9.胸痹心痛短气病脉证并治第九

心
痛
轻证：心中痞、诸逆心悬痛──桂枝生姜枳实汤
重证：心痛彻背，背痛彻心──乌头赤石脂丸
思考题
1、胸痹、心痛的病因病机是什么？
2、试述胸痹的主症、治则、主方及其加减变化 其代表方剂和治则是什么？ 3、试述桂枝生姜枳实汤和乌头赤石脂丸的 主症、病机、 治则。
病案 1
患者主症

赵某，男，56岁。西医确诊冠心病已3年， 但症状轻，偶有心悸，胸闷痞塞，仍坚持 办公室工作。两个月来又患支气管炎，咳 嗽时作，咯吐白沫痰，胸中痞塞较前加重， 纳略减，大便尚调，下肢轻微浮肿，小便 量减.
二 证治
【原文】
胸痹之病，喘息咳唾胸背痛、短气、寸口脉 沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。 （3）
提 示：论述胸痹的典型证候、治法、主方。
讨 论：
胸背痛-----胸阳痹阻，气机不畅
症状 喘息咳唾----痰浊上乘，肺失肃降 短 气-----痰阻气滞 胸痹之病 寸口沉迟----上焦阳虚 脉象 关上小紧----中焦寒饮内盛
治疗方药


病属胸痹重证之痰浊闭阻，气滞血瘀证； 治宜通阳散结，豁痰化瘀；方用栝蒌薤白 半夏汤加味。 栝蒌实9g，薤白头6g，桃仁9g，红花6g， 丹参15g，广郁金9g，制香附9g，制半夏9g， 茯苓12g，橘红6g，全当归9g，生山楂12g。 15剂，水煎服。
药后疗效

服15剂后，症状消失，心电图提示急性前壁 心肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养阴调 治。（严世芸,等.张伯臾医案.上海:上海科 技出版社.2003）
治疗方药
病属寒凝痹阻，阳虚欲脱之心痛重证； 治宜回阳救逆固脱；方用乌头赤石脂 丸加味。 乌头10g，乌附片30g，干姜10g，川椒 8g，赤石脂15g，桂枝15g，红参15g。5 剂，水煎服。

药后疗效

二诊：一昼夜急服2剂，心痛大减，汗 止肢温，昏厥随之而除。共服5剂，心痛 消失，惟有胸闷不适、舌淡红苔白、脉 象沉细。心电图复查提示：窦性心动过 缓，冠状动脉供血不足。说明危证已去， 改用枳实薤白桂枝汤加丹参20g，栝蒌 10g，黄芪20g，红花4g，宣痹通阳，宽 胸散结，益气活血。 （李济民.经方治疗 急证二则.国医论坛1989,（2）:14）
主症：喘息咳唾胸背痛、短气、寸口脉沉而迟，关上小紧
胸பைடு நூலகம்
（栝蒌薤白白酒汤） 重证: 主症加不得卧，心痛彻背 ──栝蒌薤白半夏汤 主症加心中痞气、胸满、胁下逆抢心 实证：枳实薤白桂枝汤
痹
虚证：人参汤 偏水饮盛─茯苓杏仁甘草汤 轻证：胸中气塞、短气 偏气滞甚─橘枳姜汤 急证：胸痹主证，疼甚疼急──薏苡附子散
病案2

患者主症 陈某，男，61岁。胸骨后刀割样疼痛频发四 天，心电图提示急性前壁心肌梗塞，收入 病房。刻下胸痛引臂彻背，胸闷气促，得 饮则作恶心欲吐，大便三日未解.
诊察

