内镜室诊疗技术操作规范医院感染管理绩效考核标准

医院内镜室护士绩效考核指标

医院内镜室护士绩效考核指标随着医疗技术的不断进步，内镜技术在诊断和治疗中的应用越来越广泛，医院内镜室也成为医院日益重要的科室之一。

而在内镜室中，护士作为医疗团队的重要成员，其工作质量和绩效高低对患者健康和治疗效果有着重要影响。

因此，建立科学合理的内镜室护士绩效考核指标，对于提高内镜室工作效率和医疗质量，具有重要意义。

一、工作量指标工作量指标是衡量内镜室护士绩效的基础，它可以客观反映护士工作的内容和数量。

医院内镜室护士的工作主要包括内镜器械的检查、操作和维护、全程护理，以及对异常情况的应对等。

因此，内镜室护士的工作量指标应该包括以下三个方面：1. 内镜器械的检查和维护：包括内镜器械的清洗、消毒、改装等工作；2. 患者的全程护理：包括准备工作、患者监护、麻醉、仪器操作等工作；3. 异常事件的处理：包括对突发事件和急救事件的应对处理。

二、工作质量指标工作量指标只是客观反映了内镜室护士的工作数量和范围，而更重要的是评估内镜室护士工作质量的指标。

好的内镜室护士应该具备较高的医学知识和实践技能，同时具有良好的沟通和协调能力。

因此，内镜室护士的工作质量指标应包括以下三个方面：1. 专业知识掌握情况：指护士在工作中所应用的医学知识、操作流程、使用规范等方面的熟练程度和熟悉程度；2. 实践技能表现情况：指护士在具体操作中的规范程度、操作速度、操作效果等方面的表现；3. 沟通协调能力：指护士在团队合作、患者沟通、医患关系协调等方面的表现。

三、维护护理环境指标维护护理环境也是内镜室护士的重要职责之一。

护士应该维护医疗设备、设施的良好状态，以确保内镜室环境卫生和内镜设备的顺利工作。

因此，维护护理环境指标应包括以下三个方面：1. 内镜室环境的清洁卫生：包括内镜室设施、器械等的日常清洁和消毒工作；2. 内镜器械的有效维护：包括内镜的保养、使用记录、验收等工作；3. 医疗用品的妥善管理：包括护士在使用医疗用品时的使用和存放规范、物品管理等工作。

医院感染控制质量考核评价标准

8.皮肤消毒剂使用一次性包装严格注明开启时间,瓶盖严密。60ml一次性包装络合碘、酒精使用中有效期7天,500ml一次性包装换药用络合碘、酒精原液使用中有效期4周.
9。灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。
10。一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。
11.整箱的一次性无菌医疗用品存放在阴凉清洁干燥、通风良好的无菌物品库；一次性无菌用品应去除外包装后进入无菌物品存放区，与重复灭菌使用的灭菌包分区、分架、分格放置。
④使用中的消毒剂：(1）使用中皮肤消毒剂:≤10cfu/ml；（2）使用中消毒剂:≤100 cfu/ml；（3）灭菌剂：无菌生长
⑤消毒灭菌合格率：100%。
1.少1次扣3分。
2。其他一项不合格扣1分。
（三）消毒、灭菌效果监测
1。使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测：含氯消毒剂每天监测2次（更换、核查）；戊二醛每周1次，使用前随时监测。
2。循环风紫外线空气消毒机：
3。不得使用不合要求的化学消毒剂、灭菌剂。
四、消毒隔离管理
1.治疗室、换药室、抢救室等每日进行循环风消毒机消毒，记录规范。
2.治疗室、治疗车、换药车配速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一洗手.
3。查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时可用速干手消毒剂）.
4。连续使用呼吸机时，湿化瓶用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换2次、消毒2次。
9.晨、晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹。
10拖布、抹布分区使用,标记清楚，定点放置,用后消毒处理,晾干备用。
11。按要求进行床单元终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服.
1.实地查看，并查看记录,酌情扣分。

