9胸痹心痛短气病脉证
胸痹心痛（冠心病-心绞痛）中医诊疗方案及临床路径
胸痹心痛（冠心病-心绞痛）中医诊疗方案及临床路径一．中西医病名中医病名：胸痹心痛是指以胸痛憋闷、、心悸气短为主症的一种心系疾病。
轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重者心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧。
常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，面色苍白，冷汗淋漓等。
多由劳累饱餐、寒冷或情绪激动而诱发;.主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。
其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。
急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。
病位在心，与肝、脾、肾二脏关系密切。
本病相当西医的冠心病心绞痛。
西医病名：心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。
通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。
二．中西医诊断（一）中医诊断1.诊断依据及要点①左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛,疼痛性质为隐痛,胀痛,刺痛,绞痛,灼痛.疼痛常可窜及肩背,前臂,咽喉,胃脘部等,甚者可沿手少阴,手厥阴经循行部位窜至中指或小指,并兼心悸；②突然发病,时作时止,反复发作.持续时间短暂,一般几秒至数十分钟,经休息或服药后可迅速缓解③多见于中年以上,常因情志波动,气候变化,多饮暴食,劳累过度等而诱发.亦有无明显诱因或安静时发病者④心电图应列为必备的常规检查,有缺血改变或心电图运动试验阳性,有助于诊断.2.鉴别诊断①真心痛真心痛是心痛重症，由于心脉闭塞，猝然大痛，以膻中或左胸部剧烈疼痛为主要表现的一种病证，伴四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经服芳香温通药物不能缓解，持续数小时或数天不等。
厥心痛（心绞痛）是由于心脉挛急则疼痛程度较轻，疼痛时间较短，芳香温通药物可以缓解。
②胃痛胃院痛的疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，多伴有泛酸唆气、恶心呕吐、纳呆等症状。
金匮要略-胸痹心痛短气第九
上焦阳虚，未感外邪 未发作 如平人
胸痹 心痛 内有阴邪，阻滞胸中 卒发作 诸症作
本虚标实，邪实为主
胸痹心痛读短气病脉并治第九
胸痹心痛病的病机： 胸阳不足，阴邪上乘，二者相互搏结 正虚邪实，阳微阴弦
胸痹心痛读短气病脉并治第九
三、证治 （一）胸痹证治 1、主证（痰浊痹阻） 【原文】胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛， 短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼 薤白白酒主之。（3）
胸痹心痛读短气病脉并治第九
提要：本条从脉象上论述胸痹心痛的病机。 分析：
太过——脉盛——为邪盛（脉盛于正常 的，如浮、大、弦、滑、数等）
不及－－脉弱——为正气虚（不足于正 常的，如沉、迟、微、弱、涩等）
胸痹心痛读短气病脉并治第九
阳微－－寸脉微——胸阳不足
即
胸
痹
阴弦－－尺脉弦——阴邪反盛
而
痛
（以脉象论病机）
相同
胸痹、胸中气塞、短气
不同
症 状
咳嗽吐痰
呕吐、脘闷、食少、胸满
病 机
痰饮蕴肺、肺气失宣
饮停于胃、胃气上逆
治 法
宣肺化饮
和胃降逆
方 茯苓化饮、杏仁宣肺、橘皮理气、枳实除满、生
药 甘草和中
姜温胃
胸痹心痛读短气病脉并治第九
讨论：此两证非胸痹的主证 1、茯苓杏仁甘草汤为胸痹兼肺证，橘
枳姜汤为胸痹兼胃证。 2、 临床上除胸中气塞、短气，可同
一、 概说 （一）、概念
1、胸痹：病名。“痹”者，闭也，是闭 塞不通的意思，不通则痛，故胸痹是以胸 膺部满闷窒塞甚至疼痛为主症的一类疾病。
2、心痛：本篇所述的心痛，主要是指正 当心窝部位（上腹心窝部胃脘部位）的疼 痛证。
胸痹心痛
痰郁化热----黄连温胆汤 痰瘀交阻----合桃红四物汤
4）瘀血痹阻 症状： 舌脉：
心痛剧烈， 如刺如绞， 痛有定处， 彻背彻心， 夜间多发 胸闷心悸， 怒则加重 舌暗或有瘀斑 舌下瘀筋 苔薄，脉弦涩 或结代促
治法：活血化瘀
心 脾 两 虚 ---- 养 心 汤 气 阴 两 虚 ----生 脉散 加味
6）心阴亏损
症状：
心痛时作， 灼痛或闷痛 心悸怔忡， 五心烦热， 潮热盗汗， 口干
舌脉：
舌红少津， 苔少或剥， 脉细数或结代
治法：滋阴清热
活血养心
方药：天王补心丹
（生地、玄参、天冬、 麦冬、 人参、甘草、 茯苓、柏子仁、酸枣 仁、五 味子、远志、 丹参、当归、桔梗、 辰砂）
《金匮要略》 设专篇论述 提出“阳微而阴弦”的病 机 创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌 薤白白酒汤、乌头赤石脂 丸等方剂。 《世医得效方》创苏合香丸 《证治准绳》 创失笑散 《医林改错》 创血府逐瘀汤
病 因 病 机
年迈体虚 饮食不当 情志失调 寒邪内侵
肾阳虚衰 肾阴不足 伤脾生痰 忧思伤脾
心气不足 心阳不振 心阴亏虚 脉道失润 心火偏旺 灼津成痰 痰浊阻络 痰瘀交阻
真心痛诊断
1）证候：心痛甚，时间长，大于30分钟， 服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至 旦发夕死，夕发旦死。
2）实验室检查：心肌酶谱、心电图变化
鉴别诊断
胸痹心痛
部位
疼痛 特点 伴证
左胸膺膻中
胸痛
胸部
