胆汁淤积性肝病
胆汁淤积性肝病患儿的营养支持
content 01 小儿胆汁淤积性肝病
02 营养治疗对胆汁淤积性肝病患儿十分重要 03 胆汁淤积性肝病患儿的营养支持
content 01 小儿胆汁淤积性肝病
02 营养治疗对胆汁淤积性肝病患儿十分重要 03 胆汁淤积性肝病患儿的营养支持
小儿肝内胆汁淤积的病因
新生儿发生胆汁淤积的病因1
• 急性和慢性病毒性肝炎，α1-抗胰蛋白酶缺乏症， 威尔逊病，与炎症性肠病相关的肝病，自身免疫性 肝炎，药物引起的肝损伤以及肝内胆汁淤积综合征
• 其他原因包括由胆石症，腹部肿瘤，淋巴结肿大或 因摄入药物引起的肝炎引起的阻塞
1. Robert M, et al. Nelson Textbook of Pediatrics. Edition 20. 2016.
1. 闫秀梅, 闫景彬, 方玲娟,等. 婴儿胆汁淤积性肝病的肠内营养治疗评估[J]. 现代实用医学, 2018, 030(003):289-291,295.
content 01 小儿胆汁淤积性肝病
02 营养治疗对胆汁淤积性肝病患儿十分重要 03 胆汁淤积性肝病患儿的营养支持
营养评估是对胆汁淤积性肝病患儿进行营养支持的基础
小儿胆汁淤积的流行病学
小儿胆汁淤积的发生率依国家、地区、年龄及病因不同而有所差异，胆道闭锁患儿数占胆汁淤积患儿总数的25% ~40%，可见胆道闭锁是引起胆汁淤积最主要的原因1-3
1/2500
特发性新生儿肝炎1
7%~50%
胆道闭锁4
胆汁淤积性黄疸(足月儿)3
1/9000 ~
1/4800
全胃肠外营养相关性胆汁淤积1
导致移植术后线性 生长迟滞1,2
导致移植术后智力发育迟缓 /损害神经认知发展1
胆汁淤积性肝病
三、自身免疫性肝病的共性
• 发病与免疫有关 • 临床具有自身免疫病的一些表现 • 常有多种自身抗体的异常 • 有肝酶异常(ALP、GGT)；多有高球蛋白
血症 • 诊断要点为症状、自身抗体和肝穿病理 • 治疗多采用激素和免疫抑制剂 • 中晚期病程预后多不乐观
胆汁淤积性肝病
(cholestatic liver disease)
黄疸
溶血性 肝细胞性
梗阻性
肝外胆管梗阻 肝内胆汁淤积
黄疸
肝前性 肝性
肝内胆汁淤积
肝后性
病变部位
• 肝细胞内：胆汁成分转运障碍 • 肝细胞膜：胆汁分泌障碍 • 毛细胆管：胆汁排泄障碍 • 小叶内胆管：胆汁排泄障碍 • 小叶间胆管：胆汁排泄障碍
2.门冬氨酸钾镁：降BIL，防止肝坏死，促进肝细胞 再生。
3.消胆胺：阴离子交换树脂，亲和胆盐。
4.UDCA：增加胆汁转运蛋白活性
• “特殊”疗法：
1.N-乙酰半胱氨酸：治疗扑热息痛引起的肝损害。 可增加肝细胞内谷胱甘肽储存。宜早应用。
2.辅酶Q10：消灭自由基；非特异性免疫增强剂。
3.肌苷：体内转变为ATP，参与能量代谢和蛋白质合 成；能增强多种酶活性，促进肝细胞恢复。
体外人工肝支持装置的类型
生物型（利用人或动物源性的肝细胞或整个组织）
– 生物-人工肝
非生物型（利用透析、滤过及吸附等技术）
– 血浆置换 加用或不加血液滤过 – 血液透析 – 血液灌流活性炭吸附 – 离子交换树脂吸附 – 部分血浆分离 – 分子吸附循环系统（MARS）
• 自身抗体：
AMA：90％PBC有不同程度阳性，滴度高 低与疾病活动性及病程或严重度无 关。M2（丙酮酸脱氢酶E2成分复合 物）成分为PBC特异抗体。其它疾 病引起的AMA升高不是M2成分
胆汁淤积性肝病动物模型构建的研究进展2024(全文)
胆汁淤积性肝病动物模型构建的研究进展2024(全文)胆汁淤积性肝病(C1.D)是一类由免疫、遗传、环境等因素导致胆汁形成、分泌和排泄障碍的肝胆疾病总称,一项基于上海市慢性肝病的多中心流行病学研究表明,在4660例慢性肝病患者中,胆汁淤积的患病率为10.26%.C1.D起病隐匿，临床早期无明显症状，进展期可出现黄疸、尿色加深、皮肤瘙痒等一系列高胆红索血症相关表现，可进一步发展为肝纤维化、肝硬化，甚至出现肝衰竭等终末事件。
C1.D根据发生部位可分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积，包括胆道闭锁(BA)、胆石性肝病、药物性0目汁淤积性肝病(D1.C)、妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)、IgG4性自身免疫性肝病、原发性胆汁性胆管炎(PBQ和原发性硬化性胆管炎(PSC).C1.D发病机制复杂，诊断困难，治疗亟需解决.为了加深对C1.D本身的认识，同时帮助临床医师在探究C1.D机制和寻找新疗法的研究中更科学、合理地选择工具本文就C1.D的动物模型的制备、机制、优缺点作一综述.1、BA动物模型BA是一种发生于婴儿时期的肝脏内胆管异常狭窄、阻塞或者完全缺失的疾病，可导致胆汁淤积、胆道反复炎症、胆管纤维化。
新生儿胆汁淤积症患病率为1/2500,约34%~43%为BA e本病病因尚未明确，如不及时诊治，可迅速进展至肝硬化、肝衰竭等终末期肝病而致死亡.因此，对该病病因及发病机制的深入研究对于预防疾病尤为关键,而BA模型的构建是为其提供重要条件。
(1)胆总管结扎BA模型:2008年，国内学者张守华等通过结5~6周龄BA1.B/c 小鼠月且总管建立梗阻性黄疸模型，炎症细胞变化与BA实际情况相符,术后剖腹可见近端胆总管囊性扩张,胆寰增大,肝脏呈淤胆性改变，但该模型存在以下缺陷：①成年小鼠的胆道系统已经发育成熟，与发生于婴J1.M月的BA年龄不匹配；②临床症状方面未很好地复现出BA的腹水等门静脉高压的并发症；③病理组织学方面可见肝小叶结构模糊，胆汁淤积及大量增生的胆管，以及片状坏死的肝细胞，但未见到肝内外胆管消失、肝纤维化甚至假小叶形成.而后国内学者菌军涛等对该模型进行改良，通过结扎新生BA1.B/c小鼠(出生后5~7天)的胆总管建立BA模型，术后2天出现黄疸、小便深黄、陶土样大便、食欲不振、精神状态差等症状，这与临床上BA临床症状有较为相似，术后10天左右出现实验组小鼠死亡高峰期.该模型的优点在于造模方法相对简单，重复性好，周期短，但也存在一些缺点：死亡小鼠解剖后可见增宽的胆总管、大胆囊，黄染的肠道及肾脏，但未见严重的肝硬化、门静脉高压、肝衰竭等情况，这与临床上患儿终末期表现不相符，其次该动物模型制备在小鼠出生后5~7天进行,无法完全模拟围生期胆管闭锁情况。
胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识
胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识一、本文概述《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》旨在汇集全球肝病领域的最新研究成果与临床经验，为医生提供一个全面、系统的胆汁淤积性肝病诊断和治疗指南。
胆汁淤积性肝病是一类以胆汁分泌和排泄障碍为特征的肝脏疾病，其临床表现多样，诊断与治疗具有一定的挑战性。
本文将从胆汁淤积性肝病的定义、分类、发病机制、临床表现、实验室检查、影像学检查、病理诊断、治疗原则等方面进行详细阐述，以期为临床医生的实际工作提供有力的参考和支持。
本文将重点关注胆汁淤积性肝病的早期诊断方法、鉴别诊断要点、治疗策略选择以及长期随访管理等方面，以期提高胆汁淤积性肝病的诊疗水平，改善患者预后。
本文还将强调多学科协作在胆汁淤积性肝病诊断和治疗中的重要性，提倡跨学科交流和合作，共同推动胆汁淤积性肝病研究的深入发展。
《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》旨在为临床医生提供一个全面、系统的胆汁淤积性肝病诊断和治疗指南，以期提高胆汁淤积性肝病的诊疗水平，改善患者预后，为肝病领域的发展做出积极贡献。
二、胆汁淤积性肝病的病因与发病机制胆汁淤积性肝病是一种复杂的临床病理过程，其病因多种多样，发病机制也各不相同。
了解这些病因和发病机制对于胆汁淤积性肝病的正确诊断和治疗至关重要。
胆汁淤积性肝病的病因大致可以分为肝内和肝外两大类。
肝内病因主要包括病毒性肝炎、药物性肝病、自身免疫性肝病等，这些疾病可以影响肝脏的正常结构和功能，导致胆汁分泌和排泄障碍。
肝外病因则主要包括胆道梗阻、胆道结石、胆道肿瘤等，这些疾病可以直接影响胆道系统的通畅性，引发胆汁淤积。
发病机制方面，胆汁淤积性肝病主要涉及胆汁分泌不足、胆汁排泄受阻和肝细胞损伤等几个方面。
胆汁分泌不足可能是由于肝细胞功能受损，导致胆汁酸合成减少或分泌障碍。
胆汁排泄受阻则可能是由于胆道系统梗阻或胆道运动功能失调，使得胆汁无法正常流入十二指肠。
肝细胞损伤则可能是由于各种原因导致的肝细胞坏死或凋亡，使得肝细胞无法维持正常的胆汁分泌和排泄功能。
胆汁淤积性肝病治疗药物的临床研究进展
DOI：10.13822/ki.hxsj.2021007745化学试剂，2021,43(1),34〜40胆汁淤积性肝病治疗药物的临床研究进展刘洪涛"，杨玉鹏"，任炳楠"(河北省人民医院a.药学部，b.口腔科，河北石家庄050051)摘要：胆汁淤积性肝病是指由各种原因导致胆汁形成、分泌、排泄异常，从而引起肝脏发生病变。
目前，治疗胆汁淤积性肝病的药物主要为熊去氧胆酸(UDCA),但近一半的患者对UDCA应答不充分或不耐受。
这部分患者仅有奥贝胆酸(OCA)可用。
随着近几年胆汁淤积性肝病的发病率明显上升，急需新型有效的治疗药物。
临床研究表明，FXR激动剂、PPAR-a/y激动剂和ASBT抑制剂能够有效改善胆汁淤积，有望成为新型胆汁淤积性肝病的临床治疗药物。
针对以上靶点，对近几年较有前景的胆汁淤积性肝病治疗药物临床研究进展进行了综述，为此类药物的研究提供参考。
关键词：胆汁淤积性肝病；胆汁酸；原发性胆汁性胆管炎；原发性硬化性胆管炎中图分类号:0626文献标识码：A文章编号：0258-3283(2021)01-0034-07Progress in Clinical Research on Drug Therapy for Cholestatic Liver Disease LIU Hong-tao*a,YANG Yu-peng h,REN Bing-nan a(a.Department of Pharmacy,b.Department of Stomatology,Hebei General Hospital,Shijiazhuang050051,China),Huaxue Shiji,2021,43(1),34〜40Abstract:Cholestatic liver disease refers to the abnormal formation,secretion and excretion of bile caused by various reasons,resulting in liver lesions.Currently,ursodeoxycholic acid(UDCA)is the main drug used to treat cholestatic liver disease,but nearly half of patients have inadequate or intolerant response to UDCA.Only aubercholic acid(OCA)was available in these patients. With the increasing incidence of cholestatic liver disease in recent years, there is an urgent need for the development of new effective therapeutic drugs.Clinical studies have shown that FXR agonists,PPAR-a/y agonists and ASBT inhibitors can effectively improve cholestasis and are expected to be used as therapeutic agents for the new type of cholestatic liver disease.Aiming at the above targets,this work reviews the promising clinical research progress in the treatment of cholestatic liver disease in recent years,so as to provide reference for the research of this kind of drugs.Key words:cholestatic liver disease；bile acid；primary biliary cholangitis；primary scle-rosing cholangitis胆汁淤积性肝病是指由于遗传缺陷、机械性障碍、免疫系统调节异常、毒素作用等原因导致胆汁形成、分泌、排泄异常，引起肝脏发生病变⑴。
