9胸痹心痛短气病脉证并治第九

活血化瘀药或姜半夏等化痰药，可提高疗效。
【医案举例】
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病者但言胸背痛，脉之沉而涩，尺至关上紧，虽
无喘息咳吐，其为胸痹则确然无疑。问其业，则为
缝工；问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸
闷，久乃作痛。予即书瓜蒌薤白白酒汤授之。方用
瓜蒌15克，薤白9克，高梁酒一小杯。二剂而痛止。
（曹颖甫.曹氏伤寒金匮发微合刊.上海：上海科学
【辨治要领与思路】
������ ①本条胸痹病属胸阳不振，阴邪阻滞所致。
故其临床的主症为“喘息咳唾，胸背痛，短气”。 尤其是“胸背痛，短气”是辨证的关键。 ������ ②栝蒌薤白白酒汤中白酒的作用不可忽视。
【临床应用】
������ 主治：冠心病心绞痛、支气管哮喘、肋间
神经痛、胸部软组织损伤、非化脓性肋软骨炎 等。还可辨证治疗胸胁等疾患。 ������ 加减：临床应用该方可加入丹参、川芎等
【提 要】
本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。
讲 解
1．临证时应注意脉象的太过与不及 太过者，邪气有余 不及者，正气虚弱 ●提示：注意辨别病人 正气和 邪气两个方面。也是 “知常达变”的医学思想的体现。 《医宗金鉴》：“脉太过则病，不及亦病，故 脉当取太过不及而候病。” 2．据脉论理阐述病机
阳微阴弦
1.同为胸痹，偏于实的用枳实薤白桂枝汤，以
通为主。偏于虚的用人参汤，以补为主。 2.二方的应用也可提示胸痹发作性的特点，急
性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。
【现代研究】
������ 人参汤对缺血处死的大白兔心、脑、肺等组织匀浆
液中的脂质过氧化物含量有明显的降低作用，提示人参 汤有抗氧化，抑制脂质过氧化反应，从而保护细胞免受 损伤的作用。近年来研究表明，缺血组织可产生大量的 氧自由基，氧自由基可作用于生物膜中的不饱和脂肪酸，
温阳通痹，止痛以缓急
3．方药: 薏苡附子散
【辨治要领与思路】
治病当虚实缓急分别而治。如胸痹偏于痰实的
用栝楼薤白半夏汤，偏于阳气虚的用人参汤。胸 痹证情轻缓，偏于气滞的用橘枳姜汤；证情急重 ，属于寒凝阳气痹阻的用薏苡附子散。
【临床应用】
������ 目前有用薏苡附子散或改为汤剂适当加
也有用薏苡 味，治疗心绞痛取得疗效。������
【辨治要领与思路】
病同证异则当同病异治。本条胸痹均伴有
胸闷短气，但证候却有偏于饮阻和偏于气 滞之不同，故偏于饮阻的用茯苓杏仁甘草
汤，偏于气滞的则用橘枳姜汤。
【医案举例】
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贺某，男，16岁。患风湿性心脏病，其证胸满咳嗽， 吐粘沫痰，心悸气促，端坐呼吸，脸色苍白，小便不利， 肝在肋下1.5厘米，下肢有凹陷性水肿，舌苔白滑，脉象 结代。此心阳郁痹、水气内结，治宜理气宣痹、通阳利水， 用枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤：枳实6克，厚朴10 克，瓜蒌10克，薤白10克，桂枝10克，茯苓15克，杏 仁10克，甘草3克，加法夏10克，服五剂，咳喘稍平，继 用苓桂术甘汤、橘枳姜汤、瓜蒌薤白半夏汤加防己，服五 剂，脚肿亦消。后用归脾丸常服调理。（谭日强.金匮要略 浅述.北京：人民卫生出版社，1981，146）
2．主症:
胸痹不得卧，心痛彻背—－ 痰饮壅塞，脉络不通 胸痹而不得平卧，较上条“喘息咳唾”为重； 心胸痛牵彻后背亦痛，较上条“胸背痛”为剧。 3．治法:豁痰下气，通阳散结，降逆逐饮 4．方药:栝楼薤白半夏汤
【辨治要领与思路】
①本条胸痹病的主症是喘息不能平卧，心 痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。 ②本条胸痹病较栝楼薤白半夏汤证为重， 故在加入半夏的基础上，白酒用至一斗，从
平人无寒热，短气不足以息者，实也。(2)
【释义】
“平人”谓平常貌似无病之人。
正常：人体若五脏功能，阴阳协调，气血流畅，则水液
代谢正常，不会产生痰瘀等有害物质有害物质。
失常：机体阳气不足，水液布化失司所致。
上条强调正虚，本条强调邪实。
本条论述因邪实所致胸痹短气的病机：正虚邪实临证之
聚而不散，阳气痹阻而不通。 ������ 治法：温阳通痹止痛以缓急，方药：薏苡附子散。
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本条所述“缓急”，历来注家有不同见解，有认为是指
胸痹疼痛时发时止、时缓时急的；有认为是指四肢筋脉拘急 的；有认为其中“缓”字为“缓解”，是指治法的。
讲 解
1．主证：
胸痹
缓急 筋脉拘急
2．治法：
—饮阻气滞
橘枳姜汤-－虽可温胃行气散结， 但其力远不及枳实薤白桂枝汤 饮邪偏盛—当见咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。 气滞偏盛—当见心下痞满，呕吐气逆。