呼吸运动 转侧加剧 咳喘痰鸣
胃痛
上 腹部
胀痛压痛 持续时间长 纳呆恶心
胁痛
胁肋部
胸痹心痛篇
提要
论述胸痹轻证的证治
胸痹，胸中气塞
胸中满闷窒塞
短气
呼吸迫促
病机
饮阻气滞
茯苓杏仁甘草汤
茯苓
利水渗湿 以除湿 宣肺利气 以降逆
杏仁
甘草
缓中健脾
治法
宣肺利气化饮
饮邪偏盛
短气重，兼见咳逆，吐涎沫，小便不利等
橘枳姜汤
橘皮
理气和胃止呕
枳实
泄满散结
生姜
温胃止呕
治法
温胃理气散结
气滞偏盛
气塞重，兼见心下痞满，呕吐气逆等症
提要
心痛阴寒痼结的证治。
病机
阴寒痼结，寒气攻冲
治法
温阳散寒，峻逐阴邪
乌头赤石脂丸
炮乌头、 炮附子、 蜀椒、干 姜
大辛、大热，温阳逐寒止 痛力强，峻逐阴邪
赤石脂
温涩调中，收敛阳气，可 制上四药辛散太过
复习思考题
1.如何理解““阳微阴弦” ？ 2. 仲景治疗胸痹心痛为何“症变治 变”，“证不同治也不同”。 3.仲景治疗胸痹心痛用药规律为何？
九痛丸：治九種心痛
附子三兩（炮） 生狼牙一兩（炙香） 巴豆一兩 （去皮心，熬，研如脂） 人參 乾薑 吳茱萸各一兩 上六味，末之，煉蜜丸如桐子大，酒下。強人初服三 丸，日三服；弱者二丸。兼治卒中惡，腹脹痛，口不 能言；又治連年積冷，流注心胸痛，並冷衝上氣，落 馬墜車血疾等，皆主之。忌口如常法。(九种心痛：虫 心痛、注、风、悸、食、冷、饮、热、去来心痛)
病机
中焦阳气衰减，无形之气痞为患
治法
补中助阳，振奋阳气
人参汤
人参 白术 补中益气
甘草 干姜
温中助阳
枳实薤白桂枝汤证与人参汤证鉴别
枳实薤白桂枝汤证
金匮要略——第五单元 胸痹心痛短气病篇
金匮要略——第五单元胸痹心痛短气病篇细目一胸痹证治要点一胸痹病机原文：师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。
今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。
病因病机：阳微指寸脉微；阴弦指尺脉弦。
脉见寸微尺弦，微脉见于寸口，可知上焦的阳气虚衰；弦脉见于尺部，可知下焦的阴寒痰浊壅盛，上虚则阴寒痰浊自下乘之，阻闭胸阳故见胸痹心痛。
由于上焦阳虚，水气痰饮等阴邪便乘虚而居于阳位，故导致胸中闭塞，阳气不通，不通则痛，故云“所以然者，责其极虚也”。
要点二类证鉴别胸痹是由于胸阳不振，阴邪阻滞，胸背之气痹而不通所致。
阳微阴弦中阴弦是为尺脉弦，尺脉主下焦，脉弦主阴寒太盛，痰浊内停。
阳微指寸脉微，寸脉主上焦，微脉主阳气不足，胸阳不振。
血痹者其病机是阴阳倶微，营卫气血不足。
寸口、关上微为阳气不足之脉，尺中小紧为感受外邪之象。
要点三胸痹主证瓜蒌薤白白酒汤证原文：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
瓜蒌薤白白酒汤方：病因病机：寸口沉取而迟，是上焦阳虚，胸阳不振之象；关上出现小紧，是中焦（胃）有停饮，阴寒内盛之征；上焦阳虚，则痰饮上乘，以致阴邪停聚于胸中，故有此种脉象。
病机皆由“阳微阴弦”，阳虚邪闭而成。
阳虚邪闭，胸背之气痹而不通，故胸背痛而短气；胸背之气痹而不通，势必影响肺气不能宣降，故喘息咳唾。
证候：“喘息咳唾，胸背痛，短气”是胸痹病的主证，而其中“胸背痛，短气”是辨证的关键。
辨证：上焦阳虚，痰饮上乘，胸阳痹阻不通。
治则：化痰散结，宣痹通阳。
方药：瓜蒌薤白白酒汤。
要点四胸痹急证薏苡附子散证原文：胸痹缓急者，薏苡附子散主之。
薏苡附子散方：薏苡仁十五两大附子十枚（炮）病因病机：本证由于阳气衰微，阴寒痰湿壅盛，阳气不伸，胸阳闭塞，可见胸中痛剧；阳气不达四肢，见四肢逆冷。
证候：胸中痛剧，四肢逆冷，尚可见舌淡苔白而滑，脉象沉伏，或涩，或微细而迟，或紧细而急。
胸痹心痛短气病脉证治第九综合练习题
胸痹心痛短气病脉证治第九综合练习题一、名词解释1．阳微阴弦2．心中痞3．胁下逆抢心4．诸逆5．心悬痛二、填空1．夫脉当取，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。
2．胸痹不得卧，心痛彻背者，。
3．胸痹缓急者，主之。
4．心中，诸逆，心，桂枝生姜枳实汤主之。
5．心痛彻背，背痛彻心，主之。
6．胸痹轻证以，为主要症状。
其偏于水饮者，用宣肺利气化饮；偏于气滞者，用行气降逆散结。
7．胸痹典型证，以为主方。
一、单项选择题1．胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，治宜（）A．栝蒌薤白半夏汤B．枳实薤白桂枝汤C．栝蒌薤白白酒汤D．桔枳姜汤 E．桂枝生姜枳实汤2．心痛彻背，背痛彻心，治宜（）A．栝蒌薤白半夏汤B．薏苡附子散C．乌头赤石脂丸D．桂枝生姜枳实汤E．枳实薤白桂枝汤3．下列方剂中，乌头与附子同用的方剂是（）A．大乌头煎B．乌头汤C．乌头赤石脂丸D．乌头桂枝汤E．乌梅丸4．胸痹的典型症状是（）A．喘息咳唾，胸背痛，短气B．胸中刺痛 C．咳喘，不能平卧D．心痛彻痛，背痛彻心E．胸闷气短5．主治“胸痹心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”偏实者宜用（）A．栝蒌薤白白酒汤B．栝蒌薤白半夏汤C．枳实薤白桂枝汤D．桂枝生姜枳实汤E．桔枳姜汤6．胸痹基本治法是（）A．活血通络B．活血化瘀C．宣痹通阳D．温助心阳E．活血理气7．主治“胸痹心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”偏虚者宜用（）A．炙甘草汤B．生脉散C．人参汤D．栝蒌薤白白酒汤E．桂枝生姜枳实汤8．主治“胸痹不得卧，心痛彻背”的方剂是（）A．栝蒌薤白白酒汤B．栝蒌薤白半夏汤C．枳实薤白桂枝汤D．乌头赤石脂丸E．桂枝生姜枳实汤9．胸痹心痛篇中以心痛彻背为主症者，除乌头赤石脂丸证外还有（）A．人参汤证B．薏苡附子散证 C．栝蒌薤白白酒汤证D．栝蒌薤白桂枝汤证E．栝蒌薤白半夏汤证10．胸痹急证治宜（）A．乌头赤石脂丸B．薏苡附子散C．栝蒌薤白白酒汤D．栝蒌薤白半夏汤E．枳实薤白桂枝汤11．