胆汁淤积性肝病的诊治答案(市二类2.5分)-2024年华医网继续教育
胆汁淤积性肝病的诊治（市二类2.5分）2024年华医网继续教育答案一、恶性胆道梗阻的微创引流1.无痛性黄疸为肝门部胆管癌的首发表现参考答案：错误2.术前减黄时间为2-3周，待黄疸消退，肝脏功能基本正常时再行手术治疗参考答案：错误3.在B超介导经皮经肝胆道穿刺引流是，下列操作不恰当的是（）参考答案：穿刺针与胆管长轴的夹角要适当，一般45°为宜4.合并肝硬化、活动性肝炎，或术前黄疸持续时间超过4周者，建议术前行胆道引流减黄，使总胆红素降至（）以下再进行手术，以降低联合大范围肝切除术后发生肝衰竭的风险参考答案：50umol/L5.支架再狭窄的原因包括（）参考答案：以上都是二、原发性胆汁性胆管炎的临床诊治进展1.针对症状管理，以下不正确的是（）参考答案：乏力是单种因素的，无需PBC以外的原因2.针对PBC的一线治疗药物的熊去氧胆酸（UDCA），以下描述错误的是（）参考答案：推荐剂量3.诊断PBC的条件，以下错误的是（）参考答案：不需排除肝外胆道梗阻4.熊去氧胆酸（UDCA）应答不佳的原因不包括（）参考答案：稳定期PBC5.PBC患者UDCA单药治疗标准，以下错误的是（）参考答案：有自身抗体gp210和sp100三、肝脏活检的病理解读1.对肝脏活检病理诊断中，不包括以下病因（）参考答案：α-抗胰蛋白酶缺乏症2.以下关于临床穿刺技术注意事项的描述，错误的是（）参考答案：使用12号针获取标本大小3.针对肝脏组织结构描述，以下正确的是（）参考答案：经典肝小叶属于内分泌模式4.关于肝脏活检的适应症，以下错误的是（）参考答案：乙型肝炎患者5.肝脏常见的病理的不同变化，以下描述错误的是（）参考答案：气球样变：常见慢性病毒性肝炎、慢性肝炎活动期四、药物性肝损伤的诊治策略1.药物临床试验受试者停药标准，以下错误的是（）参考答案：血清ALT或AST＞12 ULN2.DILI病理诊断注意事项，以下错误的是（）参考答案：病理特点特异3.关于对人工肝治疗的描述，错误的是（）参考答案：体外机械清除血液中有害物质，补充物质，改善外环境，4.宿主因素中，肝脏最药物毒性的描述错误的是（）参考答案：肝脏对药物毒性具有特异性5.宿主因素遗传学因素药物代谢通路受抑或功能异常，以下不是药物代谢过程的是（）参考答案：第五阶段：Ⅳ相代谢五、急性胆系感染微创治疗策略1.高龄急危重症胆囊炎患者，首选的治疗方案（）参考答案：合适的胆囊引流术2.预防BDI的要点描述错误的是（）参考答案：远离胆囊表面进行游离3.急性胆囊炎能耐受手术者，最佳手术时机（）参考答案：72小时内4.关于急性胆管炎行胆管引流术描述错误的是（）参考答案：胆管支架在胆汁引流效果及并发症方面优于ENBD5.PTGBD通过（）来确定是否存在胆汁流出道梗阻、隐匿性胆胰反流等胆胰汇合部疾病参考答案：以上均是六、儿童药物性肝损伤1.我国研究表明，引起儿童DILI的常见药物为（）参考答案：化疗药、抗生素、抗结核药、抗癫痫药、中草药2.据Vigibase数据库记载，国外引起儿童DILI的常见药物不包括（）参考答案：中草药3.灰婴综合征是（）的严重不良反应参考答案：氯霉素4.采用RUCAM量表对药物与肝损伤的因果关系进行综合评估，4分则认为（）有关参考答案：有可能5.DILI的诊断必须具备（）参考答案：B和D七、肝脏代谢及功能不全概述1.正常腹腔内液约为50ml，腹腔内液超过多少时形成腹水（）参考答案：200ml2.关于肝脏的代谢作用，下列说法正确的是（）参考答案：结合胆红素从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道3.下列关于肠源性内毒素血症描述不正确的是（）参考答案：内毒素从结肠漏出减少4.下列关于肝脏在维生素代谢中的作用描述正确的是（）参考答案：肝脏可分泌胆汁，协助脂溶性维生素的吸收5.下列关于肝脏在脂类代谢中的作用描述不正确的是（）参考答案：VLDL可将胆固醇从肝外转运到肝内八、肝脏及其毗邻脏器超声1.男性，45岁，持续性黄疸伴皮肤瘙痒1月余，超声见肝内外胆管及胆囊均扩张增大，扩张的胆总管下端呈截断阻塞，局部隐约见一实性结节，主胰管扩张，宽约0.5cm，可能的阻塞原因是（）参考答案：壶腹周围癌2.下列关于肝门的描述，错误的是（）参考答案：左中右三支肝静脉汇入下腔静脉处为第三肝门3.下列哪项是胎儿期循环的遗迹（）参考答案：肝圆韧带4.肝脏声像图上，肝中静脉右后方、肝右静脉前方实质性肿物的正确定位是（）参考答案：右前叶5.充盈的胆囊前壁小息肉、小肿瘤容易漏诊，最可能的原因是（）参考答案：混响伪像九、胆道闭锁肝脏纤维化机制研究进展1.近年来研究发现Notch信号通路在肝脏的信号通路在肝脏的（）中起重要作用参考答案：发育、代谢、损伤修复、肝纤维化和肝癌的发生2.对于胆道闭锁，说法错误的是（）参考答案：是少见疾病3.Kasai术后，持续进展的（）是影响胆闭患儿自体肝生存的关键因素参考答案：肝纤维化过程4.关于GPC3磷脂酰肌醇蛋白多糖-3（Glypican-3，GPC3），说法错误的是（）参考答案：不属于磷脂酰肌醇蛋白聚糖类5.对于骨形态发生蛋白（BMPs），说法错误的是（）参考答案：和TGF-β1/Smad信号通路没有交集十、儿童胆汁淤积症的诊断进展1.Roto综合征患者的肝外观（）参考答案：正常2.Gilbert吉尔伯特综合征患者的血清胆红素水平通常（）参考答案：＜50 μmol/L3.PFIC3型MDR3缺陷早期非严重突变，使用（）效果好参考答案：熊去氧胆酸4.婴幼儿胆汁淤积症主要临床表现是（）参考答案：高结合胆红素血症，肝、脾大，肝功能异常，脂肪吸收不良5.苯巴比妥对Crigler Najjar综合征1型患者血清胆红素水平的影响是（）参考答案：无影响十一、胆汁与胆汁酸的代谢1.