★气滞饮停互为因果，很难截然分开
方药分析
茯苓杏仁甘草汤－－宣肺利气化饮 茯苓－渗湿利水，排除肺中湿气 杏仁－宣肺降气化痰 甘草－补中和中，使邪去不伤正， 橘枳姜汤－－温胃理气散结 橘皮－理气化痰，燥湿行滞、和胃 生姜－温通散寒，蠲饮止呕 枳实－除痰癖，开胸结，消涨满
大便三日未解，苔白腻，脉小滑。阴乘阳位，清阳失旷，气滞血瘀，不 通则痛。《金匮》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主 之。”治从其意：瓜蒌实9克，薤白头6克，桃仁9克，红花6克，丹参15 克，广郁金9克，制香附9克，制半夏9克，茯苓12克，橘红6克，全当归 9克，生山楂12克。本例痰浊内阻，气滞血瘀，先用瓜蒌薤白半夏汤加 味，通阳散结，豁痰化瘀，服15剂，症状消失。心电图提示急性前壁心 肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养阴调治，共住院25天，未用西药。 （严世芸，等.张伯臾医案.上海：上海科学技术出版社，1979，33）
1．主症： 胸背痛－－背为胸之腑，邪浊闭塞胸中，前后之气不通 胸背痛，短气—辨证关键－阳虚邪闭
喘息，咳唾－可见于其它疾病－痰饮阻膈，气道不利
2．脉象： 寸口脉沉而迟—胸阳不振－阳微 关上小紧数—中焦停饮，阴寒内盛－阴弦 3．治法： 通阳宣痹，豁痰利气
讲 解
4．方药： 栝楼薤白白酒汤 栝楼实－－开胸通窍，荡涤痰浊 薤白－－辛温通阳，豁痰下气 白酒（亦做溶媒）－－温通酸收，降浊收敛 ★以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。 ★迟数之脉并见，一者，数字误，二者，作急疾讲。 《医宗金鉴》
起动脂质过氧化反应，导致细胞形态与功能损害。人参
汤抑制脂质过氧化反应的作用与其临床治疗冠心病有相 关性。（谢鸣主编.中医方剂现代研究.北京：学苑出版 社，1997，369）
4．轻证
胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘 枳姜汤亦主之。(6)
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茯苓杏仁甘草汤方：
茯苓三两杏仁五十个甘草一两。上三味，以水一斗，煮取 五升，温服一升，日三服。不差，更服。
第 5 条－－虚实异治
胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤 白桂枝汤主之；人参汤亦主之。 枳实薤白桂枝汤方： 枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝蒌一枚(捣) 上五味，以水五升，先煮枳实厚朴，取二升，去滓，内诸 药，煮数沸，分温三服。������ 人参汤方：人参甘草干姜白
术各三两上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三
一般日二服改至三服。
【临床应用】
������ 栝蒌薤白半夏汤为主方，适当加味，常用
于治疗痰浊阻痹心胸所致的心病。 ������ 有的取本方豁痰通阳之功治疗肺病，也有
的用于治疗肋间神经痛、乳腺增生症等。
【医案举例】

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陈某，男，61岁。胸骨后刀割样疼痛频发四天，心电图提示急性前
壁心肌梗塞，收入病房。刻下胸痛彻背，胸闷气促，得饮则作恶欲吐，
胸痹心痛短气病脉证治第九
On Pulse Syndrome Complex and Treatment of Chest
Obstruction, Heart Pain and Shortness of Breath
1.三病概念
胸痹： 以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至 疼痛为主证。 以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼 痛，以心痛彻背为主要特点。 为呼吸短促，常为胸痹，心痛病兼见的症状。 在本章中仅作为胸痹的一种伴发证来叙述。 胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦”
服
讲 解
1．胸痹基本病理是“阳微阴弦”二者俱 在. 临床辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。 2．主证 “胸痹”：短气，胸背痛，喘息咳唾
心中痞
留气结在胸 胁下逆抢心 病位扩展至胃脘两胁之间－－－形成胸胃合病。 气机闭塞逆乱之证。
讲 解
3．偏于实证：
脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，
膨膨然气不得出等 --------阴寒痰浊偏盛 治疗：通阳散结，降逆除满 方药：枳实薤白桂枝汤（又名瓜蒌薤白桂枝汤） 枳实、厚朴—行气散结，消痞除满
栝楼—豁痰下气，宽畅胸膈