“胸痹，胸中气塞，短气”偏于气滞者，宜选（）A．桂枝生姜枳实汤B．桔枳姜汤C．茯苓杏仁甘草汤D．栝蒌薤白半夏汤E．枳实薤白桂枝汤12．桂枝生姜枳实汤的症状是（）A．心痛彻痛，背痛彻心B．胸中气塞，短气C．喘息咳唾，胸背痛，短气D．胸痹不得卧，心痛彻背E．心中痞，诸逆，心悬痛13．下列治疗胸痹诸方中，哪首方剂以扶正固本为主（）A．枳实薤白桂枝汤B．栝蒌薤白半夏汤C．栝蒌薤白白酒汤D．薏苡附子散E．人参汤14．胸痹心痛的病机为（）A．上焦阳虚B．经脉闭阻C．痰涎壅盛D．中焦阳虚E．阳微阴弦15．栝蒌薤白白酒汤的功效为（）A．豁痰开窍，行气止痛B．温阳益气，活血通痹C．宣肺化饮，理气散结D．宣痹通阳，降逆除满E．宣痹通阳，豁痰利气16．胸痹轻证见症为（）A．胸痹缓急B．心痛彻背，背痛彻心C．胸痹不得卧，心痛彻背D．胸中气塞，短气E．胸背痛，喘息咳唾，短气17．以下各方，哪一方无附子（）A．桂枝芍药知母汤B．八味肾气丸C．乌头赤石脂丸D．栝蒌瞿麦丸E．乌头汤18．以下各方，需要酒煎者为（）A．栝蒌桂枝汤B．半夏干姜散C．生姜半夏汤D．桂枝生姜枳实汤E．栝蒌薤白半夏汤19．栝蒌薤白半夏汤的功效为（）A．豁痰通阳，宣痹止痛B．通阳散结，和胃止呕C．宽胸理气，软坚散结D．宣肺化饮，降逆止呕E．理气化痰，通阳活血20．桂枝生姜枳实汤的功效为（）A．温阳散寒，消痞降逆B．辛温解表，降逆止呕C．通阳破气，解表化饮D．调和营卫，和中散寒E．外散风寒，内消水饮21．栝蒌薤白半夏汤证的病机为（）A．胸阳痹阻，痰浊壅盛B．胸阳痹阻，饮阻气滞C．胸阳痹阻，寒湿内困D．胸阳痹阻，气结上逆E．胸阳痹阻，水气凌心22．人参汤的药物组成为（）A．人参、吴茱萸、生姜、大枣B．人参、饴糖、蜀椒、干姜C．人参、半夏、白蜜D．人参、半夏、干姜、生姜E．人参、白术、干姜、甘草四、多项选择题1．茯苓杏仁甘草汤证包括（）A．胸中气塞B．短气C．咳嗽D．吐涎沫E．心下痞满2．下列方剂中用酒的有（）A．栝蒌薤白白酒汤B．枳实薤白桂枝汤C．栝蒌薤白半夏汤D．乌头赤石脂丸E．桔枳姜汤3．下列方证中具有“心痛彻背”症状者为（）A．栝蒌薤白白酒汤证B．栝蒌薤白半夏汤证C．薏苡附子散证D．茯苓杏仁甘草汤证E．乌头赤石脂丸证4．胸痹病的主脉为（）A．尺中小紧B．关上小紧数C．寸口关上微D．寸口关上小紧E．寸口脉沉而迟5．治疗阴寒痼结的心痛方剂中需有（）A．炮附子B．细辛C．干姜D．乌头E．桂枝6．具有治疗“心中痞”主症的方剂是（）A．桔枳姜汤B．茯苓杏仁甘草汤C．人参汤D．枳实薤白桂枝汤E．桂枝生姜枳实汤7．主治“心痛彻背，背痛彻心”方剂的组成有（）A．乌头、蜜B．附子、赤石脂C．栝蒌、薤白D．甘草、细辛E．干姜、蜀椒8．下列方剂中用炮附子的有（）A．附子粳米汤B．乌头赤石脂丸C．桂枝附子汤D．薏苡附子散 E．四逆汤9．枳实薤白桂枝汤的煎煮法为（）A．先煮枳实、薤白B．先煮枳实、厚朴C．后内诸药D．去滓、内诸药E．诸药同煎10．乌头赤石脂丸在制剂与服法上有哪些要求（）A．蜜为丸B．先食服一丸，日三服C．小量增加D．以知为度E．酒饮下11．“阳微阴弦”的含义是（）A．浮取微、沉取弦B．寸口关上微、尺中小紧C．脉的太过与不及D．寸脉微、尺脉弦E．上焦阳虚、阴寒内盛12．下列哪些方剂具有栝蒌、薤白（）A．栝蒌薤白白酒汤B．枳实薤白桂枝汤C．栝蒌牡蛎散D．栝蒌桂枝汤E．栝蒌瞿麦丸五、简答题1．胸痹心痛病的病因病机是什么？2．胸痹病的基本治法是什么？3．为什么“胸痹，胸中气塞，短气”既能用茯苓杏仁甘草汤治疗，又能用桔枳姜汤治疗？4．乌头赤石脂丸的适应症是什么？其功效及方药组成如何？5．对胸痹急证如何辨证施治？6．仲景治疗胸痹，为什么有用酒煎、有用水煎？六、论述题1．仲景用具有栝蒌、薤白的方剂有哪些？其异同点是什么？2．如何区别桂枝生姜枳实汤与枳实薤白桂枝汤证治？3．栝蒌薤白半夏汤与乌头赤石脂丸均治“心痛彻背”，试述其区别？4．试述桂枝生姜枳实汤与桔枳姜汤的异同点？5．同为胸痹病，为什么可用枳实薤白桂枝汤治疗？也可用人参汤治疗？§参考答案一、名词解释1．阳微阴弦：关前为阳，关后为阴。
胸痹心痛短气病脉证治第九
（一）A型题（选项中只有一个正确答案，每题1分，共30 分）1.枳实薤白桂枝汤的方剂组成为（）A．枳实、薤白、桂枝、白酒 B．枳实、薤白、桂枝、栝蒌、厚朴C．枳实、薤白、厚朴、桂枝、半夏 D．枳实、薤白、桂枝、厚朴、栝蒌、白酒E．枳实、薤白、桂枝、半夏、厚朴、栝蒌2.属《胸痹心痛短气病》篇中同病异治的方组是（）A.当归生姜羊肉汤B.当归芍药散C. 桂枝茯苓丸D. 附子汤3.胸痹心痛的主要病机是（）A.上焦阳虚B.经脉痹阻C.痰浊壅盛D.中焦阳虚E.阳微阴弦4.茯苓杏仁甘草汤对应的胸痹证型是（）A.胸痹主症阴寒偏盛B.胸痹重症痰浊偏盛C.胸痹轻症饮邪偏盛D.胸痹急症阴寒偏盛E.胸痹虚证气虚偏盛5.胸痹病，喘息咳唾较重，不能平卧，心痛彻背者，治宜栝萎薤白白酒汤加（）A.枳实B.半夏C.葶苈子D.附子E.桂枝6.《金匮》中胸痹心痛的主要病机是（）A．上焦阳虚 B．经脉痹阻 C．痰浊壅盛 D．中焦阳虚 E．阳微阴弦7.胸痹病，喘息咳唾较重，不能平卧，心痛彻背者，治宜栝萎薤白白酒汤加（）A.枳实B.陈皮C.半夏D.葶苈子E. 白芥子8.治“胸痹不得卧，心痛彻背”的方剂是（）A.栝蒌薤白白酒汤B.栝蒌薤白半夏汤C.枳实薤白桂枝汤D.乌头赤石脂丸E. 人参汤9.患者胸痛彻背、咳吐白粘痰、喘息不能平卧，舌苔白腻，关脉弦滑，治疗宜选用（）A.栝楼薤白白酒汤B.栝楼薤白半夏汤C.枳实薤白桂枝汤D.桂枝生姜枳实汤E.以上都不是10.刘某，男，73岁。
患冠心病，心机梗塞，住某军医院，脉证：心痛彻背，背痛彻心，面色发绀，汗出肢冷，舌质紫黯，脉象沉细，本案属何种病证（）A.栝楼薤白白酒汤证B.栝楼薤白半夏汤证C.人参汤证D.枳实薤白桂枝汤证E.乌头赤石脂丸证11.张某，男，56岁，干部，2000年12月5日出诊。
该患者有胸闷憋气，左上胸阵发性疼痛3年，曽诊断为冠心病心绞痛。
今因天气寒冷而胸中憋闷加重，左上胸时有疼痛，其疼痛牵引到背部，短气，喘息咳唾，脉沉迟，舌质淡胖，苔白。