苔白腻，脉小滑。
证候分析

患者表现为胸痛引臂彻背、胸闷气促，当 属胸痹。该患虽无“不得卧”，但有胸痛 彻背并呈胸骨如刀割样疼痛频发，已较胸 痹典型证之“胸背痛”为重，且有饮则恶 心欲吐、大便不行、苔白腻、脉小滑等症 状，当辨为胸痹痰饮壅盛气滞血瘀之较重 证。
病因病机： 【原文】 师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸 痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在 上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。（1）
讨论：
阳微---不及---上焦阳虚 脉 阴弦---太过----阴寒内盛 上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻 （本） （标） 胸痹
心疼
【原文】
平人无寒热，短气不足以息者，实也。（2）
病案3

吕某，女，62岁，1983年12月15日就诊。间 发左胸疼2年，近日天气寒冷，自觉胸闷不 适，今晨突发心绞痛不休，急用硝酸甘油 片含舌下无效，求余诊治。心痛彻背，有 时昏厥，汗出肢冷。
诊察

唇舌青紫，脉细欲绝。心电图检查示：急 性下壁心肌梗死。
证候分析

患者年迈体弱且久病伤正，阳气虚 而阴气从之，故遇寒而突发心绞痛。 寒邪内侵，阳气不运，气机阻痹， 血行瘀滞，故心痛彻背；寒凝血瘀， 故唇舌青紫；昏厥、汗出肢冷、脉 细欲绝为阳虚欲脱之候。
【原文】
心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。 （8） 提 示：论述寒饮气逆心痛的证治。 讨 论： 桂枝---通阳化饮降逆 桂枝生姜枳实汤 生姜---温化寒饮 枳实---消痞散结 功 用：温阳化饮，下气降逆。
病机与症状：
阻滞气机---心中痞
寒饮上逆心胸 痹阻心脉----心悬痛 可伴短气、呕逆、胸满等症。
胸痹心痛短气病脉证并治第九
目的要求： 1、了解胸痹心痛短气三者的概念及 合篇意义。 2、熟悉本篇所述病证的病因病机。 3、掌握胸痹心痛的辨证论治。 4、掌握条文：1 3 4 5 6 8 9
概述：
胸痹：以胸膺部痞闷疼痛为主症，由上焦 阳虚，阴邪上乘，胸阳痹阻引起。 心痛：以心前区及胃脘部疼痛为主症，由 上焦阳虚，阴邪逆于心胞络所致。 短气：属胸痹心痛中的伴发症。 合篇意义：病机均为阳虚寒盛，其病位在 胸中，在病变过程中又常相互影响。
诊察

舌质淡苔薄白，脉滑小数。
治疗方药

证属心阳不振，痰饮内结之胸痹，治用茯 苓杏仁甘草汤合二陈汤，宣肺化饮：茯苓 30克，陈皮10克，制半夏10克，杏仁10克， 甘草5克，红枣五枚，生姜3片。五剂，水 煎服，每日一剂。
药后疗效

药后下肢浮肿消净，胸闷痞塞大减，小便 量增。上方加全瓜蒌15克，桂枝8克，再进7 剂。咳偶作，咯吐白痰少许。上方10倍量制 水丸，每日2次，每次6克。服丸剂期间正 常工作。（李文瑞．金匮要略汤证论 治．中国科技出版社.1993.）
栝楼、薤白
桂枝、厚朴、枳实 人参汤： 参、草、姜、术─温中益气、 助阳祛寒 （偏治中焦阳虚） 实者----发病较急，心胸满闷，腹胀，舌苔厚腻等 兼症 虚者----倦怠少气，四肢厥冷，大便溏泄，舌质 淡， 脉弱等
通阳散结，泄满降逆 （偏治寒饮结聚）
【原文】
胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳 姜汤亦主之。（6） 讨论：
胸痹 胸背痛短气 心痛彻背---阳气痹阻，波及心脉 阳气痹阻
（心胸）
治疗：通阳散结，逐饮降逆 栝楼薤白半夏汤
加半夏----增豁痰降逆之功
即：栝楼薤白白酒汤 增白酒 ----以助通阳行痹之功
“不得卧”症之鉴别
胸痹不得卧,心痛彻背--痰浊壅盛，胸阳痹阻 --栝楼薤白半夏汤（消痰逐饮） 咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠--痰浊壅肺 --皂荚丸（涤痰开壅） 肺痈，喘不得卧--邪实气闭 --葶苈大枣泻肺汤（泻肺逐邪） 支饮，咳逆倚息不得卧--外寒内饮 --小青龙汤（散寒化饮）
乌、附、干姜、蜀椒──大辛大热，温阳散寒
赤石脂、蜜──甘温养心，调中缓急
鉴 别：
栝蒌薤白半夏汤证 心痛彻背 乌头赤石脂丸证 痰饮壅盛，胸阳痹阻 病机 治则 痛剧持久，伴肢冷、舌淡、脉沉紧 通阳散结，豁痰降逆 兼喘急、咳唾、不得卧
阴寒痼结，寒气攻冲
温阳逐寒
胸痹、心痛病证归纳
成因：上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻， 气机痞塞（本虚标实）

