消化内镜检查志愿书

XX人民医院
消化内镜检查、治疗志愿书
患者姓名：性别：年龄：科室、床号：住院号：
一、告知内容：
1、患者目前初步诊断：
2、拟实施医疗方案名称：
□电子胃镜检查□电子结肠镜检查□活检□治疗
3、拟实施医疗方案的目的和意义：
□检查、明确诊断□治疗
4、拟实施医疗方案及其风险和注意事项：
实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
⑴、麻醉药物反应、过敏及麻醉意外，严重者可致休克，危及生命；
⑵、喉痉挛，继发肺部感染；
⑶、检查中、检查后创面出血或消化道出血；
⑷、下颌关节脱位；
⑸、术中损伤神经、血管及邻近器官；
⑹、食管、胃肠道穿孔或肠系膜撕裂；
⑺、检查中有发生全身心脑血管意外之可能；
⑻、呕吐，发生窒息的可能；
⑼、所取活检组织没有取到病理组织，有误诊、漏诊可能；
⑽、除上述情况外，有可能发生的其他并发症或需要提请患者及家属特别注意的事项：___________________________________________________________________________
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5、拟实施医疗方案的替代医疗方案（是否有替代方案；替代方案是什么；不选替代方案的原因）：
二、患方声明：
以上告知内容，医师已逐项向我作了详细的解释，我对医师的告知已经完全理解；我已经向医师如实介绍了病史；同时，我在此授予医师紧急情况处置权，即：在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑患者利益角度出发，按照医学常规予以处置。

基于以上声明，我____________________（填“志愿”或“不同意”）实施本医疗方案。

立志愿书人签名：______________ 与患者关系：患者之____________
日期：年月日时告知医师签名：_____________
日期：年月日时。