2015年卫生监督协管服务考核表
卫生监督协管表格
卫生监督协管表格表1卫生监督协管辖区单位名册填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。
2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。
注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
1 / 27表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所： A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴A 级B 级C 级不予评级未评级室：理发店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级美容店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院： A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：2.母婴保健技术服务执业许可证号：报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统11表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制有无度：10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：卫生监督协管表格表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
卫生监督协管现场考核明细表
每季度开展卫生监督巡查且覆盖率１００％
０．１
每缺一季度扣０．０２５分，每降低２％扣０．０２５分，扣完为止。
巡查记录完整齐全
０．１
每缺一项扣０．０２５分，扣完为止。
及时落实卫生监督机构提出的整改意见
０．１
落实不及时扣０．０５分，落实不规范扣０．０５分。
有工作计划、总结
０．１
全年每缺一季度扣０．０２５分，季度内每缺一项扣０．０５分。
０．２
每有一人无证扣０．１分
协管人员分工表上墙
０．２
人员分工表不上墙不得分
办公用房及办公设施配备
专用的办公用房
０．２
无办公用房不得分，办公室不专用扣０．１分
面积不少平方米
０．２
办公室不专用扣０．１分，面积少于平方米扣０．１分
对外悬挂社区卫生监督协管站标牌
０．１
办公室外悬挂卫生监督协管办公室标牌
０．１
执业许可检查
执业许可证及时更换、校验
０．１
每抽查到一家医疗机构未及时换证或未及时校验扣０．０５分，扣完为止。
执业人员无核准执业地点外行医
０．１
每抽查到一名执业人员异地执业扣０．０５分，扣完为止。
主动举报执业地点外行医或无资格人员执业经查实
０．２
无前述现象不扣分，有前述现象未主动举报扣０．２分
案源报告
办公室不专用扣０．０５分
有档案资料柜、办公桌、电话、照相机、电脑等设备
０．２
每缺一种设备扣０．０４分
实际总得分
被考评单位签字考评人员签字
年月日年月日
卫生监督协管考核评分表二
（公共卫生管理）
考核内容
内容
分值
扣分原则
2015年度省卫计委基本公卫考核考核表(定稿)
县市区现场考核评分工具一、组织管理考核工具表1.组织管理(10分）1.1 绩效考核被考核单位：考核人：考核时间：2016年月日审核人：被考核单位：考核人：考核时间：2016年月日审核人：1.3 工作改进被考核单位：考核人：考核时间：2016年月日审核人：二、资金管理考核工具表2.资金管理（10分）2.1 资金落实情况指标说明：1.中央、省、市、县（市、区）各级拨付项目资金是否达到2015年人均补助经费40元的标准。
人均补助经费=各级落实资金总额/常住人口或预算安排人口。
2.比较考核地区的人均补助经费落实情况，与该地区自查结果的符合程度。
考核对象：县级卫生行政部门、财政部门。
被考核单位：考核人：考核时间：2016年月日审核人：2.2 资金拨付情况指标说明:2015年度提前批资金（含各级配套）自下达起，至基层医疗卫生机构到账的周期及拨付比例。
依次登记中央、省、市、县（区、市）资金发文日期和资金从国库拨入基层医疗卫生机构时间。
考核对象：县级卫生行政部门、财政部门被考核单位：考核人：考核时间：2016年月日审核人：2.3 资金分配情况指标说明：核实县级行政部门是否存在将项目资金安排用于与直接提供基本公共卫生服务无关用途的现象，即存在不合理分配资金的现象；核实资金管理情况。
考核对象：县级卫生行政部门、财政部门被考核单位：考核人：考核时间： 2016年月日审核人：2.4 资金支出情况指标说明：2015年1月1日至2015年12月31日期间，基层医疗卫生机构是否存在违规使用资金的现象。
包括扩大支出围、挪用、虚报冒领、支付依据不充分等。
资金合规率=1–抽查到的违规资金额/抽查资金总额×100%。
考核对象：基层医疗卫生机构（若资金拨付至专业机构且承担基本公共卫生服务工作的，要抽查 1 个专业机构；若全县（市、区）拨付至专业机构资金超过总额被考核单位：考核人：考核时间：2016年月日审核人：2.5 村卫生室补偿情况指标说明：核实截至2015年12月31日，基层医疗卫生机构按照对村医项目工作数量和质量的考核情况，支付2015年度相应补助经费的情况。