金匮要略背诵原文填空
《脏腑经络先后病脉证治第一》第1条问曰：上工治未病，何也？师曰:_______________________中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。
第2条夫人秉五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。
若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。
千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，________,为内所因也；二者，四肢九窍，_______，壅塞不通，_________；三者，房室金刃，________，以此详之，病由都尽。
若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传腑脏，即医治之。
14问曰：病有急当救里、救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，_______；后身体疼痛，_______，急当救表也。
第15条：夫病痼疾加以卒病，___________，后乃治其痼疾也。
第17条：夫诸病在臓，欲攻之，___________，如渴者，与猪苓汤。
余皆仿此。
《痉湿暍病脉证并治第二》14太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。
湿痹之候，________，_______，但当利其小便。
18风湿相抟，一身尽疼痛，_________，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，________，湿气在，是故不愈也。
若治风湿者发其汗，_____________，风湿俱去也。
第20条：湿家身烦疼，______________，慎不可以火攻之。
第21条：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。
此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。
__________________。
第22条：风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，___________。
23伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，__________，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；_________，__________，去桂加白术汤主之。
24风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，________，________，恶风不欲去衣，或身微肿者，____________。
胸痹心痛的中医辩证和治疗
胸痹心痛的中医辩证和治疗胸痹心痛是由心气血不足，阴寒、痰浊、瘀血等邪气留踞胸中，郁阻脉络而致胸闷，胸膺、背、肩胛间痛，两臂内痛，短气等为特征的一种常见的心胸病证。
轻者仅膻中或胸部憋闷、疼痛，可伴有心悸，称为厥心痛；重者心痛彻背，背痛彻心，疼痛剧烈而持续不能缓解，四肢厥逆，面色苍白，冷汗淋漓，脉微欲绝，旦发夕死，夕发旦死，称为真心痛。
【范围】西医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病，以及心包炎、风湿性心瓣膜病、梅毒性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂综合征等疾患，出现以胸闷、短气、心背彻痛等为主要临床表现者，均可参照本篇进行辨证论治。
【病因病机】《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛。
”“阳微”即本虚，即是“阳虚知在上焦”，为心之阴阳气血的虚损。
“阴弦”即标实，为邪气郁阻脉络。
兹将本病的病因病机叙述如下：一、病因1．素体虚损先天禀赋不足，或年迈体虚，或劳倦内伤，或久病耗损，脏腑功能失调，致使心之气、血、阴、阳不足，脉络受损，均易发生本病。
2．外邪侵袭气候骤变，风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气均可诱发或加重心之脉络损伤，发生本病。
然尤以风冷邪气最为常见，寒主收引，既可抑遏心阳，所谓暴寒折阳，又可使心之脉络血行瘀滞，从而发为本病。
3．饮食失节过食肥甘，或饮食生冷，或饥饱无度，或嗜酒成癖，损伤脾胃，运化失司，气血生化乏源，心之脉络失养；水湿不运，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心之脉络闭阻，遂致心痛；痰浊留恋日久，可致痰热互结，痰瘀交阻，使病情缠绵难愈。
4．情志失调指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情致病因素。
盖情志失调，气机失和，伤及脏腑，造成脏腑功能紊乱，而气机失和日久，又易产生瘀血痰浊停阻心之脉络，致心之脉络不畅，发为心痛。
本病之病因有以上几种，临床上常两个或两个以上病因同时存在，长期为患，终可导致本病的发生。
此外素有旧疾之人，外邪侵袭，饮食不节，情志失调又常为本病重要的诱发因素。
10胸痹心痛短气病脉证治第九
【病机】阴邪壅滞胸中，阻碍气机升降
实也—— 强调“标实”
【按语】
1.胸痹之病，临床有渐得缓起与卒作急发 之别，病性有虚实之辨。
2.医者不可一见短气，即从肺肾立论，必
须把握疾病本质，谨守病机。
二、 胸痹证治
（一）主症主方 【原文】
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短
