大韩航空801号班机空难调查报告

大韩航空801号班机空难调查报告
组员分工：
封面、目录、标题、概述、正文：刘畅刘俊慈
分析、结论：王雯曾麟雅朱梦娇
安全建议：李瑶
目录
调查报告
一、标题
经营人名称：大韩航空公司
航空器型号：B747-300
国籍：韩国
注册号：HL7468
事故等级：特别重大飞行事故
二、事故概述：
事故通知：美国关岛机场空管人员
事故调查部门：美国国家运输安全委员会（NTSB）
发布报告的部门和日期：13-JAN-2000
经营人名称：大韩航空公司
航空器国籍：韩国
航空器的制造厂商、型号及注册号：波音、747-300、HL7468
失事地点：美国关岛尼米兹山
失事时间：1997年8月6日1时42分
任务名称和性质：执行由韩国金浦国际机场飞往美国关岛安东尼奥汪帕特国际机场航班任务、国际公共乘客运输
人员伤亡：
人员受伤未受伤死亡人数0 14 3 机组人员0 23 214 乘客0
第三方
航空器损失情况：坠毁事故等级：特别重大飞行事故
三、正文．
飞行经过：当地时间8月6日凌晨1时，801次航班进行降落前准备。

由于当时关岛空域下起大雨，能见度低，于是飞行员决定进行手动降落。

1时40分左右，机组被允许降落6L跑道。

1时42分，飞机在降落过程中误判机场位置，机组人员误以为客机已经飞过头还是看不到机场位置，打算拉高重飞，但其实飞机尚差5公里才到海拔78米高的跑道，故撞上了尼米兹山山腰201米处。

人员伤亡情况：死亡228人，重伤26人，未伤0人
航空器损坏情况：坠毁
其他损坏：事发地点的输油管道在坠机时被撞断
人员情况：机组17人，其中，机长朴容哲，42岁，韩国空军飞行员出身。

飞行记录为8932小时，驾驶747客机6年多，英语很好。

事发几月前，刚从韩航总裁手中获颁飞行安全奖。

航空器情况：据事发时已服役12年8个月，飞行状况良好
气象资料：当时关岛空域下起大雨，能见度低。

助航设备：仪表着陆系统中的下滑道（Glide slope）信标因为故障关闭
通信：机场附近受部队基地信号干扰
机场情况：机场的最低安全高度警告系统（Minimum Safe Altitude Warning，简称M-SAW）由于经常被机场附近的错误讯号干扰造成误报，因此被工程人员一再修正导致有效作用范围离机场越来越远，而无法涵盖靠近机场的周边范围。

机场跑道的测距仪（Distance Measurement Equipment，简称DME）永远都是设在跑道的端点，虽然这是大部分机场的设计，但关岛机场6L跑道的距离量度仪表却是设在跑道的末端5公里外的山上。

残骸及碰撞情况：机身破裂，从机翼内外泄的航空燃油被引燃，大火持续燃烧了8小时。

残骸分布于尼米兹山山腰201米处。

救援情况：航空管制人员花了很多的时间才发现班机有可能是发生意外开始动员救难部队，导致营救工作进行的很缓慢。

由于事发地点的输油管道在坠机时被撞断并阻挡了道路，因此救援车辆很难进入坠机地点。

四、安全措施：
、对航空公司提出的改进措施，由航空公司实施：1．
a 培训机组，加强机组之间的沟通和监督。

训练在各种情况下的飞机，起飞和降落的安全性，考虑到天气因素和不同机场的设备因素等。

b 确保每次航班航图的有效性，如有变更航图，必须立即更改并告知机组成员。

失事飞机由于使用错误的航图，在下降时，比过期航图的下降安全高度虽然高了一些，但依然比现有的航图的安全高度低。

c 合理安排飞行时数，不要让机组人员过于疲劳，没有休息时间。

失事飞机的机组成员原本一直执行日间航班，而执行夜间航班时，机长觉得十分疲惫，想要睡觉。

由于韩国的等级文化，机组其他成员不敢质疑机长的决定。

d 加强安全文化建设。

由于韩国的等级制度，机组其他人员不敢质疑机长的决定，而导致，机长决定升高复飞的时候为时已晚。

e 对乘务员进行培训，规定（危险易燃的）免税品的放置位置。

飞机坠毁后，紧急氧气供应管路破裂泄漏之后遇到酒精（烈酒）所混和产生的易燃气体，飞机发生爆炸。

2、对关岛机场提出的改进措施，由机场实施：
a 修改测距仪的位置，按国际机场位置设置。

由于大多数机场的测距仪在跑道的端点，而关岛机场的在跑到外的山上，使机组错误判断了跑到位置，、。

b 关岛机场与海军签订相应通报协议。

飞机坠毁后，海军已经很早发现了，可是因为没能与机场达成通报协议，而并没有向上级报告，导致不能及时展开救援，不少幸存乘客因为救援不及时而死亡。

c 确保下滑道信标的精确性，避免其他干扰信号，干扰飞机信号接收。

3、对FAA提出的改进措施，由FAA实施：
a 对最低安全高度警告系统（M-SAW)进行修改。

b 对飞机座椅规定的改善。

空难中的幸存者发现，飞机座椅的设计使得在坠毁时，会使乘客的腿部受到重创，而无法从坠毁后的飞机中逃生。

4、对航班机组人员提出改进措施，由机组人员实施：
a 机组人员严格遵守相应的飞行程序。

机长事发时没有严格的执行手动降落操作程序。

不要依赖自主降落操作。

机长过早的下降了飞行高度，而且过度依靠自动操b 作。

c 机组起飞前，做好飞前准备工作。

由于准备不足，航图的过期没有及时发现。

d 多于管制员进行沟通。

塔台管制员曾告知机组关岛机场的下滑道信标因故障关闭，而机长却看见下滑道标尺有显示。

出现了疑问却并没有和管制员核实。

对技术硬件的改进：
a 提高下滑到接收器的精度。

b 提高M—SAW的精准性。