病机：上焦阳虚，痰饮上乘，痹阻胸阳 治法：通阳散结，豁痰下气 方药：栝楼薤白白酒汤 全栝楼─ 涤痰散结以开痹 薤 白─ 通阳下气 白 酒─ 温通血脉，以行药势。
【原文】
胸痹不得卧，心病彻背者，栝楼薤 白半夏汤主之。（4）
提 示：论述痰饮壅盛的胸痹证治。
讨论：
症状与病机：
喘息咳唾 不得卧----痰涎壅盛，气逆较甚 痰饮壅盛
【原文】 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满， 胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之； 人参汤亦主之。（5） 提 示：论述胸痹虚实不同的证治。
讨 论：
症状与病机：
胸痹主症
上焦阳虚,阴寒上乘 胸 满 中上二焦阳虚 心中痞──上焦阳虚，饮阻气逆 寒饮结聚心胸 胁下逆抢心─中焦阳虚，寒饮上逆
治疗：
枳实薤白桂枝汤：
讨论：
平人─外貌如常 短气 无寒热─无外感 痰瘀 寒湿 阴寒之邪痹阻胸阳，痞塞气机
其义有三： ①短气一症常为胸痹、心痛的伴发症状。如 《灵•杂病》云：“心痛，但短气不足以息，剌手 太阴”。 ②若平时如常人而常突然出现短气者，有导 致胸痹、心痛发作之可能，故应防微杜渐，及早治 疗。 ③提示胸痹、心痛，在其发作时病机多以标 实为主，故在治疗上应重在祛邪以治标，但在病缓 时，则应重在扶正以治本。
鉴 别：
桂枝生姜枳实汤证 以心悬痛为主---偏心脉痹阻
心中痞
枳实薤白桂枝汤证 以胸痹为主----部位广，寒饮甚
通阳散寒化饮 ──用桂枝、生姜之属
治疗 通痹散结开胸 ──用薤白、栝蒌之类
【原文】
心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。（9）
讨 论：
病 机：阴寒痼结，寒气攻冲。 主 症：心痛彻背，背痛彻心，可伴四肢厥冷、 汗 出、脉沉紧等。 治 疗：温阳逐寒止痛------乌头赤石脂丸
病机、症状与治疗： 偏水饮盛者─茯苓杏仁甘草汤 致 治疗 （宣肺利水） 胸中气机痹阻 短 气 偏于气滞甚者─橘枳姜汤 （理气化饮） 咳逆痰多，小便不利等 兼症 胸脘痞满，呕逆等 痰饮上乘 胸中气塞
【原文】
胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（7）
讨 论： 病机：寒湿相搏，胸阳痹阻 主症：胸痹主症，痛甚痛急，伴舌淡苔白滑， 脉 沉迟或伴四肢拘急疼痛等症。 治法：温阳散寒，除湿宣痹 薏苡仁─化湿宣痹 薏苡附子散 附子（炮）─ 温阳散寒