肝脏在物质代谢中的作用不包括（）参考答案：将脂酸直接转变为糖2.饥饿时，肝内酶系活性增高的是（）参考答案：脂肪酸合成3.下列（）物质是肝细胞特异结合的参考答案：尿素4.胆汁的主要作用是A、保护小肠黏膜B、分解蛋白质C、激活胰蛋白酶原D、激活胃蛋白酶原E、促进脂肪的消化和吸收正确答案：E 参考答案：促进脂肪的消化和吸收5.下列（）反应属生物转化第二相反应参考答案：苯酚形成苯β-葡糖醛酸苷十二、肝胆胰疾病与ERCP1.ERCP最常见的并发症是（）参考答案：ERCP术后胰腺炎2.内镜下乳头肌切开术主要适用于（）参考答案：胰管结石取石3.ERCP术前有使用抗凝和抗血小板药物的患者建议阿司匹林、氯吡格雷、华法林至少停用（）参考答案：7天4.对ERCP术操作时间较长（）的手术，建议留置导尿管参考答案：＞4 h5.急性胰腺炎最常见的发病原因是（）参考答案：胆源性胰腺炎十三、超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流技术1.PTCD术中超声造影的应用价值，描述错误的是（）参考答案：经穿刺针造影可有效评估活动性出血2.超声引导下PTCD的目的，除外（）参考答案：获得胆道系统病变的组织学诊断3.超声引导下的PTCD是在（）开始应用于临床参考答案：1979年4.关于超声引导下的PTCD的适应证描述，错误的是（）参考答案：对于阻塞性黄疸患者一定要在凝血功能完全正常后才能进行PTCD操作5.超声影像可应用于（）方面参考答案：以上均是十四、胆汁淤积性肝炎的外科诊疗技术应用1.目前诊断胆道闭锁的金标准是（）参考答案：胆道造影2.下列哪项不是胆道造影的指征（）参考答案：反复呕吐3.下列哪项不是与外科相关性婴儿胆汁淤积性肝病的病因（）参考答案：遗传代谢性疾病4.最早运用腹腔镜辅助经胆囊胆道造影用于鉴别诊断胆道闭锁是哪一年（）参考答案：1980年5.下列不是婴儿胆汁淤积性肝病的常见病因的是（）参考答案：恶性肿瘤十五、进行性家族性肝内胆汁淤积症（PFIC）1.关于PFIC，描述错误的是（）参考答案：UDCA治疗均有效2.关于PFIC-5，描述错误的是（）参考答案：多无肝外表现3.关于PFIC-4，描述错误的是（）参考答案：以上都不对4.关于PFIC-2，正确的是（）参考答案：发病早，可很快进展为急性肝衰竭5.关于PFIC-6，描述错误的是（）参考答案：以上都不对6.下列关于孤独症的描述不正确的是（）参考答案：0到14岁儿童孤独症数量可能超过200万，且女孩患病率高于男孩，男女比率大约在1：4或1：57.下列不属于孤独症的核心症状的是（）参考答案：专注力强8.大多数孤独症要到（）岁才能确诊参考答案：2.59.下列关于孤独症的诊断工具CARS不正确的（）参考答案：总分≥10有诊断意义10.孤独症的诊断常用筛查量表不包括（）参考答案：PEP-3。
胆汁淤积性肝病发生机制与治疗进展
胆汁酸 病原微生物 药物 激素 PFIC, BRIC, ICP
原发性胆汁性肝硬化
肝细胞
囊性纤维化
原发性硬化性胆管炎
胆管
胆结石 肿瘤
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
成人胆汁淤积
阻塞性胆汁淤积
胆结石
恶性肿瘤
胰腺癌，胆管腺癌
总胆管狭窄
胆管病变
原发性胆汁性肝硬化
原发性硬化性胆管炎
SO42-
141～165mmol/L ≈1
2.7～6.7mmol/L ≈1
77～117mmol/L ≈1
12～55mmol/L ≈1
2.5～6.4mmol/L ≈1
1.5～3mmol/L
≈1
4～5mmol/L
PO43有机阳离子
胆汁酸 胆红素
1～2mmol/L
3～45mmol/L
>1
1～2mmol/L
胆汁淤积的发病机理
Impairment of
Bile Secretion
Bile
- inborn: PFIC 1- 3, Acids
cystic fibrosis
- acquired: Inflammation, toxins, drugs, hormones
Bile
Acids
Apoptosis Necrosis
>1
脂类
胆固醇
2.5～8.0mmol/L
<1
磷脂酰胆碱
1．4～8.1mmol/L <1
蛋白质
<0.1g/L
<1
胆
肽类
汁
GSH
的 主
GSSG 谷氨酸 天冬氨酸
要
《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2013更新》解读
辑 部 组 织 国 内 部 分 专 家 对 相 关 资 料 进 行 整 理 分 析 ， 形 成 了 高 。而 肝 脏 ＡＫＰ 和 骨ＡＫＰ 这 两 种 同 工 酶 在 电 泳 图 上 的位 置
专家 委员会 对 《 共 识 》 的 部 分 内容 进 行 更 新 。本 文 在 已发 前 列腺都 有发现 。在肝 内主 要分布 于肝细胞 浆和 肝 内胆 管 表 的胆 汁 淤 积 性 肝 病 相 关 指 南 及 共 识 ２ ０ １ ３ 的 基 础 上 ， 结 合 上 皮 中 ，正 常人 血清 中ｙ － ＧＴ主要 来 自肝 脏 。血 清谷 氨 酰
《 中 国肝 脏 病 杂 志 （ 电子 版 ） 》２ ０ １ ３ 年 第５ 卷 第４ 期
・
指 南 解 读
・６ ９
《 胆 汁淤积 性肝病 诊 断治疗 专家共 识 ２ ０ １ ３ 更 新 》解读
范颖 ，赵 红 ，谢 雯 （ 首 都 医科大 学 附属北 京地 坛 医 院 肝病 中心 ，北京 １ ０ ０ ０ １ ５ ）
《 胆 汁淤积 性肝 病诊 断治疗 专家 共识 》，对 临床 医师 规 范 非常接 近 ，因此临床 上对于 两者 的鉴别 诊断 比较 困难 ，通
化 诊 断 及 治疗 胆 汁 淤 积 性 肝 病 起 到一 定作 用 。
常需要通 过测 定其 他与 胆汁淤积 相关 的肝酶 如Ｇቤተ መጻሕፍቲ ባይዱＧＴ 等评 估
胆 汁淤 积性 肝病共 同特 征为胆 汁淤积 ，其 临床表 现各 是否来源于肝脏 。 异 ，具有其 各 自的诊 断标准及 治疗特 殊性 ，这 一特性 要求 １ ． ２ ． ２ ７ － Ｇ Ｔ 与 胆汁淤积性肝 病 健康 人组织 中的’ ， ． ＧＴ 主 要存 临床 医师应 在规 范化基 础上进 行个 体化 治疗 以达 到最 佳治 在 于具有 分泌和 吸收作 用 的细胞胞 膜和微 粒体 中，在 肾脏 疗效 果 。随着临床 经验 的积累及 诊疗 技术 的开展 ，２ ０ １ ３ 年 含 量 比较 丰富 ，此外在 胰 、肝、脾 、肺 、脑 、肠 、心脏 、