医院感染管理质量考核评价标准

医疗废物交接有登记.
现场抽查
查看记录
分类不正确每发现一次扣1分。
无记录或记录不全扣1分。
普通门诊、急诊科
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm,距天花板50cm。
物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。
查看科室相关记录，现场查看人员操作。
每项不合格扣1分.
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。
病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。
回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。
（2）分类:应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类.
（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。
（4）消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理.不应使用自然干燥方法进行干燥。
包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装.密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。

医院内镜室医院感染质量控制评价标准(2019年版)

2.1.3 系统如呼吸消化系统式内镜的诊疗工作分室进行
2.2 内镜诊疗室 12 分
2.2.1 个诊疗单包诊查床 1 张机(含显示器吸引器治疗车等
2.2.2 式内镜及附数
诊疗工作相配
2.2.3 灭菌内镜的诊疗境少达到非洁净手术室的要求
2.2.4 配备手卫生装置，采用非手触式水龙头
扣分标准合要求扣 3 分
查阅资料
监测扣 1 分
场查看查阅资料
合要求扣 2 分
场查看查一项合要求扣 1
阅资料
分
查阅监测资料
查阅监测资料
一项合要求扣 2分
一项合要求扣 1分
查阅监测资料
查阅监测资料
一项合要求扣 2分
一项合要求扣 1 分
查阅监测资一项合要求扣 1
料
分
4
评标准及内容
要的防护用品
1.2.5 内镜诊疗中心室的工作人员接
岗职责相的岗训和继续教育，并掌握相关知识技能
2 布局及施备要求 35 分 2.1 要求 3 分 2.1.1 内镜诊疗中心室立办公患者候诊室
(柜等，面积工作需要相配
诊疗室
清洗消毒室
内镜附储存
分值
2 3
2 2 2 2 2
3 清洗消毒操作规程 25 分
分值 1 1
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2
2
2 2 2
2
2
评方法
扣分标准
场查看
一项合要求扣 2 分
场查看
一项合要求扣 2 分
场查看
合要求扣 2 分
2

内镜室医院感染管理考核标准(2023年版)

刷洗，并采用含氯消毒剂进行消毒。每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。每日诊疗及清 1
洗消毒工作结朿后，应对内镜诊疗中心（室）的环境进行清洁和消毒处理。
5.1 手卫生设施、手卫生用品、手消剂、防护用品配备齐全，有效期内使用；
1
5.2 工作人员掌握隔离技术，执行标准预防，合理正确使用各类防护用品；
1
5.3 清洗消毒室个人防护：工作人员应穿戴配备防水围裙或防水隔离衣、医用外科口罩、护目镜或防护面罩、帽子、手套、专用鞋等。
1
4.11 干燥流程：将内镜、按钮和阀门置于铺设无菌巾的专用干燥台。无菌巾应每4h更换1次
。用75%〜95%乙醇灌注所有管道。使用压力气枪，用洁净压缩空气向所有管道充气至少30 s,至其完全干燥。用无菌擦拭布、压力气枪干燥内镜外表面、按钮和阀门。安装按钮和阀门
2
。
内镜室医院感染管理考核标准
项目及评价指标与方法
2
内镜室医院感染管理考核标准
3.环境管理
及消毒无菌
物品管理（11项）
项目及评价指标与方法
标准分
3.7 对性能不稳定消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间≤24h。盛放消毒剂进行消毒灭菌的容器，达到相应的消毒与灭菌水平。
2
得分
3.8.1 存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。 2
1
操作规程
4.5.3 放入运送容器，送至清洗消毒室，遵循4.3清洗消毒流程进行清洗消毒。
1
（20项） 4.6 测漏流程：取下各类按钮和阀门；连接好测漏装置，并注入压力；首先向各个方向弯曲
内镜先端，观察有无气泡冒出；再观察插人部、操作部、连接部等部分是否有气泡冒出；将内镜全浸没于水中，使用注射器向各个管道注水，以排出管道内气体；如发现渗漏，应及

