骨质疏松

骨质疏松症（osteporosis OP）定义是一种代谢性骨病，特点有：⏹低骨量⏹骨组织微结构破坏⏹骨质脆性增加，易于骨折正常骨小梁的结构骨质疏松的骨小梁结构骨质疏松的骨小梁破坏过程OP的危害⏹骨质疏松是世界范围内的常见、多发病，发病率已升至第6位⏹全世界患骨质疏松的人数已超过2亿⏹美国每年用于骨质疏松方面的直接和间接耗资达100亿美元⏹我国政府已将其与糖尿病，老年性痴呆一起列为三大重点攻关的老年性疾病分类原发性I型（绝经后OP/PMOP):一般发生在绝经后5-10年内II型（老年性OP）:指老人70岁后发生的骨质疏松继发性内分泌代谢疾病(性功能减退症、甲亢、I型糖尿病等）全身性疾病病因和发病机制正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行：破骨细胞吸收旧骨形成骨转换稳定状态成骨细胞生长新骨OP从骨代谢角度：骨重建过程失衡的结果骨吸收＞骨形成→使骨量不断丢失原发性OP的病因和发病机制未明，凡可使骨吸收增加和/或骨形成下降的因素都会促进OP的发生。

骨量变化的自然规律⏹骨重建（即骨的吸收和形成）是一个连续不断的过程。

正常情况下，分：①骨量上升及储备期②骨代谢相对平衡期③基本骨量减少期正常人峰值骨量（图表）成年以后，骨转换的趋势①年龄↑，骨代谢转换率↓，骨矿密度或骨矿含量↓每年骨矿含量丢失约0.3-1%，而女性在绝经的头3-5年，年丢失率3-7%。

②老年男性骨矿含量↓速率慢于老年女性（女性除增龄因素外，还有雌激素减少因素参与）③骨矿含量的丢失伴有骨微结构的紊乱和破坏骨吸收因素⏹妊娠和哺乳⏹雌激素POMP的主要原因。

⏹1,25（OH）2D３⏹PTH⏹细胞因子（一）妊娠和哺乳妊娠期间母体血容量增加，钙的分布容量可增加一倍。

钙、磷和其他物质完全由母体供给(来源于肠的吸收)。

如摄入不足或存在矿物质的吸收障碍，必须动用骨盐维持血钙水平，如妊娠期饮食钙含量不足，可促进骨质疏松的发生。

（二）雌激素性激素为青春期骨突发生长的始动因子，突发生长延迟可致峰值骨量(PBM)下降。

雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速，这是PMOP 的主要病因。

（三）活性维生素 D 促进钙结合蛋白生成，增加肠钙吸收。

活性维生素D缺乏(可伴有血清钙下降)导致骨盐动员加速，骨吸收增强。

（四）甲状旁腺素(PTH):一般认为，PTH 作用于成骨细胞，通过其分泌的骨吸收因子促进破骨细胞的作用。

随着年龄的增加，肠钙吸收减少，1,25(OH)2D3生成量下降，血PTH逐年增高，导致骨吸收增多和骨质疏松。

（五）细胞因子: 骨质疏松症患者多有IL-1 、IL-6 和TNF 增高，其中IL-6 为一种多功能细胞因子，作用于破骨细胞，促进其分化和活性，刺激骨吸收。

另外，随着年龄的增加，骨髓细胞的护骨素(OPG) 表达能力下降，破骨细胞生成增多，骨质丢失加速。

骨形成因素主要由成骨细胞介导1.峰值骨量降低出生后的骨骼逐渐发育和成熟，骨量不断增加，约在30岁左右达到PBM 。

青春发育期是人体骨量增加最快的时期，如因各种原因导致骨髓发育和成熟障碍致PBM 降低，成年后发生骨质疏松症的可能性增加，发病年龄提前。

故PBM 越高，发生骨质疏松症的可能性越小或发生的时间越晚。

因此，影响人体骨量的因素之一是增龄性骨丢失前的PBM 。

至PBM 年龄以后，骨质疏松症的发生主要取决于骨丢失的量和速度。

PBM 主要由遗传因素决定，但营养、生活方式和全身性疾病等对PBM 也有明显影响。

影响峰值骨量的因素⏹遗传因素研究发现，多种基因的表达水平和基因多态性可影响PBM 和骨转换。

对同卵双胞胎的研究发现，遗传因素决定了70%～80%的峰值骨量。

股骨颈的长度亦由遗传因素决定，前者是影响该部位骨折的重要因素。

⏹钙的摄入量钙是骨矿物质中最主要的成分。

钙不足必然影响骨矿化。

在骨的生长发育期和钙需要量增加时(如妊娠、哺乳等)，摄入钙不足将影响PBM。

2.骨重建功能衰退成骨细胞的功能与活性缺陷导致骨形成不足和骨丢失，可能是老年性OP的重要原因。

⏹体力活动过少：足够的体力活动有助于提高PBM 。

成骨细胞和骨细胞具有接受应力、负重等力学机械刺激的接受体，故成年后的体力活动是刺激骨形成的一种基本方式，而活动过少者易于发生骨质疏松症。

⏹吸烟、酗酒，高蛋白、高盐饮食，大量饮用咖啡，维生素D 摄人不足和光照减少等均为骨质疏松症的易发因素。

⏹长期卧床和失重(如太空宇航员)也常导致骨质疏松症。

原发性骨质疏松症的特点1.“无声无息”：患者往往等到骨折才知道2.女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，加速骨质的流失3.随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上升危险因素1不可控制因素人种（白种、黄种人危险高于黑人）老龄女性绝经母系家族史2可控制因素低体重性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物临床表现多数无表现●骨痛和肌无力●骨折●并发症一、骨痛和肌无力轻者无何不适，较重患者常诉腰背疼痛或全身骨痛。

骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区(点)。

常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。

四肢骨折或假部骨折时肢体活动明显受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折阳性体征。

二、骨折常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。

多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、股骨甚至锁骨和胸骨等。

脊柱压缩性骨折多见于PMOP 患者，骨折发生后出现突发性腰痛，卧床而取被动体位。

髋部骨折以老年性骨质疏松症患者多见，通常于摔倒或挤压后发生。

骨折部位多在股骨颈部(股骨颈骨折)。

生活自理能力明显下降或丧失。

三、并发症⏹身材缩短、驼背：常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因，患者发现或被人发现身材变矮。

⏹严重者伴驼背，胸廓畸形可出现内脏功能障碍（胸闷、气短、呼吸困难等）诊断方法和标准⏹诊断线索：绝经后或双侧卵巢切除后女性；不明原因的慢性腰背疼痛；身材变矮或脊柱畸形；脆性骨折史或家族史；存在多种OP危险因素⏹诊断标准：X线片/BMD测定(1995. WHO)用同性别的峰值骨量-所测骨量值正常骨量范围：≤1SD低骨量：＞1SD～＜2.5SD）骨质疏松：≥2.5SD严重OP：≥2.5SD +一处或多处自发性骨折鉴别诊断⏹内分泌性OP ⏹血液系统性OP⏹结缔组织性OP⏹其他OP治疗与预防一般治疗⏹运动:运动可增加和保持骨量⏹钙剂：必须元素钙800-1200mg/d 牛奶钙剂⏹维生素D：基本生理需要：光照+200IU/d⏹其他辅助性治疗：户外活动戒烟酒少咖啡多食豆类（含钙镁、异黄酮类）对症治疗⏹疼痛者非甾体类抗炎药（阿司匹林消炎痛）⏹畸形者固定、其他⏹骨折者牵引、固定、复位或手术治疗、物理疗法、康复治疗特殊治疗⏹雌激素和选择性雌激素受体调节剂适应证①主要用于绝经后骨质疏松症的预防，亦可为治疗用药②围绝经期伴或不伴骨量减少者③卵巢早衰或因各种原因切除卵巢者副作用乳腺癌、子宫内膜增厚、动脉硬化（冠心病、脑卒中、脑栓塞）不宜或暂不宜使用雌激素者①子宫内膜癌和乳腺癌者②子宫内膜异位者③不明原因阴道出血者④活动性肝炎或其他肝病伴明显肝功能异常者⑤系统性红斑狼疮者⑥活动性血栓栓塞性病变者雌激素和选择性雌激素受体调节剂1.选择性雌激素受体调节剂用于无更年期症状、无血栓栓塞性疾病的POMP的治疗。

他昔莫芬、雷洛昔芬⏹治疗监测①定期妇科检查、乳腺检查②定期BMD测定③定期阴道B超，观察子宫内膜厚度④反复阴道出血者减少用量或停药2. 雄激素能增加骨细胞的分化和ALP活性，促进IGF-2受体和TGF- β的合成。

增加骨量、减少骨折。

用于男性骨质疏松的治疗预防⏹一级预防从儿童、青少年做起，保存体内钙质、丰富钙库，将骨峰值提高到最大值⏹二级预防延缓骨量丢失，绝经后妇女及早补充雌激素或雌、孕激素合剂⏹三级预防预防OP患者骨折人体三种钙调节激素⏹降钙素（CT）:由甲状腺“C细胞”所分泌，可降低骨转换，抑制骨吸收，促进骨形成。

⏹甲状旁腺激素（PTH）:PTH使骨代谢活跃，促进骨吸收⏹1,25（OH）2D3:促进钙的吸收利用。

老年人肾功能显著下降，肌酐清除率降低，导致血磷升高，继发性使PTH 上升，骨吸收增加，骨钙下降。

老年人肾内1α羟化酶活性下降，使1,25（OH）2D3合成减少，肠钙吸收下降，又反馈性PTH分泌上升。

老年人“C细胞”功能衰退，降钙素分泌减少，骨形成下降。

骨吸收与骨形成⏹骨形成主要由成骨细胞介导，在成骨过程中，分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织。

⏹骨吸收主要由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶、细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨作用）。

成骨细胞产生多种细胞因子调控和终止破骨细胞活动，另一方面，在完成局部溶骨后，破骨细胞也分泌一些细胞因子，启动成骨细胞的成骨作用。