病案信息学

绪论

病案：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

病案载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

病案的种类①门诊病案(包括急诊观察病案)：一级医院必须建立和保管门诊病历，大部分二级以上医院未对门诊病案进行管理，北京协和医院例外。②住院病案(包括家庭病床病案)：我们经常讲的病案主要是指住院病案。

病案的属性①病案的原始性：②病案的保密性：③病案的证据性

④病案的真实性：⑤病案的完整性

病案密级分类标准：

一级保密：军以上(或地方相当职务)在职干部，来访的外国元首、政府首脑及重要外宾，在社会上有一定影响的著名人士的信息，20年。

二级保密：具有特殊或最近发现的疾病，疑难、罕见病例，正在研究中、未公开发表的新型治疗方法、新药、新的手术方式，具有爆发性的流行病的信息，15年。

三级保密：未经卫生行政部门公布的传染病疫情，自然灾害，战争，特殊事件病例为三级保密设置。医学统计数字如病源分布、平均住院费用、单病种治疗质量的信息，10年。

四级保密：具有医疗纠纷争议，涉及到病人隐私，如艾滋病、性病、生理上的缺陷、心理疾病的信息，5年。

五级保密：死亡病人的信息，3年。

六级保密：普通病人的信息，1年。

完整性：是指凡已形成的或属于归档的病案材料，都应当全部集中管理起来，并要求保持病案材料的有机联系。

病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

病案信息管理：除对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，由病案资料中提炼信息，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供卫生信息服务。

病案信息管理是医院信息管理的重要组成部分；

包括：①病案组织管理②病案质量管理③病案技术管理④疾病分类和手术及医疗操作分类管理⑤病案统计信息管理

病案信息学：是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。病案信息学的研究对象病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准

。病案信息管理工作的基本范畴

1、收集：是病案信息管理工作的第一步。

2、整理：是指病案管理人员将收回的纷乱病案资料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。

3、加工：是将资料中的重要内容转换为信息，手工加工的手段是采用索引形式，电子加工的手段是采用数据库形式(大部分医院已使用)。

4、保管：是指病案入库的管理。对病案库的环境有一定的要求。

5、质控：是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷的目的。病案质控包括：病案管理质控和病案内容（书写）质控两部分。

6、服务：。使用病案的人员包括医护人员、医院管理人员、司法人员、律师、病人及家属、医疗保险、劳动仲裁等。

病案信息的作用1、医疗作用2、临床研究与临床流行病学研究作用3、教学作用4、医院管理作用5、医疗付款作用6、医疗纠纷和医疗法律依据作用7、历史作用

各类人员与病案信息1、医院管理人员：病案信息的使用者2、医护人员：病案信息的记录和使用者3、病案信息管理人员：病案信息的加工者4、病人：病案信息的提供者

中国病案与病案管理发展回顾 1、我国最早的病案始于西汉时期的名医淳于意的“诊籍”。

2、晋代葛洪的《肘后备急方》中对天花的症状、危险性、传染性的描述是世界上最早的记载。

3、宋代的医学教育把医案分析列入考核范围。

4、金元时代、明清时期、近现代出现了不少著名医案竞相著书立说，如：明代江瑾的《名医类案》(12卷)被誉为我国历史上第一部系统而完备的医案著作。

5、我国现代病案产生于1909年，美国传教士在湖南省郴县开设了惠爱医院，开始有了病人情况的记录。

6、北京协和医院于1914年开始建立病案，1921年成立病案室，建立了病人姓名索引系统、疾病分类系统、手术分类系统、病案编号系统、病人入院、出院登记等，它标志着现代病案管理的起点。1922年3月建立了医院病案委员会，推动了我国医院病案管理工作的发展建设。

我国近代病案信息管理的发展 (1)第一阶段(1921年—1980年)：封闭，手工操作 (2)第二阶段(1981年一2000年)：活跃

正规专业教育（中专）与继续教育②学术组织与学术交流③高科技的应用：医院HIS系统④相关条例、法规的出台

(3)第三阶段(2001年—至今)：变革和飞跃。

数字化医院、电子病历、病案统计信息网络直报

外国病案与病案管理发展回顾1、医学论文(古埃及)：19世纪埃德温·史密斯发现，共记录了48例外科临床病例，有固定的格式：“标题”→“检查”→“诊断”→“治疗”，与今天的病案记录很接近，现存于纽约历史学会。

2、埃伯斯(Ebers)古写本：古典病案，是在纪元前1500年写的，现存于德国的来比锡大学。

3、公元前4世纪，古希腊杰出的医学代表人物希波克拉底撰写了大量医学著作和病案记录。

4、公元6世纪以后，西欧开始建立医院，至14世纪末，病案的书写及管理已相当正规。

5、在现代病案管理的历史上，世界上公认的第一个病案室是在美国波斯顿的麻省综合医院。该院1821年的9月3日成立

6、国外病案信息管理的发展国外先进国家病案信息管理事业发展较早、较快。早在19世纪末，许多国家已成立了病案学术组织。国际上，第一个病案学术组织北美病案管理协会于1928年成立。

病案信息管理的发展趋势一、广泛、深入地涉及医院经营管理二、涉及医疗纠纷和法律案件三、病案管理向病案信息管理方向发展四、对传统纸张病案及索引的电子化加工五、专业人才在今后十年内有强烈需求

病案信息管理学术组织1、中国医院协会病案管理专业委员会（1981年）2、国际病案组织联合会(IFHRO)1928年成立1982年卫生部颁发的《全国医院工作条例》规定：医院必须建立病案室