内镜室医院感染管理评估标准(100分)2020

a)擦去外表面污物；b)反复送气与送水≥10S；吸引器吸引至见到清洗液流出为止；b）盖好内镜防水盖，放入运送容器，送至清洗消毒室。
3
现场核查
每项处理不到位扣0.6分;
未用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦外表面扣0.6分
4.宜每次清洗前测漏，条件不允许时，应至少每天测漏1次，并有记录。
2
提问、检查工作记录
测漏方法不当扣1分
1
检查工作记录
一项不符扣0.5分，扣完为止
6.消毒剂浓度监测记录的保存期应＞6个月，其他监测资科的保存期应3年。
0.5
检查工作记录；一项不符扣0.25分
未记录扣1分
5.每清洗一条内镜应更换清洗液。适合超声清洗的按钮和阀门应遵循生产厂家的使用说明进行超声清洗。
2
现场核查
一项不符扣1分
6.清洗消毒时应将内镜及按钮、阀门全部浸没于清洗槽清洗液和消毒槽消毒液中，用动力泵或注射器将各管道内充满液体，浸泡、消毒方式和时间应遵循产品说明书。
2
现场核查
项不符扣0.5分，扣完为止
内镜室医院感染管理评估标准（100分）2020
内镜室负责人：督导时间：督导人：
项目
考核内容
分值
扣分
备注
基本要求
20分
1.内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室(区)、诊疗室（区）、清洗消毒室(区)、内镜与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。
1
现场核查
一项不符扣0.2分
2.灭菌内镜的诊疗环境至少应达到非洁净手术室的要求。不同系统(如呼吸、消化系统)软式内镜的诊疗工作应分室进行。
（2）注水瓶及连接管应毎天清洗并消毒，消毒后用无菌水冲净，干燥备用；:连接管应充气干燥。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

内镜室医院感染管理考核标准

12.每日诊疗结束，用75%乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、干燥，储存于储镜柜。储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。(6分)
13.灭菌后的附件按无菌物品保存。(4分)
14.浸泡灭菌附件当日有效，其他灭菌方法保存期限按规定。(5分)
15.每日诊疗结束后，用500mg/L含氯消毒剂对第一槽、第二槽、第四槽进行刷洗；第三槽在更换消毒剂时彻底刷洗。(6分)
10
一人回答不出扣2分，回答不全面扣1分
四、工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，一副手套只限一人使用
5
做不到一次扣2分
五、胃镜、肠镜、气管镜要分室操作，其清洁消毒工作应当分槽进行。
5
做不到一次扣2分
六、进行内镜诊治前需对病人做肝功三项、乙肝五项等检查
5
做不到一次扣2分
七、内镜清洗消毒符合《内镜清先消毒技术要求》：
3.胃镜、肠镜诊疗分段进行。(8分)
4.凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、细胞刷等必须达到灭菌。(8分)
5.内镜用流动水清洗。消毒槽必须加盖。内镜及其附件用后立即清洗、消毒。(3分)
6.每日诊疗前内镜放入2%戊二醛浸泡消毒20分钟，冲洗干燥后使用。(3分)
7.内镜洗消记录齐全。病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒记录。(6分)
1、流动水冲洗，两头见毛刷3次→酶灌洗→水洗→消毒→水洗；
2、内镜及附件浸泡消毒时间不少于10分钟（纤支镜20分钟）；
3、消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜用流动水八、每月有内镜生物学监测，消毒后内镜细菌菌落数必须＜20cfu/件，不得检出致病菌。灭菌后内镜无细菌生长
8.戊二醛、含氯消毒剂每日监测，记录齐全。(3分)

内镜中心医院感染管理质量考核标准

29.执行不到位扣1分
30.配齐、配全各种内镜专用刷，刷洗软式内镜所有管道，刷洗时应两头见刷头，清洗刷一用一消毒，定期更换，一次性清洗刷禁止重复使用。
30.一项不符合要求扣1分
31.清洗液每清洗1条内镜后及时更换。
31.未及时更换扣1分
32.严格按照操作流程进行操作，机洗前不能省略手工清洗。
32.未手工清洗扣1分
内镜中心医院感染管理质量考核标准
检查日期：
检查者：
项目
考核内容
标准分
扣分标准
扣分
得分
组织管理
L科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
10
L一人职责不明确扣1分
2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的科室院感管理文档。
2.一项不健全扣1分
3.院感小组根据相关法律、法规并结合内镜中心医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每季度组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
20.一次不符合要求扣1分
21.凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔室的内镜及附件必须灭菌。
15
21.一次不符合要求扣1分
22.凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒。
22.一次不符合要求扣1分
23.每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、
13.未执行到位扣1分
14.每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。
14.未执行到位扣1分
15.压缩空气应为清洁压缩空气,洗消槽下方压缩泵周围禁止堆放任何物品，保持清洁干燥：
15.未执行到位扣1分
手