气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌 薤白白酒汤主之。（3）
关后尺脉为阴
《金鉴》： “阳得阴脉， 为阳不及，
从取脉法上
浮取为阳
沉取为阴
上焦阳虚也；
阴得阴脉， 为阴太过，
从脉象类别上
阳脉
---浮、滑、数脉等
阴脉 ---沉、迟、弦脉(微)等
下焦阴实也。”
【解析】 夫脉当取 太过 不及 阳微阴弦
即胸痹而痛——(1)病机：邪正相搏，痹阻胸阳
→不通则痛 (2)病名：胸痹之主症：疼痛 所以然者，责其极虚也 ——正虚之处，即是容邪之所
【习题】 1. 名词术语解释： 胸痹、心痛、阳微阴弦、缓急、胁下逆抢心、 心痛彻背，背痛彻心、心悬痛、短气、
2. 胸痹、心痛的病因病机是什么？
3. 分析胸痹病的典型证候？ 4. 宣痹通阳法三方证治的比较？ 5. 以枳实薤白桂枝汤、人参汤为例，说明同病异治的精神。 6. 胸痹急证如何治疗？为什么？
今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。 上焦阳虚——本 阴寒内盛——标 阳微 阴弦 缺一不可
概言之：
上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳
病情： 本虚标实——正虚邪实
指导治疗：
急则治标，缓则治本或标本兼治
【原文】 平人无寒热，短气不足以息者，实也。（2） 【解析】 已病未觉 平人——“脉病而形不病” 已病未发 无寒热——无新邪外感 短气不足以息——突发胸闷、痞塞、呼吸短促
辨治胸痹心痛的几点体会
辨治胸痹心疼的几点领会(1)【纲要】胸痹心疼的病机是本虚标实，本虚以宗气不足、心阳亏虚、肾元贫乏最为重要，标实以痰浊气滞尤其常见。
胸痹心疼关乎五脏，与心肾关系尤其亲密。
滋肾通阳是治疗胸痹心疼的重要方法；在临证遣方用药时多项选择阴阳相当，相辅相成的药对，而且着重灵巧化裁经方，疗效满意。
【重点词】胸痹；心疼；辨证论治中医学辨治胸痹心疼理论肇始于战国，形成于秦汉，发展于晋唐，成熟于明清，到现在已成系统而日臻完美。
细品先哲诸家阐述，如饮佳醇，久而弥香。
笔者不揣鄙陋，联合个人六十余年临床心得，现将辨治点滴领会总结以下，以飨同道。
1 病因病机正虚为本，邪实为标《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可以干；邪之所凑，其气必虚。
”中医学向来重视内因在疾病发生发展中的作用，这也与辩证法内因论相切合。
胸痹心疼病证的发生,第一当责之正气虚弱，如五脏虚弱，气血阴阳亏虚等；此中尤以宗气不足，心阳亏虚，肾元贫乏为要。
其次邪气对疾病发辗转归亦有必定影响，如阴寒呆滞，瘀血内阻，痰浊气滞；此中尤以痰浊气滞为要。
宗气不足是病之因宗气乃积于胸中之气，《灵枢·五味》曰：“其大气之抟而不可以者，积于胸中，命曰气海。
”清·张志聪指出“大气，宗气也”，宗气作为胸中大气，具“走息道以行呼吸，贯心脉以行气血”作用。
可见心、肺皆在胸中大气包举之中，其宣通气血、敷布津液之原动力实赖此气。
肺叶布举，主司呼吸，朝百脉以助心行血。
宗气之“走息道，贯心脉”其实是经过激发心肺阳气而温心脉、行气血以保持正常心律、心率和心力。
“走息道行呼吸，贯心脉行气血”的过程和现代医学心肺间循环及冠脉循环相类似。
故胸痹心疼之证，除了心脉痹阻之胸闷、胸痛外，还常见肺失宣降之憋气、喘气等症。
故宗气不足是胸痹心疼发生的重要原由。
心阳亏虚是病之本《金匮要略·胸痹心疼短气病脉证治第九》曰：“夫脉当取太甚不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然而，责其极虚也。
今阳虚知在上焦，所以胸痹、心疼者，以其阴弦故也。
奔豚气病脉证治第八胸痹心痛短气病脉证治第九
金匮要略肺痈胸胀满，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。
方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂乃进。
小青龙汤方见咳嗽门中。
奔豚气病脉证治第八 师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。
师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。
奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。
奔豚汤方：甘草 芎藭 当归各二两 半夏四两 黄芩二两 生葛五两 芍药二两生姜四两 甘李根白皮一升。
上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服。
发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。
桂枝加桂汤方：桂枝五两 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。
发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
茯苓桂枝甘草大枣汤方：茯苓半斤 甘草二两（炙） 大枣十五枚 桂枝四两上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓、减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五、六千颗相逐，取用之。
胸痹心痛短气病脉证治第九 师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。
今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。
平人无寒热，短气不足以息者，实也。
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
