ｌ ｍｍ ｘ ｏｎ ｉ ｇ ｍｄ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ
【 Ｋ ｅ ｙ ｗ ｏ ｒ ｄ ｓ 】 Ｃ ｈ ｏ ｌ ｅ ｓ ｔ ａ ｔ ｉ ｃ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ； Ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ ｃ ｈ ０ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｔ ｉ ｓ ； ｓ ｃ ｌ ｅ ｍ ｓ ｉ ｎ ｇ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｔ ｉ ｓ ； Ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ
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６ ５ ０・
实用肝脏病杂志２ ０ １ ６年 １ １ 月第 ｌ ９卷第 ６期
ＪＰ ｒ ａ ｃ Ｈｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｎ ｏ ｖ ． ２ ０ １ ６ ． Ｖ ｏ １ ． １ ９ Ｎ ｏ ． ６
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专 家论 坛 ・
胆汁淤积性 肝病 的治疗
阎俪， 马 雄
【 关键词 】 胆 汁淤积性肝病 ； 胆汁性胆管炎 ； 硬化性胆管炎 ； 治疗
2版优思弗产品知识问与答含评分标准
优思弗产品知识Q&A—答案及评分说明制定时间：2013年6月26日共30题，总分150分说明：得分点在回答中以红色下划线标出，后注得分，每题满分为5分。
1.简述优思弗的生产厂家、成分、剂型、纯度及包装规格。
答：优思弗由德国福克（Dr.Falk）大药厂生产（1分）；成分为熊去氧胆酸（1分）胶囊制剂（1分）；纯度高达99.9%（1分）；每粒胶囊含熊去氧胆酸250mg，25粒/ 盒，180盒/件（1分）2.为什么国产UDCA不能用于胆汁淤积性肝病，只能用于溶石治疗？答：优思弗是采用先进的半合成工艺生产，纯度可高达99.9%，副作用很少，国产的UDCA 是采用落后的提取工艺得到的，纯度＜60%，会出现黄疸、瘙痒等副作用（2分）优思弗的杂质很少，＜1%，国产的UDCA杂质＞40%，其中含有对人体有毒的杂质CDCA （鹅去氧胆酸）（1分）；与UDCA的治疗效果密切相关的是吸收后胆汁酸池中能达到的浓度，优思弗在胆汁酸池中的浓度＞50%，疗效显著，而国产的UDCA在胆汁酸池中的浓度＜50%，疗效并不明显（2分）1.简述优思弗的六大作用机理。
答：优思弗可促进内源性胆汁酸排泌并抑制其重吸收（1分），能够拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，保护肝细胞（1分），能够抑制肝脏胆固醇的合成，促进其转化和排泌（1 分），免疫调节和炎症抑制（1分），清除自由基抗氧化及抑制细胞凋亡的作用（1分）2.优思弗治疗自身免疫性肝病的免疫调节作用是什么？答：优思弗可以减少肝细胞膜主要组织相容性抗原（MHC-1）和人类白细胞相关抗原（HLA）的过度表达（2分）；抑制IL-2（IL-白细胞介素）、IL-4、干扰素和肿瘤坏死因子的产生，提高IL-10、IL-12的水平（2分）；直接与糖皮质激素受体结合（1分）发挥免疫调节作用。
3.优思弗治疗胆固醇性结石的药理基础是优思弗对胆固醇代谢的调节作用，那优思弗对胆固醇代谢的调节作用具体有哪些？答：优思弗抑制肝脏胆固醇的合成（1分）；促进其转化和排泄，抑制重吸收（1分）降低胆汁中胆固醇饱和度，防止新的胆固醇结晶形成（1分）；促进胆固醇结石的溶解（1 分）；从而实现对胆固醇代谢的调节作用。
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（收稿日期：２００９—０９—１１） （本文编辑：赖荣陶）
ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ．Ｌａｎｃｅｔ。２００５．３６５：４３１—４３３．
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作者单位ｔ２０００８０上海交通大学附属第一人民医院消化科 通信作者；陆伦根，Ｅ－ｍａｉｌ：Ｉｕｎｇｅｎｌｕｌ９６５＠ｙａｈｏｏ．ｔｏｍ