医院感染管理质量考核评分标准(内镜室)

6
现场查看
现场查看，不能立即处理扣1分，清洗、消毒、灭菌一项不达标不得分，储存方法不符合要求扣1分
6.消毒灭菌设备和消毒剂符合国家相关规定。
3
现场查看
现场查看，做不到不得分
7.有内镜清洗、消毒及灭菌的记录。
3
现场查看
现场查看，一项记录不规范扣1分
医院感染管理质量考核评分标准（内镜室）
项目
考核标准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理与制度建设 (15分)
1.科室有医院感染管理制度与操作流程。
5
现场查看资料
资料不完整各扣1分
2.积极参加医院感染管理会议和院感知识培训。
5
现场查看资料
查阅资料,每缺一项扣1分
3.医院感染手册及时完成。
5
现场查看资料
4
现场查看
现场查看，做不到不得分
3.耐高温的内镜及附件采用压力蒸汽灭菌。不耐高温的内镜，若无低温灭菌设备，可以使用化学消毒剂浸泡灭菌。
4
现场查看
现场查看，做病人数相适应。
4
现场查看
实地查看，做不到不得分
5.内镜及附件用后立即清洗、消毒或者灭菌。清洗、消毒、灭菌及储存方法符合相关标准要求。
6
现场查看资料
查阅资料，做不到不得分
2.每月进行使用中灭菌剂染菌量及内镜灭菌效果监测，每季度进行使用中消毒剂染菌量及内镜消毒效果生物学监测。监测方法符合相关规范要求，有相关检测记录或报告。
9
现场查看
现场查看，缺一项监测或监测方法不正确各扣1分
六、质量控制与改进（10分）
科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。

消化内镜室医院感染管理质量考核标准

21、储存专柜定期清洁消毒。
21、一项不符合要求扣0.5分
22、每日诊疗工作结束后，须对引流瓶、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽清洗消毒。
22、一项不符合要求扣0.5分
23、传染病如艾滋病、乙肝、丙肝等尽可能使用专用内镜。
23、一项不符合要求扣0.5分
24、消毒剂浓度每日监测并做记录。
24、一项不符合要求扣0.5分
17、一项不符合要求扣0.5分
消毒
与
灭菌
18、消毒：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内浸泡时间不少于10分钟。
30
18、一项不符合要求扣1分
19、灭菌：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内必须浸泡10小时。
19、一项不符合要求扣1分
20、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，须用灭菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。
20、一项不符合要求扣0.5分
10
4、一人次不符合要求扣0.5分
5、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
5、未及时处理、报告各扣1分
一项不符合扣1分
6、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
6、一项不符合要求扣0.5分
手卫生
7、查看操作时的手卫生执行情况。
10
7、一人次未执行扣0.5分
方法不正确扣0.5分
8、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
8、一项不符合要求扣0.5分
相关
要求
9、分诊疗区、清洁区、洗涤消毒区。
20
9、一项不符合要求扣0.5分
10、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒1、使用的消毒剂、器械清洗消毒或者其它消毒设备，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004版）的规定。
25、每季进行环境卫生学监测，并记录；灭菌后内镜每月进行微生物学监测；做好监测记录

医院感染管理质量控制检查考核标准

4.内镜清洗消毒登记项目齐全（就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒或灭菌时间及操作人员姓名等
5：不同部i立内镜的诊疗工作应分室进行，清洗消毒槽应分开设置。内镜传送车应洁、污分开，每日清洁消毒。
6.消毒后的内镜应干燥储存于专用洁净储镜柜内。储镜柜每周清洁消毒一次。灭菌后的内镜及附件应按无菌物品储存要求进行储存。
（15分）
2.凡进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌。
3.凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌要求。
4.接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镒子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒要求。
5.无菌物品应在有效期内使用，用卡式炉消毒灭菌物品一经打开有效期不得超过4小时。一次性使用无菌物品不得重复应用。
胃镜室医院感染管理（15分）
1.布局合理，诊疗室与清洁消毒室分开。
2.严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》对内镜及附件进行清洗、消毒或灭菌。
3.内镜及附件的数量应当与科室接诊病人数量相适应。
1现场查看，每项不符合要求扣2分。
手卫生及职业防护
（105»
1.科室手卫生设施、用品配置（洗手液、速干手消毒剂、干手纸等）符合要求。
2.配备合格的防护用品（帽子、口罩、手套、隔离衣、防护面罩、眼罩等），使用正确。
3.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处置流程。
4、建立医务人员职业暴露防护、报告和处理制度，医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访。
3.标签填写完整，做好医疗废物处置时间、种类、重量等当面交接登记工作，资料齐全。至少保存3年。