胆汁淤积性肝病的诊断_黄志寅
PSC）：如 同 PBC 一 样 ，PSC 是 一 种 以 炎 症 、纤 维 化 和 弥 漫 肝 内外中、大型胆管狭窄为特征、原因不明的进行性胆汁淤积 症。 男性 PSC 发病率较高，病程较长，确诊时 的 平 均 年 龄 约 40 岁 。 PSC 通 常 合 并 炎 症 性 肠 病 （inflammatory bowel disease, IBD）。 PSC 的发病机制目前被假设为两大类：①非免疫 性因素，如门静脉菌血症、病毒感染、接触毒素及缺血性损 伤；②基因或免疫 性 因 素 。 约 26%~85%的 PSC 患 者 血 中 核 周 抗 中 性 粒 细 胞 胞 质 抗 体 （pANCA）升 高 [5]。
胆汁淤积性肝病的病因
一、炎症 各种炎症过程可干扰肝细胞摄取胆红素、排泌胆汁的功 能，也常损毁肝内小胆管，是胆汁淤积性肝病常见的一大类 原因。 1. 病毒性肝炎：甲 型 病 毒 性 肝 炎 （甲 肝 ）、乙 型 病 毒 性 肝 炎 （乙 肝 ）、丙 型 病 毒 性 肝 炎 （ 丙 肝 ） 和 巨 细 胞 病 毒 感 染 常 有 持续性胆汁淤积 ，多 与 肝 细 胞 坏 死 有 关[2]。 乙 肝 和 丙 肝 患 者 可因长期慢性病程， 逐渐进展为以高胆红素血症和进行性 肝细胞功能衰竭为特征的胆汁淤积性肝硬化。 2. 感染性疾病 ： 非 胆 源 性 脓 毒 症 患 者 发 生 胆 汁 淤 积 的 概率可高达 34%，这 与 细 菌 毒 素 和 促 炎 症 因 子 干 扰 胆 红 素 转运、 增加胆道的通透性及减少胆汁流和胆汁酸的摄取 有 关 [3]。 3． 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 （primary biliary cirrhosis， PBC）：PBC 是 常 见 的 胆 汁 淤 积 性 肝 病 ， 非 化 脓 性 炎 症 和 小 叶 间 胆 管 的 损 伤 是 PBC 的 组 织 学 特 征 ，也 曾 被 称 为 胆 管 消 失 综 合 征 。 发 病 年 龄 多 在 40～60 岁 ，女 性 多 见 ，女∶男=9∶1。 抗 线 粒 体 抗 体 （AMA）是 PBC 的 突 出 特 征 ，高 达 95%的 PBC 患 者 AMA 呈 阳 性 。 这 类 抗 体 靶 向 线 粒 体 内 膜 中 的 丙 酮 酸 酯 脱 氢 酶 复 合 体 E2 亚 基 。 此 外 ， 糖 蛋 白 （gp）210、p62、 Sp100 和 早 幼 粒 细 胞 性 白 血 病 （PML）等 自 身 抗 原 产 生 PBC 相 关 特 异 性 抗 体 ， 尽 管 这 些 抗 体 没 有 直 接 参 与 PBC 的 发 病 ，但 其 自 身 免 疫 在 PBC 发 病 中 发 挥 重 要 作 用 。 由 于 已 从 女 性 泌 尿 道 感 染 中 的 细 菌 等 病 原 体 中 鉴 定 出 E2 蛋 白 ， 故 感 染 性 病 原 体 可 导 致 PBC 是 近 年 假 设 但 尚 未 被 证 实 的 一 个 新 学 说 ，值 得 关 注[4]。 4. 原发性硬化性胆 管 炎 （primary sclerosing cholangitis,
婴儿胆汁淤积性肝病
•
病因治疗
感染引起的胆汁淤积性肝病，则应针对病原 进行治疗，例如巨细胞病毒相关性胆汁淤积 等，可应用更昔洛韦治疗；
肠外营养引起的胆汁淤积性肝病则应通过逐 步减少肠外营养的使用改善症状；
citrin缺乏引起的肝内胆汁淤积性肝病则应 通过无乳糖奶粉的使用改素肝胆显像：评估肝摄取和排泄功能，注 意肠内有无放射性物质；
磁共振胆管成像：观察有无胆囊，胆总管、 肝总管有无成像；
肝穿刺行肝脏病理学组织学检查：评估有无 胆管增生及门脉纤维化
最后依据手术诊断为胆道闭锁，随访黄疸消 退或通过相关基因检查诊断为肝内胆汁淤积 性肝病。
•
胆汁淤积性肝病的治疗
•
诊断
血生化及遗传代谢病筛查； 病原学(血CMV-IgM，CMV-IgG，尿CMV等)； 肝胆超声检查：观察有无胆囊，若有胆囊，观察进
食前后胆囊大小变化，肝门处有无纤维块，有无胆 总管囊肿等； 动态持续十二指肠引流：观察十二指肠引流液颜色 (黄、浅黄、白色)及十二指肠液胆汁生化检验(若 无胆汁，持续引流24～48小时，或在1周内不同时 间段多次引流)；
•
诊断
询问病史:
包括黄疸发生的时间及黄疸的演变(黄疸出 现后持续、消退、增加或消退后又复升)
黄疸伴随症状(有无发热、恶心呕吐、纳差 、皮疹等)
妊娠史、喂养史、生长发育史、用药史及家 族史等；
•
诊断
体格检查:
注意黄疸程度、神志、有无皮疹及抓痕、皮 肤出血点及淤斑
有无特殊面容、心脏杂音、肝脾肿大及质地 注意观察每日粪便颜色；
同时具有肝病表现，即肝脏肿大或质地改变以及丙 氨酸氨基转移酶(ALT)的异常增高。
•
婴儿胆汁淤积性肝病
婴儿胆汁淤积性肝病
婴儿胆汁淤积性肝病是一种发现频率较低的复杂的遗传性肝脏疾病，严重影响婴儿的正常健康和发育。
它主要是由缺乏β-糖苷酶引起的，可导致胆汁在肝脏中堆积，这会导致肝脏功
能障碍，影响婴儿的生长发育和结构，从而导致肝脏硬化，肝硬化又会带来更多其他疾病，最终影响婴儿的全部生活质量。
目前尚不清楚这种疾病的病因，但是可以确定的是，整个遗传过程中缺乏β-糖苷酶招致的胆汁淤积，是造成婴儿胆汁淤积
性肝病的主要原因。
婴儿胆汁淤积性肝病的症状很类似于普通的肝病症状，但是由于受到胆汁堆积的影响，这种疾病会特别地容易导致肝细胞的变性，肝细胞出现衰老和损伤，有时甚至会导致肝癌。
总而言之，婴儿胆汁淤积性肝病是一种复杂的遗传性肝脏疾病，主要由缺乏β-糖苷酶引起，可导致胆汁在肝脏中堆积，病理
改变会影响肝细胞的正常生长发育和结构，严重影响婴儿的正常健康和发育，后果非常严重，因此对于发现疑似婴儿胆汁淤积性肝病的患者，应尽早进行检查，及早发现并采取有效治疗，以保障小婴儿的健康和未来发展。
胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识(2015)