栝蒌薤白白酒汤方：栝蒌实一枚（捣） 薤白半斤 白酒七升上三味，同煮，取二升，分温再服。
胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。
栝蒌薤白半夏汤方：栝蒌实一枚（捣） 薤白三两 半夏半升 白酒一斗上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。
胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。
枳实薤白桂枝汤方：枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌一枚（捣）上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
胸痹心痛短气病脉证并治第九
阳微阴弦
# 脉象 # 病机 寸脉微， 寸脉微，尺脉弦 上焦阳虚， 上焦阳虚，胸阳不振 下焦阴寒太盛， 下焦阴寒太盛，水饮内停 或中焦） （或中焦） 阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。 阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。
讲 解
3．病机关键： 病机关键： 在于胸阳不足， 在于胸阳不足，既“所以然者，责其极虚也。” 胸阳不足 所以然痹名称，并 论述病机、症状、治法、方药。 相当于现代医学中的冠心病心绞痛、心肌梗塞、 高血压性心脏病、心肌病等出现胸部闷痛时，此外， 气管炎、肋间神经痛、胆囊炎、胃炎、胸部损伤等 出现胸痹症状的均可参考治疗。
心痛——心前区痛和胃脘痛的统称。 心前区痛和胃脘痛的统称。 心痛 心前区痛和胃脘痛的统称 首见于《内经》“邪在心，则病心痛。” 后世提出的心痛，包括心前区、胸骨后、 也波及到胃脘上部或左侧背部疼痛。 短气——是一种症状，指呼吸短促不能相续。 是一种症状，指呼吸短促不能相续。 短气 是一种症状
[原文6] 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘 草汤主之；橘枳姜汤亦主之。 [提要 饮阻气滞胸痹轻证治法 提要] 提要 [病机 饮阻气滞 病机]饮阻气滞 病机 胸中气塞，短气——饮阻气滞，肺胃气机不利
饮甚于气者——短气为主，兼有胸中气塞 病机：胸胃先有积水，水道不通， 阻碍呼吸 而短气 法：利饮宣肺 方： 茯苓杏仁甘草汤 茯苓：淡渗逐水饮 茯苓： 杏仁：去痰利肺气 杏仁： 甘草：甘缓补中土 甘草：
胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦” 胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦”
二、合篇意义
1）病位相近 3）病机相同 2）症状相似 4）相互影响
原文讲解
（一）胸痹心痛的病因病机
[原文1]师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴 弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。 今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其 阴弦故也。 [提要]通过脉象论述胸痹心痛的病因和基 提要] 本病机
谈对张仲景论胸痹证治的认识
谈对张仲景论胸痹证治的认识笔者通过对《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇的学习，从胸痹的发生、类型和治疗三个方面提出对张仲景论治胸痹的认识，进一步了解此篇一病三症的关系。
期冀加深仲景学术思想的理解。
标签：金匮要略；胸痹；探析【文献标识码】A【文章编号】1007-8517（2013）11-0020-02早在《黄帝内经》中就记载了“胸痹”一名，如《灵枢·本脏》云：“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”，而《内经》中对疾病的药物治疗涉及甚少。
张仲景《金匮要略》“胸痹”篇中，在论述胸痹病因病机的基础上提出了胸痹相关病证的药物治疗九方，补充了《内经》中的不足。
笔者通过对该篇的重温学习，从以下几方面提出对仲景论述胸痹的认识。
不足之处，希冀前辈同学予以指正。
1胸痹的发生首先应该说对于“胸痹”一名，胸为病位，痹言病机。
而在具体发病上，《灵枢·百病始生》日：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”不难看出，张仲景对于胸痹便是从本虚标实两方面进行论治。
正如仲景在《脏腑经络先后病脉证》提出“若五藏元真通畅，人即安和。
”若反之，则是“客气邪风，中人多死。
”对于“胸痹”这一具体病症来说，仲景根据自己的实践经验出发，进一步指出了“阳微阴弦”。
就如《胸痹心痛短气病脉证治》篇中条文1指出胸痹的发作，便是本虚标实，表现在脉相上：阳微，即是上焦虚寒，胸阳不振的本虚之象；阴弦，即是阴邪上乘，寒邪内停的标实之征。
这同时也是对具体病症提出具体的诊断。
应该说“阳微阴弦”四字既是强调脉证，也指出了本病的病因病机，所谓病机是脉症的内映，脉症是病机的外候，正是有了阴盛阳衰的病因病机存在，才有了此等脉症表现。
同时，篇中条文2也提出了鉴别诊断：“平人无寒热，短气不足以息者，实也”，认为，有宿食等实邪导致的呼吸短促困难的症状需要与阳虚阴盛的胸痹区别。
从条文2对“短气”实证鉴别的强调不难推断，“短气”一症是胸痹的主症之一，这也可以从后续条文的论述中进一步得到验证。
论胸痹、心痛之别
北京……100069）心痛合篇论述以来，关于胸痹、心痛区别的探讨逐渐深入。
病位、辨证论治等方面进行了辨别，提示在学习经典时述，条文间，胸痹、心痛之证治泾渭分明，何谈同为一病之言。
故笔者认为胸痹、心痛虽合篇而论，但却非异名同病，仲景之意，旨在提醒后世医家需多方面仔细鉴别，防止误诊误治。