消化内镜室安全与感染控制质量考核标准

2
统计药品管理规范率、急救设备完好率
4
一项不符合要求扣 1 分
现场查看
2、有完善的岗位管理制度、岗位职责，护理人员知晓其履职要求
2
一项不符合要求扣 1-2 分
现场查看访谈护士
3、有紧急意外情况（停电、停水、火灾等）的处理预案、抢救流程（心跳呼吸骤停、麻醉意外等）及各种风险防范制度及措施，护士知晓
2
4、每月对各项制度进行培训，并有培训考核记录
2
3、复苏室环境安全，有防跌倒／坠床警示标识
3
4、有保护病人隐私设施
2
规章制度管理
（10分）
1、有完善的规章制度（内镜清洗消毒技术规范、消化内镜室消毒隔离制度、消化内镜室查对制度、消化内镜室报告管理制度、消化内镜室职业安全防护制度、消化内镜室消毒灭菌监测制度、消化内镜室病理标本交接制度）等；有完善的操作规范和流程（胃镜检查治疗流程、结肠镜检查治疗流程）等，护士知晓
2
安全管理（15分）
1、严格执行查对制度
5
未执行查对制度扣 5 分；其他一项不符合扣 2 分
现场查看访谈护士
2、诊疗结束后，危重患者及特殊治疗后病情不稳定的患者，由专人进行转运

一项不符合扣 2 分
现场查看访谈护士
3、严格落实病理标本交接制度，专班负责，标本有登记并上锁保存，及时送检，送检流程规范，记录详细
4
人员管理（8分）
1、护理人员持证上岗，仪表规范
2
一项不符合要求扣 2 分
现场查看访谈护士
2、热情接待病人，主动沟通，保护病人隐私
2
一项不符合要求扣 1 分

新版院感考核标准

2014年修订医院感染管理质量考核标准临床科室医院感染管理考核标准(100分)临床科室医院感染管理考核标准(100分)注：每项不合格扣2分医技科室医院感染管理考核标准（100分）医技科室医院感染管理考核标准（100分）注：消毒隔离无菌技术、手卫生每项不合格扣3分，其余每项不合格扣2分。

检验科医院感染管理考核标准（100分）检验科医院感染管理考核标准（100分）血液透析室医院感染管理考核标准（100分）血液透析室医院感染管理考核标准（100分）注：每项不合格扣2分。

手术室、麻醉科医院感染管理考核标准（100分）手术室、麻醉科医院感染管理考核标准（100分）注：每项不合格扣2分。

导管室医院感染管理考核标准（100分）导管室医院感染管理考核标准（100分）注：每项不合格扣2分。

门诊科室医院感染管理考核标准（100分）（口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室、门诊换药室、疼痛科、流产室）门诊科室医院感染管理考核标准（100分）注：医院感染检测每项不合格扣3分，组织管理不合格2.5分，其余每项不合格扣2分供应室医院感染管理考核标准(100分)供应室医院感染管理考核标准(100分)内镜室医院感染管理考核标准（100分）内镜室医院感染管理考核标准（100分）注：每项不合格扣2分感染性疾病科医院感染管理考核标准（100分）感染性疾病科医院感染管理考核标准（100分）注：每项不合格扣2分重症医学科医院感染管理考核标准（100分）重症医学科医院感染管理考核标准（100分）注：每项不合格扣2分NICU科医院感染管理考核标准（100分）NICU科医院感染管理考核标准（100分）注：每项不合格扣2分病理科医院感染管理考核标准（100分）病理科医院感染管理考核标准（100分）注：每项不合格扣3分工勤后勤医院感染管理工作考核标准（100分）工勤后勤医院感染管理工作考核标准。