特殊类型PSC
• 小胆管PSC 是PSC的一种变异形式，其特征为：具 有典型的胆汁淤积和PSC组织学改变，但胆管造影 正常。具有PSC临床和生化特点但胆管造影正常的 患者，推荐肝活检以除外小胆管PSC。 • 转氨酶不呈比例升高的PSC患者应进行肝活检以排 除或确诊合并自身免疫性肝炎。 • 考虑PSC的患者应检测血清IgG4浓度以排除IgG4自 身免疫性胰腺炎相关性硬化性胆管炎。
胆汁淤积性肝病诊断治疗专家 共识(2015)
胆汁淤积性肝病的定义
• 胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形 成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝 脏病变。根据病因可分为肝细胞性胆汁淤 积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。 胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。 生化指标方面，建议AKP水平高于1.5倍ULN， 并且γGT水平高于3倍ULN可诊断胆汁淤积 性肝病。
原发性硬化性胆管炎的治疗
• 研究结果表明UDCA可以改善PSC的生化指标，但对 于病死率及肝移植率无显著改善。 • 免疫抑制剂和（或）其他制剂未显示出对疾病的 活动性或PSC结局起到改善作用。（合并自身免疫 性肝炎的PSC成人患者可应用皮质类固醇和其他免 疫抑制药物来进行治疗。）
原发性硬化性胆管炎的治疗
原发性硬化性胆管炎（PSC）
原发性硬化性胆管炎的诊断
• 其特点是胆管炎症性、纤维化性过程，肝内外胆管均可受 累。此疾病可以导致不规则的胆道毁坏，包括多部位胆道 狭窄形成。PSC是一种进展性疾病，最终可以发展到肝硬 化和肝功能衰竭。PSC的病因仍不清楚，但是有证据表明 与遗传易感性有关。男∶女约为2∶1，儿童老人均有发病， 但诊断的平均年龄约40岁。超过80%的PSC患者伴发IBD， 在大多数病例中诊断为UC。 • 诊断标准如下：有AKP和GGT升高等胆汁淤积生化特征的患 者，MRCP、ERCP、经皮肝穿刺胆管造影显示典型的多灶性 狭窄和节段性扩张的胆管改变，并除外继发性硬化性胆管 炎，即可以诊断PSC。建议对于疑似PSC的患者首先行MRCP， 不能确诊时可考虑内镜逆行胰胆管造影术。
马雄教授谈：胆汁淤积性肝病的治疗（文末有福利）
马雄教授谈：胆汁淤积性肝病的治疗（⽂末有福利）本周⼀，我们谈到了“肝胆相照”的话题：肝与胆是⼈体内的两个重要脏器，相互依存、相互协调。
肝、胆任何⼀⽅罹患疾病，都可累及对⽅今天，我们请上海交通⼤学医学院附属仁济医院消化科马雄教授来谈谈胆汁淤积性肝病是怎么回事，该怎么治疗。
专家简介马雄上海交通⼤学医学院附属仁济医院消化内科副主任、上海市消化疾病研究所副所长、主任医师、研究员、博⼠⽣导师，中华医学会肝病学分会委员。
长期从事慢性肝病免疫学的临床和基础研究，特别擅长⾃⾝免疫性肝病的临床诊治。
特需门诊：周⼀上午（仁济东院）、周三上午（仁济西院）仁济医院⾃⾝免疫性肝病专病门诊：周五下午（仁济东院）认识胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病是以胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病总称，各种肝内外因素所致的胆汁流形成、分泌和排泄障碍均可导致胆汁淤积。
根据病因，可将胆汁淤积性肝病分为：肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积和混合性胆汁淤积。
常见疾病包括：原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、良性复发性肝内胆汁淤积（BRIC）、进⾏性家族性肝内胆汁淤积（PFIC）等。
1原发性胆汁性胆管炎原发性胆汁性胆管炎（PBC）是⼀种主要累及肝内⼩叶间胆管的慢性肝内胆汁淤积性疾病，多见于中⽼年⼥性。
乏⼒是PBC最常见的症状，可见于80%患者，严重的乏⼒可明显降低患者⽣活质量。
⽪肤瘙痒是其另⼀常见的临床症状，其发⽣机制尚不明确。
多项分析结果表明，熊去氧胆酸（UDCA）是⽬前治疗PBC最有效的药物，但仍有40%患者对UDCA治疗不应答。
针对UDCA治疗应答差的患者，⽬前尚⽆统⼀的治疗⽅案。
虽然贝特类药物、布地奈德、免疫抑制剂、奥贝胆酸（OCA）等可能有效，但仍需进⼀步研究证实。
对于终末期PBC患者，肝移植是唯⼀有效的治疗⽅法。
2原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎（PSC）是⼀种慢性胆汁淤积性⾃⾝免疫性肝病，以肝内和肝外进展性纤维闭塞性胆管炎为特征，最终引起肝内、外⼤胆管破坏。
胆汁淤积性肝病的诊断和治疗进展
２０
ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ
Ｊ
ｌｉｖｅｒ
ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ
ｉｎ
Ｌｉｖｅｒ Ｄｉｓ，２００７，２７：２１４． ｃｅｌｌ
２００１，９（７）：８０７．
［５］
Ｌｕ
ＳＣ，ＭＡＴＯ ＪＭ．Ｓ－ａｄｅｎｏｓｙｌｍｅｔｈｉｏｎｉｎｅ
ｇｒｏｗｔｈ．ａｐｏｐｔｏｓｉｓ ａｎｄ
重新审视腺苷蛋氨酸在肝病治疗中的价值
・ｄ叫）的ＵＤＣＡ可被胆汁淤积患者很好耐受。多项 研究显示大剂量ＵＤＣＡ可延长ＰＳＣ患者的预期寿命。 对于胆管严荤狭窄的ＰＳＣ患者进行内镜下气囊扩张 可显著改善ＰＳＣ患者的临床症状和生活质量∞］。 对于胆汁淤积并发症（如皮肤瘙痒、骨质疏松和 脂溶性维生素缺乏）的处理也应高度重视。严重瘙痒 时消胆胺是首选药物。不能耐受消胆胺副作用或消 胆胺治疗失败者，利福平应作为二线药物使用。在耐 受病例可考虑鸦片类拮抗剂。无法控制的瘙痒是肝 移植的指征。在首次诊断ＰＢＣ和每两年一次，应以进 行骨矿物质密度测定以明确有否骨质疏松的存在。 应重视生活方式的健康宣教（如规律锻炼、戒烟）以 及补充维生素Ｄ和钙剂。适当时推荐雌激素替代治 疗，最好通过皮肤途径给药。如果骨质疏松被证实， 建议以二磷酸盐进行治疗。在高胆红素血症患者中， 脂溶性维生素替代治疗最好以脂溶性维生素的水溶