卫生监督协管服务绩效考核评分细则
附件2
石柱县2014年卫生监督协管服务绩效考核一质量考核评分细则（卫生监督协管服务机构）单位（盖章）：卫生监督分所（协管室）年月日总分：100分合计得分:分
注：1、各单项分值扣完为止，不累扣；各项考核指标无档案资料不得分。
2、标化分=IOOX实得分/应得分，应得分=Ioo（实际满分）-合理缺项总分。
附件3石柱县2013年卫生监督协管服务绩效考核一数量考核评分细则（卫生监督协管服务机构）
石柱县2014年卫生监督协管服务绩效考核一数量考核评分细则（卫生监督协管服务机构）
附件石柱县2014年卫生监督协管服务绩效考核评分细则（村卫生室、社区服务站）单位（盖章）：年月日总分：100分合计得分：分
注：1、各单项分值扣完为止，不累扣；各项考核指标无档案资料不得分。
2.标化分=IoOX实得分/应得分，应得分二100-合理缺项总分。
卫生监督协管项目考核实施细则评分表
配有适应卫生监督协管工作所需的办公室得1分；对外悬挂卫生监督协管办公室得1分；配备开展工作所需要的基本设备（档案柜、办公桌椅、电脑、打印机、照相机、电话等）得2分。
4分
现场查看卫生监督协管办公室，办公设备缺1项扣0.5分，其余缺项扣相应分值。
2.项目
实施
（70分）
2.1基本信息
建立辖区内食品安全、职业卫生、医疗机构、学校托幼、公共场所、农村集中式供水及其他等单位基本信息得2分，及时更新基本信息得3分。
掌握辖区管理相对人动态情况，及时报告卫生违法事件或线索，积极收集上报食源性疾病（含疑似食源性疾病）、职业危害等公共卫生事件信息得5分。
5分
查看信息报告记录，得分=5分×信息报告率。信息报告率=报告事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%。
2.5宣传教育
主动开展非法行医及非法采供血、饮用水卫生、职业卫生食品安全等相关法律法规及有关知识的宣传教育活动，活动要有计划、有总结、有过程图片的材料。每年不少于10次得2分。
2分
查看宣传活动计划、总结及图片资料，缺1次扣0.2分，计划、总结及图片资料不全酌情扣分。
2.6专项行动
根据上级通知、重大节假日、重大活动及传染病流行期间公共场所、饮用水安全及医疗机构巡查等，有计划有总结得2分。
2分
对照上级文件查看计划、总结，对照巡查记录登记表，数据是否符合，不符合扣2分，缺1项扣1分，合计扣完2分为止。
考核项目
考核指标
考核标准
分值
考核方法
得分
合计
1.队伍
建设
（6分）
1.1制度建设
建立基础管理制度（档案管理制度、检查考核制度、奖惩制度、资金管理使用制度、投诉举报制度、案件交接制度、学习管理制度、工作制度、工作职责等），上墙并落实到位得2分。
卫生监督量化评分表
被监督单位陪同人(签字)：卫生监督人员(签字)：年月日年月日审核人(签字)：年月日填表说明1.“项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标，“评查标准栏”为三级指标。
2.※为关键项，不合格不予评定等级，合格在得分栏中用“J”标示。
合理缺项请在备注栏用“△”标示。
3.标化分=100*实得分/应得分，应得分=148-合理缺项总分。
4.核定等级：依照标化分为进行评级，具体标准如下：(1)标化分为90分以上者，评为优秀，核定为A级；(2)标化分为70-89分者，评为良好，核定为B级；(3)标化分为60-69分者，评为合格，核定为C级；(4)标化分低于60分者，不予评定等级。
5.评查内容扣分，均扣完为止，不能出现负分。
附表2 游泳场所卫生监督量化分级评分表被监督单位陪同人(签字)：卫生监督人员(签字)：年月日年月日审核人(签字)：年月日填表说明1.“项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标，“评查标准栏”为三级指标。
2.※为关键项，不合格不予评定等级，合格在得分栏中用“J”标示。
合理缺项请在备注栏用“△”标示。
3.标化分=100*实得分/应得分，应得分=150-合理缺项总分。
4.核定等级：依照标化分为进行评级，具体标准如下：(1)标化分为90分以上者，评为优秀，核定为A级；(2)标化分为70-89分者，评为良好，核定为B级；(3)标化分为60-69分者，评为合格，核定为C级；(4)标化分低于60分者，不予评定等级。
5.评查内容扣分，均扣完为止，不能出现负分。
附表3沐浴场所卫生监督量化分级评分表被监督单位陪同人(签字)：卫生监督人员(签字)：年月日年月日审核人(签字)：年月日填表说明1.“项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标，“评查标准栏”为三级指标。
2.※为关键项，不合格不予评定等级，合格在得分栏中用“J”标示。
合理缺项请在备注栏用“△”标示。
3.标化分=100*实得分/应得分，应得分=158-合理缺项总分。
卫生监督协管服务项目各种表格1
附表1卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：①信息类别：食品卫生、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）。
②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