内镜室医疗质量评价体系与考核标准

1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件的发生。
无相应警示标识不得分。
10
2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。
未建立相应评估与报告制度不得分。
10
3、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
未主动上报医疗安全(不良)事件造成不
未按规定执行不得分。
6
4、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理，加强危险品控制。
1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。
无相应校准、保养记录不得分。
5
2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。
未按规定执行不得分。
4
3、要求强检的计量器具应下期强检，及时淘汰验定不合格的设备。
报告单未及时发放报告不得分。
10
2、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。
未按规定执行不得分。
10
3、对疑难病变，应进行内镜医师会诊，集体读片讨论或请示上级医师作出诊断，影像资料或图片应进行。
未按规定执行不得分。
10
4、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
40
2、内镜诊疗期间质量控制：⑴科室制定各专业检查项目操作流程及技术操作规范；⑵技术人员应严格执行内镜检查标准流程和规范要求；⑶科室负责对内镜诊疗程序进行评审和确认。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
40
3、内镜诊疗后质量控制：⑴内镜检查结果审核、发放、评价和解释由专人负责；⑵内镜检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理；⑶内镜诊疗完毕后设备回复到起始功能状态。

湖北省内镜诊疗中心(室)医院感染管理质量评价标准

0.2
现场查看
一项不合要求扣0.1分
2、根据内镜诊疗项目设置相应的诊疗室；不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行。
0.2
现场查看
一项不合要求扣0.1分
3、每个诊疗单位应包括诊查床1张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等。软式内镜及附件数量应与诊疗工作量相匹配。应配备手卫生装置，采用非手触式水龙头。
0.5
查制度
缺一项扣0.2分
2、内镜清洗消毒工作应设专人并相对固定，人员数应与内镜清洗消毒工作量相匹配，应接受内镜清洗消毒灭菌、感染相关职业安全防护及医院感染预防和控制等相关知识培训表与内镜检查登记本；抽查2名医护人员
一项不合要求扣0.2分
二、布局与设施
2
1、内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室（区）、清洗消毒室（区）、内镜与附件储存库（柜）等。其面积应与工作需要相匹配。
0.6
现场查看
一项不合要求扣0.2分
6、内镜清洗消毒灭菌记录齐全，登记内容包括诊疗日期、患者姓名、使用的内镜编号、清洗消毒的起止时间以及操作人员签名等。
0.2
查记录本
一项不合要求扣0.1分
五、监测
1.5
1、应用目测法对每件内镜及其附件进行检查。可采用蛋白残留测定法、ATP生物荧光测定法进行内镜清洗效果监测。
3、
4、内镜使用后至少每天测漏一次；清洗剂和消毒剂的作用时间应遵循产品说明书。确认或疑似分枝杆菌感染患者使用过的内镜及附件，其消毒时间应遵循产品说明书。
5、
6、消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，采用浸泡灭菌的内镜应采用无菌水进行终末漂洗。
7、
5、每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗。

内镜室质量考核评价标准

（12）每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。
（13）灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗。
消毒液、酶液使用方法不正确或使用量不足扣5分；内镜、附件及相关设施一处不符合清洗、消毒或灭菌《规范》要求扣5分。
胃肠镜室、耳鼻喉已达标；其余尚待改进
（2）凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。
（3）凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒。
（4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制。
（5）内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。
（6）多酶洗液每清洗1条内镜后更换。
（7）每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序。
检查数量与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣1分；
各内镜室
呼吸内镜配置数量不足，肝胆ERCP无清洗设备；
传染内镜清洗消毒设施不规范
各内镜室
5．配备的基本清洗消毒设备有：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
各内镜室
8．内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。有每天使用前、结束后的清洗消毒记录。
询问腹腔镜清洗消毒方法并实查一个腹腔镜灭菌包是否符合清洗消毒的方法。
查腹腔镜诊疗记录与腹腔镜的数量。
内镜清洗消毒记录不符合要求扣2分。
不达标，原因为配置数量不匹配
各内镜室
9．使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，有监测记录，有问题的处理措施及持续质量改进。