1…源流之考众多文献都言“胸痹”首见于《内经》，但我国现知最早的医学方书——1973年长沙马王堆出土的《养生方》中便已有“胸痹”的记载：“以右足践左足上，除胸痹、食热呕。
”《灵枢·本脏篇》述之为：“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气……”［2］可知当时之胸痹与肺脏形态增大和水饮停聚有关，概指肺系疾病。
汉代张仲景在《金匮要略》中写到“阳微阴弦，即胸痹而痛”，正式提出了胸痹的病名，发展了胸痹的范围，为后世医家所传承发扬［3］。
而“心痛”，众文献皆曰最早见于马王堆出土的《五十二病方》，同时出土的《足臂十一脉灸经》亦有“足少阴温（脉）……其病：病足热……心痛，烦心”之关于“心痛”的记载。
我国先秦殷商古籍《山海经》中的《西山经》及《中山经》也早有关于心痛医药的记载，是最早记载治疗心痛方法的古籍文献。
《黄帝内经》中的“心痛”即指心前区疼痛，而仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》之“心痛”主要指心胸疼痛的病症［3］。
胸痹心痛，最早见于仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》，此篇首次将二者合并论述。
2…病因病机之议《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》首条阐明病机：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……”［4］此处言胸痹、心痛，均为阳微阴弦之故，皆因上焦阳气不足，下焦阴邪上乘，痹阻胸阳所致。
正如喻嘉言所说：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上则窒塞有加，故知胸痹者，阴气上逆之候也。
”［5］本病虚实夹杂，以阳微为本，阴弦为标，二者缺一不可，若仅有胸阳之虚，而无阴邪之盛，或仅有阴邪之盛，而无胸阳之虚，都不会引发本病，后世医家在此之上，多有延伸［6］。
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它压迫胸膈嘛。如果平时也短气，阳明病腹满而喘嘛，
它胃里头太湿了，无论是湿啊水啊，痰饮等等的吧，
总是里有水湿的关系。这个人平时没病，又没新招受
外感，而无故短气不足以息啊，你不要看他虚，看他
胸痹心痛短气病脉证治第九
实的方面。那这一段，对后头辨证是很有用的。所以
就是理中汤常治呕症；白术是祛水的，利尿的，白术
是温性的药，胃有停水我们多用白术。现在我们用的
主要的原因由于寸脉太虚，邪就乘虚而逆迫于胸，所
以胸痹而痛。今阳虚知在上焦啊，所以胸痹、心痛者，
以其阴弦故也。这就是我刚才讲的这个。那么现在呢
根据这个脉，阳微阴弦，我们知道这个阳虚啊是在上
焦，它是部位啊，上以候上，下以候下。那么寸脉呢
候胸至头这部分的病，那寸以下呢，就是心下到少腹，
停水人就能短气。那么这寒气攻到胸，所以胸背就疼，
波及到肺就喘息咳唾，那这个应该用栝蒌薤白白酒汤
主之。这个胸痹的病并不是这一种治疗，所以还得辩
证，薤白两个药组成的方
剂，这叫栝蒌葬白白酒汤。我们看卡这个方剂，栝蒌
弦，说明呢这关上以候心下，就是胃的部分，胃部还
有些湿。那可见是什么湿呢，紧和弦都主寒啊，就是
寒太盛，微盛。所以往上攻而不以啊，上面虚啊。那
么就是因而就促生上面这些症候。小紧弦是寒哪，里
头有寒，有水钦，那水饮寒气乘上边之虚往上攻，迫
于胸，所以才短气。这胃有停水啊，微者短气。少有
的效力两个方子都有，这里虚实不同。在临床上是不
是一个症候？却不是，我们讲这个症候是枳实薤白桂
枝汤证。那么人参汤呢，当然也有人参汤证，比如说
呕逆，心下痞坚，就是心下痞硬，那就是胃虚的关系
了，呕逆就是胃虚停饮的关系了，这就是理中汤证，
胸痹心痛短气病脉证治第九
就是人参汤证，有这个和上面得症候当然就要用人参
脉就不平了。不平就要有一种形象，这种形象不是较
正常为太过，就是较正常为不及，这个脉啊就这么两
大类。你看平时说这个大脉就是太过，小就是细啊，
就是不及，全是对待的。虚，就有实，这是对待的，
紧就与缓，弦与弱，全是一个太过，一个不及，也不
太过也不及就谓之平脉，就是正常人的这种脉，叫平
气。气结在胸，在心脏有这个感觉，这整个胸呢，也
感觉有气结，胸闷憋气，胸也当然胀，所以同时也胸
满。胁下逆抢心，这个在用枳实薤白桂枝汤中一个主
要症候，感觉有气从胁下往上冲，那么上面"心中痞
气，气结在胸，胸满"也都是由这个来的，主要是胁
下逆抢心，从胁下往上冲气相当的凶，所以才有上面
既能够散结气、止痛，又能够开胸下痰下水，所以与
我们这一段的症候是恰恰合适的。那么搁白酒干什么
呢？它以白酒煎，就是助药力，让药力赶快发挥作用，
那么我们经过实验，白酒煎这个药，不喝酒的人吃不
了，用黄酒煎蛮好，我常给人搁黄酒，如果酒不能喝，
水煎也行，也不是不行，不过那个时候薤白可以多搁
而痛。
平人无寒热，短气不足以息者，实也。平人就是
平时无病的人，谓之平人。无寒热，也没有新招受外
感，我们一得感冒就发冷发热了。平时既没病，又未
招受新感，新得的外感也没有，那么无故短气不足以
息者，就是气短哪，呼气困难。那么这种情况不能责
其虚了，应该责其实，总是里实有问题。这个里实也
这个迟也主虚，《伤寒论》上也有，它说脉微不可发
汗，亡阳故也，如果尺中迟呢，夫不可下之，这也是
《伤寒论》上的，这个迟就指的血虚啊。总而言之，
不足的脉都应不足，那么寸口脉沉而迟，就是虚在上
焦。关上小紧弦，这个小，不是大小的那个意思，我
们现在的话就是微，紧又弦，但不太厉害，稍稍得紧
汤了。上面是胁下逆抢心，没有胃上的一切毛病，当
然是枳实薤白桂枝汤，所以还是叫你辨证，不是说这
两个方剂治同一个证，张仲景没有这个情形。人参汤
证这个我们前面研究很多了，尤其在《伤寒论》里，
所以这里提出来，就胸痹这类的情况，有由于中虚有
寒停饮造成的那就是人参汤证，有由于胁下逆抢心就
实一枚，古人的栝蒌实就是果实的实，就是全栝蒌。
后世??
