胸痹心痛短气病脉证并治第九

难点
1、“阳微阴弦”含义？ 2、栝蒌薤白半夏汤与栝蒌薤白白酒汤证的鉴
别。 3、枳实薤白桂枝汤与人参汤主治证为何迥异？ 4、“关上小紧数”之“数”字如何理解？ 5、心痛轻证与重证的证治。 6、薏苡附子散方义。
概说
一、概念 胸痹——胸膺部痞闷疼痛为主证的疾病。
首见于《内经》，本篇正式提出胸痹名称，并 论述病机、症状、治法、方药。
[原文4] 胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白 半夏汤主之。
[提要] 痰饮上逆更甚的临床证治
胸痹：必备上条之证 不得卧：痰涎壅肺，肺气上逆 心痛彻背：心阳痹阻，脉络不通
[病机] 痰饮壅盛，胸阳痹阻 [治法] 加半夏祛痰开结，逐饮降逆
[方药] 瓜蒌薤白半夏汤
瓜蒌、薤白、白酒：通阳散结，豁痰下气 半夏：祛痰开结，逐饮降逆
2）症状相似 4）相互影响
原文讲解
（一）胸痹心痛的病因病机
[原文1]师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴 弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。 今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其 阴弦故也。
[提要]通过脉象论述胸痹心痛的病因和基 本病机
太过——脉象盛于正常，主邪气盛 不及——脉象弱于正常，主正气虚 阳微——寸口属阳，主心胸，说明上焦阳
虚，心胸阳气不足 阴弦——尺脉为阴，主下焦，下焦阴邪盛，
水饮痰浊停留
讲解
1．临证时应注意脉象的太过与不及 太过者，邪气有余 不及者，正气虚弱
●提示：注意辨别病人正气和邪气两个方面。也是 “知常达变”的医学思想的体现。
《医宗金鉴》：“脉太过则病，不及亦病，故 脉当取太过不及而候病。”
2．据脉论理阐述病机
—桔枳姜汤 •急证—薏苡附子汤
[原文3] 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气， 寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白 酒汤主之。
[提要]论述胸痹病的典型证治
喘息咳唾：痰饮上乘，肺气失降 胸背痛：阳虚邪痹，气机不通 短气：阳气失布，气不顺接 寸口脉沉而迟：上焦阳虚，胸阳不振 关上小紧数：即弦，阴寒上乘阳位
[原文5] 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满， 胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人 参汤亦主之。
[提要] 胸痹虚实不同的证治
心中（下）痞：胃脘部痞塞不通 留气结在胸：饮气留结在胸中 胁下逆抢心：胁下气逆上冲心胸
• [病Leabharlann Baidu] 胸阳痹阻，水饮痰浊由胸及胃
实：痰阻气滞，结于胸中 虚：心脾阳虚，阴寒相乘
偏实
症：病情急，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，
“最虚之处，即是容邪之处”
[原文2] 平人无寒热，短气不足以吸者，实 也。
[提要]进一步阐明胸痹、心痛的病机。
平人：外形无病或自觉无病者，并非指正 常健康者。
病机：阴邪阻滞胸中
未发作——从缓治本，扶阳气之虚 发作时——从急治标，祛阴邪之盛
二、胸痹的辨证论治
胸痹证治
•典型证---栝蒌薤白白酒汤 •重证—栝蒌薤白半夏汤 •实证—枳实薤白桂枝汤 •虚证—人参汤 •轻证—茯苓杏仁甘草汤
讲解
1．如何判断为痰饮壅盛？ “胸痹”主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。
以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳
2．主症:
宣痹的薤白从8两减为3两。
胸痹不得卧，心痛彻背— 痰饮壅塞
胸痹而不得平卧，较上条“喘息咳唾”为重；
心胸痛牵彻后背亦痛，较上条“胸背痛”为剧。
3．治法:豁痰下气，宣阳通痹，降逆逐饮
3．治法： 通阳宣痹，豁痰利气
讲解
4．方药： 栝楼薤白白酒汤 栝楼实 薤白 白酒（亦做溶媒）
★以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。
★迟数之脉并见，一者，数字误，二者，作急疾讲。 《医宗金鉴》
临床应用
腑气不实：瓜蒌壳 大肠燥结：瓜蒌仁 肝郁气滞、胸胁疼痛：香附、枳壳、郁
金、川楝子 停痰留饮：苏子、白芥子、法夏 血瘀：丹参、红花、当归、乳香、元胡 白酒：米酒、高梁酒、绍兴酒、米醋
短气——是一种症状，指呼吸短促不能相续。
概述
三病概念
胸痹： 以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至 疼痛为主证。
心痛： 以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼 痛，以心痛彻背为主要特点。
短气： 为呼吸短促，常为胸痹，心痛病兼见的症状。
胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦”
二、合篇意义
1）病位相近 3）病机相同
病机 ： 胸阳痹阻，痰留气逆
[治法] 通阳散结，豁痰下气 [方药] 瓜蒌薤白白酒汤
瓜蒌：宽胸涤痰 薤白：辛温通阳，豁痰下气 白酒 ：开痹行阳，上行以助药力
讲解
1．主症： 胸背痛，短气—辨证关键。 喘息，咳唾－可见于其它疾病（特异性差）
2．脉象： 寸口脉沉而迟—胸阳不振－阳微 关上小紧数—中焦停饮，阴寒内盛－阴弦
胸痹心痛短气病脉证 治第九
林昌松 广州中医药大学《金匮》教研室
目的要求
【掌握】胸痹、心痛的辨证论治。 【熟悉】胸痹、心痛的病因病机。 【了解】胸痹、心痛和短气的概念及其合篇
的意义。 【背诵】条文：1、3、4、5、9。
重点
1、以“阳微阴弦”的脉理阐发胸痹心痛的 病因病机、典型症状及分型论治。
2、栝蒌薤白三方与人参汤证、茯苓杏仁甘草 汤证、橘枳汤证的鉴别。
阳微阴弦
# 脉象 寸脉微，尺脉弦 # 病机 上焦阳虚，胸阳不振
下焦阴寒太盛，水饮内停 （或中焦） 阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。
讲解
3．病机关键： 在于胸阳不足，既“所以然者，责其极虚也。”
4．阳微、阴弦二者缺一不可。 “今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其
阴弦故也。”
胸痹成因
阳微阴弦：上焦阳气不振，下焦阴邪内盛， 以至阴寒邪气乘虚上乘胸阳之 位，凝聚于心胸，痞塞阳气升 降之道路，产生胸痹。
相当于现代医学中的冠心病心绞痛、心肌梗塞、 高血压性心脏病、心肌病等出现胸部闷痛时，此外， 气管炎、肋间神经痛、胆囊炎、胃炎、胸部损伤等 出现胸痹症状的均可参考治疗。
心痛——心前区痛和胃脘痛的统称。
首见于《内经》“邪在心，则病心痛。” 后世提出的心痛，包括心前区、胸骨后、 也波及到胃脘上部或左侧背部疼痛。
4．方药:栝楼薤白半夏汤
病案举例
朱某，患胸痛，以膻中周围为甚，波及乳上 两胸膺部感胸闷气短，脉象沉迟，苔白微腻。处 方以瓜蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实、砂仁、茯 苓等，每剂加镇江米醋三匙同煎（前曾服该方四 剂，因未加米醋无效），连服五剂，痛止。米醋 酸敛温行，可敛其下焦之阴而温其上焦之阳，与 病机亦甚合拍。