ａ１．Ｐｒｉｍａｒｙ ｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
［３］ＬＡＲＵＳＳＯ
ＮＦ，ＳＨＮＥＩＤＥＲ ｏｆ
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ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ ［１０］
ＹＡＮＧ
Ｌｉｖｅｒ
Ｄｉｓ，２００８，１２：５３．
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｃｈｉｎｅｓｔ
ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ：ｓｕｍｍａｒｙ
ｗｏｒｋｓｈｏｐ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００６，４４：７４６．
胆汁淤积性肝病治疗专家共识
整理课件
15
SAMe
是存在于人体组织的一种生理活性分子，可用于妊娠期患 者。
作用机制： 1. 甲基供体促进膜磷脂甲基化，增加膜流动性并 增 加Na+-K+ATP酶活性，加快胆酸的转运； 2. 转硫基作用，增加谷胱甘肽和半胱氨酸，增加 肝细胞的解毒作用抗自由基作用
整理课件
16
ERCP和内镜下治疗
ERCP用于胆汁淤积淤积性肝病治疗主要见于原发与继发性 硬化性胆管炎，用于治疗胆总管与左右肝管狭窄，可以肝 脏病变程度，改善瘙痒症状、肝生化指标以及肝脏病变程 度，也可以减少胆管炎反复发作风险。
整理课件
20
常见胆汁淤积性肝病的治疗
原发性胆汁性肝硬化（PBC） PBC-AIH重叠综合征
原发性硬化性胆管炎（PSC）
妊娠期肝内胆汁淤积 （ICP) 药物性胆汁淤积性肝病 病毒性肝炎导致胆汁淤积 酒精性肝病导致胆汁淤积
整理课件
21
原发性胆汁性肝硬化 （PBC）
整理课件
22
PBC的诊断标准
பைடு நூலகம்
整理课件
疾病诊断 根据患者情况选择， 进一步排查胆汁淤积 的病因，如AMA阴 性PBC，SC
10
肝内胆汁淤积的 诊断流程
整理课件
疾病诊断 进一步病因诊断，如 PSC与IAC、继发性 SC鉴别等
11
胆汁淤积性肝病的治疗
熊去氧胆酸（UDCA） 激素和免疫抑制剂 S-腺苷-L-蛋氨酸 ERCP和内镜下治疗 肝移植 血液净化治疗 其他
胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主 要表现的疾病
整理课件
1
《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》
遵照循证医学的原则编写，给出证据的循证医学等级。 共识可作为当前胆汁淤积性肝病治疗的参考 应在规范化基础上进行个体化治疗 随着相关临床证据的不断积累，专家委员会将对《共识》内容进行更新
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SAMe
抗组胺药 肝酶诱导剂 阿片拮抗剂 5-HT受体拮抗剂 抗抑郁药
利福平 150mg,2次/d
其他经验性治疗
肝移植术
骨质疏松症的治疗
慢性胆汁淤积疾病如PBC、PSC可加重骨质疏松症，某些胆
汁淤积病变如移植物抗宿主反应，患者需要激素治疗，从 而导致骨质疏松症缓慢加重； 这些患者应从乳制品或钙剂中补充钙，1500mg/d，可同时 补充维生素D 400-1000 IU/d；
皮质激素和免疫抑制剂
激素：常用强的松1mg/kg 硫唑嘌呤：常用剂量为50-100mg/d 环孢素(CSA) ：2.5-3mg/kg/d 秋水仙碱 甲氨蝶呤
继发性胆汁性肝硬化(PBC)
简介
肝外胆管长期梗阻
病因:先天性肝外胆道闭塞或缺如 胆总管结石
胆囊切除术后胆管狭窄
借其表面活性作用，可将肝细胞内ALP从脂性细胞膜上渗析
出来，引起血清ALP显著升高。 96% PBC患者血清ALP升高，可见于疾病早期或无症状患者。
生化异常
γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT） 正常人血清γ-GT主要来自肝脏，肝内γ-GT主要分布于肝细 胞浆和肝内胆管上皮。胆汁淤积、肝脏炎症及肝癌时，血清 γ-GT升高的机制与ALP相似。
应每1－2年定期检查骨质密度和血清维生素D水平；
绝经后妇女可予激素进行替代治疗；
脂溶性维生素缺乏
慢性肝炎、肝外胆汁淤积可因肠内胆汁酸减少而
发生脂肪泻，导致脂溶性维生素吸收障碍
补充维生素A、D、E和K1
应当注意的是这些继发症状的治疗只是使症状暂
时得到缓解，且其疗效有限，应注意原发病治疗
肝穿刺活检
病理特点为肝内胆管非化脓性炎症、肉芽肿形成、小胆管内
胆汁淤积、胆管破坏或消失，门脉周围炎、肝细胞碎屑状
坏死最终导致肝纤维化及肝硬化。 分4期：第一期（胆管炎期) 第二期（细小胆管增生期） 第三期（瘢痕期）
第四期（肝硬化期）
2000年美国肝病学会对PBC的诊断指导建议
碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶等反应胆汁淤积的生化 指标升高; B超或胆管造影检查示胆管正常; 血清线粒体抗体AMA-M2亚型阳性; 如果血清AMA/AMA-M2阴性，病理检查符合PBC的改变
核纤层蛋白B受体(LBR）抗体
线粒体抗体（AMA）
血清AMA诊断PBC的敏感性和特异性均超过95%。
PBC患者血清AMA通常为高滴度阳性（≥1：40）。
线粒体膜上存在9种自身抗原（M1-9），与PBC关系
最大的是M2，而其他亚型诊断PBC的特异性不如M2亚
型。
线粒体抗体（AMA）
胆汁性肝硬化
内4-弓艳霞
简介
形成原因：胆汁分泌或排泄障碍
胆汁成分: • 胆红素 • 胆汁酸 • 胆固醇
衰老红细胞破坏 血红蛋白 200~250mg
非酯型胆红素
与血浆白 蛋白结合
“旁路性”胆红素 非衰老红细胞来源 15-30 mg
肝窦与白蛋白分离
尿胆素 肾脏 尿胆元
Z蛋白 Y蛋白
体循环
尿 胆 元