薤白、桂枝—通阳散结，平降逆气
讲 解
4．偏于虚证：
脉阳微, 兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等
------阳气虚馁，阴霾不散，蕴结心胸 治疗：补气助阳 方药：人参汤 人参、甘草—补气以助阳气运行
白术—健脾以消痰浊
干姜—温阳散结以消痞满
★病情之缓急亦可判断虚实。
【辨治要领与思路】
技术出版社，1959，77）
【现代研究】
据报道瓜蒌薤白汤具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流
量、减慢心律、减弱心肌收缩力、提高动物耐缺氧能力、 抑制血小板聚集等作用，对治疗冠心病心绞痛，瓜蒌与薤 白的药理作用有差异，两药合用主要表现为瓜蒌的作用。 但在抑制血小板聚集、促进血小板聚体的解聚和提高动物
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耐缺氧能力等方面两药有一定的协同作用。研究结果认为， 瓜蒌薤白汤的组方是合理的（贝伟剑，等.瓜蒌薤白汤的药
时，病人或以正虚主，或以邪实为主，应当仔细别。
二、证 治Syndrome and Treatment
1．主证 ������ 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉
沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。(3) ������ 栝蒌薤白白酒汤方： 栝蒌实一枚(捣) 薤白半升白酒七升 上三味，同煮，取二升，分温再服。
理作用.中国医药学报，1989；（5）：21）
第4条－－论述痰饮壅盛的胸痹证治
胸痹不得卧，心痛彻背者，栝
蒌薤白半夏汤主之。
栝蒌薤白半夏汤方 栝蒌实一枚 薤白三两 半夏半斤 白酒一斗
右四昧，同煮，取四升，温服一升，日三服
讲 解
1．如何判断为痰饮壅盛？ “胸痹”主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。 以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳 宣痹的薤白从8两减为3两。
第7条－－急证
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胸痹缓急者，薏苡附子散主之。
薏苡附子散方： 薏苡仁十五两大附子十枚(炮)
上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。
【释义】
������ ������ 本条论述胸痹急证的治疗。 “缓急”二字是一个偏义复词，应着眼于“急”字。胸
痹缓急是说胸背痛等症突然发作，且痛势急剧，此因阴寒凝
# 脉象 # 病机 寸脉微，尺脉弦 阳微－上焦阳虚，胸阳不振 阴弦－下焦阴寒太盛，水饮内停 （或中焦）
阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛
讲 解
3．病机关键：
在于胸阳不足，既“所以然者，责其极虚 也。” 4．阳微、阴弦二者缺一不可。 “今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以 其阴弦故也。”
【辨治要领与思路】
1.切脉当辨“太过不及”，此诊脉之要诀。
2.“阳微阴弦”突出反应了正气、邪气在胸 痹心痛发病过程中所处的地位和作用。
胸痹证治
•典型证---栝蒌薤白白酒汤 •重证—栝蒌薤白半夏汤 •实证—枳实薤白桂枝汤 •虚证—人参汤 •轻证—茯苓杏仁甘草汤 —桔枳姜汤 •急证—薏苡附子汤
【原文】
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橘枳姜汤方： 橘皮一斤枳实三两生姜半斤。上三味，以水五升，煮取二 升，分温再服。《肘后》、《千金》云：治胸痹，胸中愊愊如满，噎
塞，习习如痒，喉中涩，唾燥沫。
讲 解
1．如何判断为胸痹轻证？ ★胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息咳唾” 此条仅述：“胸中气塞，短气”-无疼痛或较轻 ★所用二方：茯苓杏仁甘草汤-－宣肺利气化饮
心痛：
短气：
2.合篇意义
都属于胸膈间病，病位邻近。
三者之间有一定的联系
第1条
夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即 胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今
阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以
其阴弦故也。
【词 解】
▲太过不及： 指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的 为不及。太过主邪盛，不及主正虚。 太过：洪、大、数、滑、弦； 不及：细、小、迟、涩、沉。 ▲阳微阴弦： 关前为阳，关后为阴。阳微，指寸脉微；阴 弦，指尺脉弦。