1附表2卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现2问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）附表3可疑职业病患者登记与报告记录表34附表4生活饮用水卫生监督协管巡查记录表单位名称法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：巡查中发现：（注:有√无×）□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。
□2、建立有生活饮用水卫生管理制度。
□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。
4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输、配水设备，□水质处理剂，□防护材料，□消毒剂，□产品检验合格证明。
□5、水源地取水点卫生防护符合要求。
□6、对水质采取净化处理措施。
□7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录。
□8、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明，□卫生知识培训合格证明。
□9、建立有水质检测实验室，□配备专业的检验人员。
□10、能出具水质检验原始记录。
□11、生产区域范围内环境卫生符合要求。
陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日5附表5学校卫生监督巡查记录表学校名称：负责人：地址：电话：教学班：学生数：男：女：寄宿生：男：女：教职工：校医：保健教师：巡查中发现：（注:有√无×）1.传染病防控工作制度落实措施：□班级晨检登记本，□因病缺课登记本，□病因追踪登记本，□每月统计数据；□传染病报告登记本，□电话/网络报告登记本；□患传染病学生康复出院登记本，□检验儿童预防接种证记录；□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本，□公共场所预防性消毒记录本（学校有传染病疫情发生时检查）。
2.消毒产品使用情况:消毒产品名称:□卫生许可批件，□生产日期，□保质期。
协管员考核表
33
不能熟练使用监控、消防等其他设施设备
-1
34
泄露公司内部或业用户信息
-2
35
非工作需要进入甲方办公、会议、活动室等
-1
36
私自使用甲方各种设备
-1
37
发现问题不及时向上级汇报
-2
38
不按规定程序控制外单位车辆和人员进入及离开
-1
39
发现有乱停车辆或闲散人员时不及时处理
-1
40
值班室有无关人员逗留时不按程序进行处理
+2
80
见义勇为、使公物免受损失
+3
81
优质服务、得到用户书面表扬
+2
82
其他给予奖励的事项
不定
总分
100
签名
被考核人：考核人：
-1
69
影响他人休息
-1
70
私自在宿舍留宿他人
-2
71
当值宿舍卫生不合要求
-1
72
破坏宿舍设施、墙体
-2
73
室内乱贴、乱画、乱拉电线
-2
74
个人物品摆放不整齐
-1
75
在宿舍内酗酒、赌博等
-3
76
私自使用大功率电器
-1
77
值日员不打扫卫生
-1
加
分
项
目
78
提出切实可行的建议并被采纳
+3
79
工作表现突出、积极肯干
-5～-30
仪
容
及
日
常
管
理
50
仪容不整
-1
51
服装不干净、不整洁
-1
2015年基本公共卫生服务项目卫生监督协管日常考核评分表
钦州市
贵港市
玉林市
百色市
贺州市
河池市
来宾市
崇左市
合计
总分
满分
20
20
40ห้องสมุดไป่ตู้
20
填报人： 填报日期： 填报电话：
填表说明：市级评分为自评分，自治区级评分为复核后得分。
2015年基本公共卫生服务项目卫生监督协管日常考核评分表
考核地区
考核项目
报表上报
情况
建立行业基本资料档案情况
开展巡查(访)
情况
信息报告
情况
日常考核自评分
自治区复核得分
日常考核自评分
自治区复核得分
日常考核自评分
自治区复核得分
日常考核自评分
自治区复核得分
南宁市
20
20
40
20
柳州市
桂林市
梧州市
北海市
防城
卫生监督协管相应表格
邯郸市卫生监督协管考核评分标准被考核人：________________ 考核人员: __________________ 考核时间：______________ 考核得分： _____________注：考核结果得分多少分为四个类别： A 优秀（90-100 分）、B 合格（80-89 ）分、C 基本合格（60-79 分）、D 不合格（60 分以下）情况属实按前两种程序处理建立工作档案，上报监督信息卫生监督协管室工作流程图/ \接到群众投诉、举报发现轻微违法事实的发现较重违法事实的附件1协管服务过程需填写的表格、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表注：①类别：食品（餐饮、加工、流通）、职业、放射、公共场所（宾馆、理发店等）、饮用水、学校、医疗机构（采供血）。
二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称:注：①信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。