万 方数据
・４５・
者被归为小胆管ＰＳＣ。 １．症状和体征：约５０％的初发ＰｓＣ患者有症状。典型的 症状包括瘙痒、右上腹疼痛、疲倦、体重减轻和发热寒战发作， 有报道这些表现可发生于不同数鼍的患者。而诊断ＰＳＣ时出 现肝硬化和ｆ】静脉高压性腹水和静脉曲张破裂出血症状的情 况较少见。诊断ＰＳＣ时体检发现肝脾肿大最常见。进展期 ＰＳＣ的一个并发症是骨质疏松。但比ＰＢＣ患者报道的更少见。 脂肪吸收不良性脂肪泻和脂溶维生素吸收不良仅发生在长期 胆汁淤积情况下。 ２．生化检测：ＰＳＣ的最常见生化指标异常是血清ＡＰ值升 高。但若临床疑诊ＰＳＣ，那即使ＡＰ活性正常也不能排除 ＰＳＣ。大部分患者诊断时有血清转氨酶水平升高。典型的比正 常上限升高２～３倍。但同样正常水平者也可见。高达７０％的 患者诊断时血清胆红素水平正常。有报道６１％患者ＩｇＧ水平 升高，最常见的比正常土：限值升高１．５倍。在一项回顾性队列 研究中，９％ＰＳＣ患者被报道有轻度ｌｇＧ４水平升高。但这正莹患 者总ｌｇＧ值未报道。目前仍未知是否这些患者是ＩｇＧ４相关性 胆管炎（ＩＡＣ）而不是ＰＳＣ。有报道高于４５％的ＰＳＣ患者存在 １９Ｍ水平升高。 ３．自身抗体：在ＰＳＣ人群中曾被检测出不同的自身抗体。 最常见的自身抗体是ｐＡＮＣＡ（２６％～９４％）、ＡＮＡ（８％～ ７７％）和ＳＭＡ（０～８３％）。ＰＳＣ患者中，ｐＡＮＣＡ形式是“非典 型的”，因为该抗原是存在于胞核而不是胞质。非典型的 ｐＡＮＣＡ常常出现在ＵＣ和ＡＩＨ中，它在ＰＳＣ诊断中特异性 低。ＡＮＡ和ＳＭＡ的滴度阳性同样是非特异性。确诊ＰＳＣ并 不需要做常规的自身抗体检测。怀疑患者有“自身免疫”特征。 ＡＮＡ和ＳＭＡ检测有助于区别ＰＳＣ亚型，对治疗选择有帮助。
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欧洲肝病学会临床实践指南：胆汁淤积性肝病的治疗（３）
陆伦根 田丽艳徐铭益 冯赞 徐正婕孟祥军
五、原发性硬化性胆管炎（ＰＳＣ） ＰＳＣ是一种慢性胆汁淤积性肝病，其特征是同时累及肝内 外胆管系统的炎症性和纤维变疾病。该病可导致不规则的胆 管闭塞，包括多病灶的胆管狭窄形成。ＰＳＣ是一个进展性疾 病，最终将发展为肝硬化和肝衰竭。ＰＳＣ的病因学仍未知，但 有证据显示与遗传易感性因素相关。男性与女性的比例约为
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ｉｎ ｃｉｒｒｈｏｔｉｃ ｒａｔｓ．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００９，ｄｏｉ：
ｏｕｔｅｒ
ｓｐａｃｅ？Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ。２００７。４６：１６８２—１６８４．
ｃｅｎｔｒｅｓ
Ｗａｉ ＣＴ，Ｌｉｍ ＳＧ，Ａｕｎｇ ＭＯ，ｅｔ ａ１．ＭＡＲＳ：ａ ｆｕｔｉｌｅ ｔｏｏｌ ｉｎ
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参考文献
１ １
ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ
ｓｕｐｐｏｒｔ．Ｌｉｖｅｒ Ｉｎｔ，２００７，２７：６９—７５．
１０ ９
ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ
ｓｔｕｄｙ ｏｆ
ｉｎ
ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ ａｌｂｕｍｉｎ ｄｉａｌｙｓｉｓ
ｆｏｒ ｈｅｐａｔｉｃ
ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ
１８６２．
ａｄｖａｎｃｅｄ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００７＇４６：１８５３—
Ｆｅｒｅｎｃｉ Ｐ，Ｋｒａｍｅｒ Ｌ．ＭＡＲＳ ａｎｄ ｔｈｅ ｆａｉｌｉｎｇ ｌｉｖｅｒ—Ａｎｙ ｈｅｌｐ ｆｒｏｍ ｔｈｅ
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ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ
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２：１。ＰＳＣ可发生在儿童或老年人，但诊断的中位年龄是４０岁 左右。８０％以上的ＰＳＣ患者伴发炎症性肠病（ＩＢＤ），主要为溃疡 性结肠炎（ＵＣ）。因此“典型”的ＰＳＣ是好发于青壮年，生化和 （或）临床表现为胆汁淤积性肝病，常伴有ＩＢＤ的一类疾病。 （一）ＰＳＣ诊断无其他原因可以解释的胆汁淤积血清标 志物（ＡＰ。卜ＧＴ）升高，ＭＲＣＰ或ＥＲＣＰ显示有特征性的多中 心狭窄和节段性扩张的胆管改变，且排除引起继发性硬化性胆 管炎和其他胆汁淤积性病变．则可以做出ＰＳＣ诊断。临床、生 化和组织学表现符合ＰＳＣ特征，但具有正常的胆管影像的患
Ｋａｒｖｅｌｌａｓ ＣＪ．Ｐｉｎｋ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ
Ｆ，ＭｃＰｈａｉｌ Ｍ．ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｏｆ ｂａｃｔｅｒａｅｍｉａ
ｗｉｔｈ
ａｃｕｔｅ
ｅｎｃｅｐｈ８ｌｏｐａｔｈｙ．
ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ
Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００７，４５：５４９－５５９．
（见“ＰＳＣ ＡＩＨ重叠综合征”）。
胆石症、甘日囊炎和肿块病变。 胆管造影术：详细的胆道造影学评估胆道系统对ＰＳＣ的 诊断是必要的。必需同时对肝内胆管也做充分的显影，以免忽 视轻微病变而产生假阴性结果。ＰＳＣ的特征性胆管造影学改 变包括管壁不规则和广泛分布的多中心、短、环状狭窄伴有节 段扩张改变。而形成串珠状结构。有时管壁外凸产生憩室表 现。更多进展期病变后，可见到长的，融合的狭窄。在大部分 病例中，肝内外胆管同时受累。文献报道不同比例患者（＜ ２５％）仅存在肝内病变，而损害局限于肝外胆管的更少见（通 常＜５％）。且诊断必需建立在肝内胆管充分显影的基础上。因 为肝内胆管异常同样可见于其他的慢性肝病，所以医生对诊断 仅仅存在肝内病变的ＰＳＣ时必需很谨慎。在有些病倒中有胆 囊和胆囊管的受累，同样文献报道不同数量的ＰＳＣ患者还存 在胰管异常而表现为慢性胰腺炎。 ＥＲＣＰ一直是诊断ＰＳＣ的金标准。但ＥＲＣＰ有一定的并发 症如胰腺炎和败血症。临床医生在评估胆汁淤积时不太愿意 采用ＥＲＣＰ，因此ＰＳｃ最容易被漏诊。ＭＲＣＰ是一种无创性检 查方法，有经验的医学中心现在常规对怀疑ＰＳＣ的病例行 ＭＲＣＰ检查作为初步的诊断方法。虽然ＭＲＣＰ描述胆管比 ＥＲＣＰ更弱，有研究比较了ＥＲＣＰ和ＭＲＣＰ显示有相似的诊断 准确性。ＭＲＣＰ诊断ＰＳ（：的敏感性和特异性分别为≥８０％和≥ ８７％。ＭＲＣＰ在观察梗阻胆道邻近胆道有更多优越性。该方法 同样可以显示出胆管壁内改变和肝实质及其他器官的病理变 化。然而，当患者仅是轻度ＰＳｃ改变且无胆道扩张，ＭＲＣＰ可能 漏诊，ＭＲＣＰ正常者要警惕仍需排除早期ＰＳＣ。因此，对于难以 确诊者仍然有意义做诊断性ＥＲＣＰ。对ＰＳＣ患者，ＥＲＣＰ的主要 作用是可进行治疗和诊断性获取细胞学标本。 ６．小胆管ＰＳＣ：小胆管ＰＳＣ定义是指符合ＰＳＣ临床，生化 和组织学特征。但胆管造影术正常。有文献报道将小胆管ＰＳＣ 诊断局限于小胆管ＰＳＣ同时伴发ＩＢＤ者，然而大多研究发现小 胆管ＰＳＣ伴发ＩＢＤ仅占一定比例（５０％～８８％）。因为其他类型 胆汁淤积性疾病如ＡＢＣＢ４缺乏，组织学表现与小胆管ＰＳＣ相 符．所以这些研究可能存在将这类患者纳入到研究病例中去的 风险。为排除局限在肝内分布的ＰＳＣ。必需进行高质量的胆道 造影检查。将来对阴性ＭＲＣ且伴发ＩＢＤ的患者即可诊断小胆 管ＰＳＣ，但无ＩＢＤ且ＡＥＣＢ４突变分析阴性患者必需有ＥＲＣＰ正 常结果。诊断小胆管ＰＳＣ的标准目前仍然有争议。 ７．儿童ＰＳＣ：成人ＰＳＣ诊断标准同时应用于儿童。需要 注意的是，在高达４７％的病例中，血清ＡＰ活性水平在不同年 龄段处于正常范围内。具有正常ＡＰ值的患者通常＇，－ＧＴ活性 升高。文献报道儿童ＰＳＣ表现与自身免疫性肝炎相似。包括 有高ＩｇＧ浓度、ＡＮＡ和（或）ＳＭＡ滴度阳性、肝活检病理示小 界面性肝炎。 ８．ＰＳＣ与继发性硬化性胆管炎的鉴别诊断：在建立ＰＳＣ 诊断前，必需排除一些引起继发性硬化性胆管炎的病因。如既 往胆道手术史，胆管结石症和一些容易和ＰＳＣ混淆的疾病如 胆道肿瘤，但有时ＰＳＣ也可以引致胆管结石症和胆道肿瘤。