抗-多核斑点/Sp100自身抗体的临床意义 利用间接免疫荧光观察到抗Hep2细胞中分散的大小 不同的斑点，称多核斑点，与原发性胆汁性肝硬化 关系密切。这一自身抗体也存在于结缔组织病或
PBC之外的肝病。
影像学检查
CT MRCP ERCP 对诊断PBC通常并非必须 对排除大胆管梗阻性疾病及其他有帮助
胰头癌 等
AMA阳性率较低
原发病治疗
免疫调节
炎症抑制
清除自由基抗氧化
1
直接与糖皮 质激素受体 结合发挥免 疫调节作用 减少肝细胞膜MHC-1和HLA的过度表达
2
免疫调节
抑制IL-2、IL-4、 干扰素IFN和肿瘤 坏死因子TNF的产 生提高IL-10、IL12的水平
4
使PBC患者自身淋巴免疫功能正常化
3
抑制细胞凋亡
毒 性 胆 酸
其 他 毒 物
UDCA 抑 制 线粒体膜转移功能
抑 制
细胞凋亡
S-腺苷蛋氨酸(SAMe)
硫氨基酸衍生物，肝细胞转甲基中起重要作用
膜磷脂甲基化可恢复肝细胞膜流动性和Na＋-K＋-ATP酶活
性
促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用 肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少或耗竭 补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有防治作用
累及肝内小胆管系统
慢性进展性胆汁淤积性肝脏疾病 好发于中老年妇女 高发年龄：35-65岁 男VS女:1 VS 9
原发性胆汁性肝硬化（PBC）
肝内小胆管的破坏
总胆管
Duodenum
发病机制
PBC的发病机制为胆小管炎症导致胆汁排泄受阻。
由于胆小管炎症，临床初期即有血清中 ALP和γ-GT
鉴别诊断
继发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 药物性肝病 自身免疫性胆管炎 肝结节病 肝炎肝硬化
治疗策略
病因不明 对症治疗
支持治疗
饮食
低脂肪 高碳水化合物 高蛋白饮食
脂肪摄入：《40-50g/l
瘙痒的治疗
消胆胺 UDCA
瘙痒
考来烯胺
（消胆胺）
对于严重肝功能受损患者，还是考虑尽早进行肝
移植治疗
药物治疗
熊去氧胆酸
S－腺苷蛋氨酸
激素和免疫抑制剂
熊去氧胆酸（UDCA）
剂量：13-15mg/kg
2-4年
作用机制
促进胆酸排泌并抑 制其重吸收 拮抗疏水性胆酸 细胞毒，保护 肝细胞 抑制胆固醇的合 成，促进其 排泌和转化
UDCA作用机制
AMA的滴度水平与PBC的临病情无关。应用药物治
疗及肝脏移植成功后，血清AMA不消失。 如果AMA高滴度阳性，即使无PBC的症状及生化异常， 亦强烈提示为PBC。 有极少数患者临床、生化及组织学均符合PBC的诊断
但AMA检测阴性，称为AMA阴性的PBC，这些患者的自
然病程及相关的自身免疫状况和AMA阳性的PBC患者 无差异。
γ-GT的敏感性高于ALP，但γ-GT在体内分布广，易受药物、
酒精等诱导，其特异性不如ALP。 血清γ-GT升高可以协助判断血清中升高的ALP为肝源性
生化异常
• ALT 和 AST:PBC患者的血清ALT和AST 水平多为正常或轻度升高，一般不超
过正常值上限的5倍。
生化异常
血清胆红素 血清胆红素水平有助于判定PBC患者的预后及决定肝移植的 时机。血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是PBC患者较 晚期的表现。如果血清胆红素急骤上升,提示预后不良。
酯化胆红素
粪胆素 肠道 原胆元 小部分尿胆原 （约0~20%）
高 尔 基 氏 体
微 粒 体 内 多 种 酶
肝 细 胞
光面内质网
正 常 胆 红 素 代 谢
UDGT
总胆管
小胆管
毛细胆管
胆汁淤积病变的部位
胆汁酸 病原微生物 药物 激素 PFIC, BRIC, ICP 原发性胆汁性肝硬化 囊性纤维化 原发性硬化性胆管炎 胆结石 肿瘤
体中，也存在于PBC患者胆管的上皮细胞膜中，胆管
的上皮细胞膜上的PDC-E2与血清中的AMA结合导致胆
管上皮细胞的破坏。AMA分 M1～M9 9个亚型，而M2亚
型为PBC的特异性致病抗体。
发病机制
细胞免疫:胆管的破坏与细胞毒T细胞或与
CD4和CD8细胞产生的细胞因子直接相关
遗传因素:HLADR8抗原相关
实验室检查
尿RT:尿胆红素阳性 尿胆原减少或缺如
粪RT:24h小时粪胆原定量减少
凝血酶原:↓,维生素K
血清白蛋白↓,球蛋白↑,白球比例倒置
生化异常
ALP:
成人血清ALP主要来自肝脏，半衰期为7天。在胆汁淤积、肝 脏炎症及肝癌时，肝细胞过度制造ALP，经淋巴道及肝窦进 入血流，使血清ALP升高。 在肝细胞内ALP与脂性膜紧密结合，胆汁淤积时，胆汁酸凭
胆管
肝细胞
分类
胆汁性肝硬化
肝内胆汁淤积性 肝内细小胆管
肝外胆管梗阻 性 肝外胆管梗阻 继发性.
免疫相关
原发性.
原发性胆汁性肝硬化(PBC)
自身免疫性肝病
自身免疫肝炎（AIH）
1
2
原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎(PSC）
3
PBC简介
Ahrens等于1950年命名 与自身免疫有关
临床表现
无症状期
起病隐匿,10% 疲劳：似终末期肾病 瘙痒：昼夜节律 慢性进行性梗阻性黄疸 脂肪泻及脂溶性维生素吸收不良 代谢性骨病 骨质疏松 高胆固醇血症 脂黄瘤(眼睑) 肝脾肿大 皮肤黏膜出血倾向 肝硬化和肝功能衰竭
有症状期
原发性胆汁性肝硬化的伴随疾病
干燥综合征—72％～100％ 关节炎/关节病—4％～42％ 硬皮病—15％ ～20％ 自身免疫性甲状腺炎—15％ ～20％ 胆结石—33％ 肾小管酸中毒—50％～60％ 恶性肿瘤— 5.9％
胆汁酸
血清胆汁酸水平反映胆汁淤积的敏感性高于血清胆红素。 PBC早期即可升高，UDCA治疗也可降低。 总胆固醇 约60%患者血清胆固醇增高,在肝衰时降低。
相关自身抗体
抗线粒体抗体（AMA）:AMA M2抗体特异性更高
IgM升高
抗Sp100抗体
抗gp210抗体
核心蛋白p62抗体
的明显升高，而ALT、AST只是轻中度升高，随着病
情发展，胆汁成分（如胆汁酸、胆固醇、胆红素）
在血液中潴留，进而出现血清中相应成分的升高，
因此本病黄疸发生缓慢。