薤白半斤，这个薤白在北京叫小蒜，这个东西是
野生的一种东西，不大，在东北叫香根菜，它是辛温
的药。栝楼实这个药，它是开胸、祛痰、下水，它起
这个作用，所以大量吃也能有缓下。这个薤白它是辛
温的，散结气，它长于治胸痛。那么这两药合起来，
是枳实薤白桂枝汤证，这两个截然不同的。大家看看
这方剂就明白了，枳实薤白桂枝汤方，枳实用四枚，
厚朴用四两，薤白半斤，桂枝一两，栝楼实还是一个，
也是在栝楼薤白汤的基础上发展起来的。胸痹嘛，也
有胸满，这个胸痹甚者疼，轻者也只是满，这个治的
就是满，满就该用栝楼薤白这个方剂，满的厉害有气
胸背痛而短气者，这个脉语上面说得差不多了，那么
寸脉沉迟，这关上有些紧弦，也就是上虚下有寒。
胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。
这又一节。胸痹，如果短气、喘息以至于不得卧，就
说明寒攻得更厉害了，更加重，不只是喘息咳唾短气
而已，以至于使他不得卧，这是简言根据从上面说。
而心痛彻背，不只是胸背痛，这个是心痛彻背，彻就
一点。那么这两个药组成就是治胸满胸痛，同时有寒
饮往上冲逆的这个关系，或者喘息、咳唾而有短气它
都治。栝楼是治咳嗽的一个圣药，咱们都是知道的，
一般治咳嗽常用栝楼，它能够开胸下气祛饮，所以喘
息咳唾用这个栝楼是很有道理的。这是一段，说如果
胸痹治病，他有这一系列的症候，就是喘息、咳唾、
是通的意思，就是胸背统统疼，这个疼就是心彻于背，
背彻于心，是前后剧痛，比胸背痛加重了语气。这是
由于不但有寒，饮也重，所以他才以至于不得卧，而
心痛彻背这样剧烈。这个还是在栝楼薤白的基础上，
根据那一段来的，征候加重，另外加半夏。半夏这个
药降逆下气、祛饮，咱们说是祛痰饮的药，就是去水，
属于关上到关下。关以下到尺这个部位，就是下焦，
就是由少腹到腿。那现在就脉象看啊，我们可以确知
道，阳虚在上焦，那所以胸痹、心痛，也就由于阴弦
的缘故。因为阴寒在下，阳虚在上，所以这阴寒啊，
乘着阳虚往上攻，而造成胸痹心痛的。这是头一节。
那对于胸痛的这种病啊，古人有这么一种看法，
总是阳气上虚，阴寒下盛，寒乘虚往上攻，所以胸痹
就是涎唾。胸背痛，不在胸痛，也掣到后背痛。短气，
就是上面说短气不足以息啊，那个短气。这是根据症
候，如果这个胸痹之病有这一系列的症候，什么呢，
就是喘息咳唾、胸背痛、短气。那看看这个脉呢，寸
口脉沉而迟，沉而迟这都是不足的脉了，都是虚寒的
样子。沉迟，这个迟脉也是，我们一般说迟主寒啊，
寸也候的是胸啊，知上焦阳虚。阴弦，关以下脉弦，
知下面的寒盛。这个寒就是寸虚往上攻，邪气所凑，
其气必虚嘛。那么没有寒邪在底下，虽然上面虚，也
搞不出这胸痹。它又由于上面虚，下面寒实，它乘着
虚，寒就往上跑，所以就造成胸痹而痛。所以然者，
责其极虚也。这道理呢也解释了，就因为寸脉太虚，
单独提这么一段。
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉
而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。那这个脉
啊它是错的，这个脉跳动啊，跟心脏来的，心一跳，
脉一动，所以这个脉可以有部位上的形象之属，你说
寸浮啦，尺沉啦，这可以。但是没有说是寸迟，因为
我们关以下它快起来了，这是怪脉，没那个事，这是
果人能喝白酒呢，当然白酒煎是没问题的，如果他不
能喝白酒，搁水也行，同上面一样搁点黄酒也好，不
用整个搁黄酒，用这个酒能助药力让它发作快。这个
是第二个出的方剂，一个是栝楼薤白白酒汤，一个是
栝楼薤白半夏汤，底下继续来说明这个具体证治。
胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，
枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。胸痹这个病，
脉。这个太过啊，说的就是比平常人的脉为太过。不
及呢，就是比较常人的脉为不及。所以说太过和不及
都是病脉，那么我们诊太过与不及，就说已候病，诊
察病就在太过与不及上而来下手的，来体会。阳微阴
弦，这个阴阳啊指的寸尺说的。那么阴阳在张仲景论
脉啊有两种的说法，一个说的部位，寸关尺，上边为
如果心中痞气，什么叫痞气？心中感到有痞结，这个
痞就是不通，有所结的东西，咱们说痞块也是这个，
感觉有痞结，而同时感觉有气憋得荒、气塞，这个气
堵塞，这个很象现在所说的狭心症这个情况，心脏性
的气短，这个也是近似。心脏感觉有所结滞，而气感
觉不通、堵塞，有痞结、气塞的感觉，所以叫心中痞
结在胸，心中又有痞气的感觉，这个得大量用行气的
药，用枳实厚朴，枳实厚朴既行气消胀，饮去解气就
是这个枳实。另外气上冲就是桂枝，所以加上桂枝，
也就在栝楼薤白基础上加行气消胀的枳实厚朴，加桂
枝治气上冲，治胁下逆抢心。那么这个方子所以在胸
痹胸满，也就是栝楼薤白方证的基础上而心痞、胸有
结气、胸满、气上冲的话，用这个方子，根据这个药
物来分析的，就他这个文章也的确说的这个意思。那
么如果有这种情况，有一系列胃的虚寒的症候，可以
用人参汤。人参汤下面把方子列出来了，我们前面研
究过的，人参干姜甘草白术，人参是健胃的，治心下
痞硬；干姜是温中的，干姜治呕，所以我们说人参汤
此时用栝楼薤白力量不够了，另外加半夏，这个方剂