四、卫生监督协管服务（宣传教育、咨询、指导）记录表存档材料附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料表1.可疑职业病患者登记与报告记录表有 无； 3,警示标识 : 有 无无 无有无职业病危害企业摸底调查记录表一、基本情况企业名称 _____________________________________ 邮_ 政编码 ___________ 注册类型 ________________ 企业规模 ____________ 行业分类 _____________ 企业注册地址 ______________________ 工作场所地址 ____________________ 法定代表人 /负责人 _____________ 联系人 ___________ 联系电话 __________ 主要产品的名称和产量 _________________________ 年总产值 : _______ 万元 存在的主要职业病危害因素名称 : _______________________________________ 现有职工总数 : _________________________ 现有职业病人数 : ____________ 接触职业病危害因素人数 : __________ 接触职业病危害因素女工人数 :_______二、机构或组织、人员设置情况1、是否设置或指定职业病防治管理机构： 是 否2、有无配备职业卫生专业人员数 :有（ 专职 人；兼职 人） 无三、职业病危害项目申报情况 ：已申报（回执编号 _________ ）未申报 四、建设项目职业卫生审查情况 1、《职业病防治法》实施后，有无建设项目 : 有（新建、扩建、改建、 技改、技引）无2、建设项目有无经过卫生行政部门职业卫生审查批准 : 有（职业病危害 预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、 职业病防护设施竣工验收或备案 ） 无五、职业病危害告知情况1、合同告知 有 无；2、上岗前培训六、职业病危害防护措施情况1、有无配置职业病防护设备 有2、有无配置应急救援设备有3、有无提供个人使用的职业病防护用品七、职业健康监护情况1、有无组织接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查 有（上岗前、在岗期间、离岗时）无2、上岗前职业健康检查：应检 _____ ，实检_____ 人；检出职业禁忌证_____ 人。
协管工作考核表(丹寨)
卫生监督协管督导考核表协管单位:总得分：序号项目考核内容分值评分说明得分一综合管理（18分）配备了卫生监督协管员、村级卫生监督信息员。
※未上报卫生监督协管员村级卫生监督信息员名单扣40分。
有协管室门牌、独立设置协管室、有专职卫监协管员。
3 每项各1分。
未设置不得分。
制订了卫生监督协管工作计划、年终有协管工作总结。
2 现场查看资料,无计划、总结各扣1分。
制订四种以上卫生监督协管制度。
2 卫生监督协管制度上墙, 少一项制度扣0.5分。
建立了分类的辖区单位名册(包括医疗机构、学校托幼机构、公共场所、农村集中式供水)。
有学校(包括托幼机构)基本信息登记表。
4查看辖区单位名册，缺一类扣2分，有名册但登记不全每发现一处扣0.1分。
缺一所学校基本信息登记表扣0.5分。
加强对村级卫生监督信息员的培训、指导和考核。
2 查看培训记录及考核表。
培训、指导和考核各得1分。
年度卫生监督协管资料按顺序装订成册。
2按卫生监督协管档案管理制度顺序装订成册得2分(查上一年档案)。
卫生监督协管员按要求参加有关会议和培训。
3 少参加一次扣3分，代参加一次扣1分。
二日常协管事务（10分）无证经营(包括超过有效期) 案件移交率100% 。
3 查看现场巡查记录、案件转交记录等。
少移交一例扣1分。
对公共场所、供水单位从业人员健康健康体检、卫生知识培训通知率100%，体检率90%以上。
2 查阅资料及现场检查，从业人员健康体检率每低10%扣1分。
做好群众投诉举报的受理查实工作，发现较重违法事实进行案件移交(按备注③要求)，协助上级部门进行案件查处。
投诉举报受理、处理率100%。
2无投诉举报登记表不得分。
投诉举报未受理、处理，一次扣1分。
较重违法案件未移交，一次扣1分。
协助卫生监督局做好各项卫生监督工作。
如卫生许可、监督、监测及验证、处理突发公共卫生事件等工作。
3 发现一次未协助扣1分。
三日常监督巡查（30分）①医疗机构每季度一次。
卫生监督协管.
二、2014年基本公卫年终考核 管情况（存在问题）
（一）综合档案内容 5、宣传指导工作照片：开展国家法律法规、 卫生防病知识的宣传照片和展板照片，以 及现场指导和检查的工作照片。照片注明 宣传内容、时间和地点，可以打印或贴在 A4纸上。卫生监督协管服务宣传栏标题要 写“卫生监督协管服务宣传栏”，落款为 “卫生监督协管分所”
三、卫生监督协管服务项目档案建立要求
三、卫生监督协管服务项目档案建立要求
3、卫生监督协管工作制度：完整的卫生监督 协管工作制度、工作流程（总流程或分专业流 程）成册。 4、举办相关培训：参加相关培训和会议材料 （包括接受上级培训、本级和对下级培训）， 培训和会议材料应有通知、参加人员签到表、 图片、培训内容和小结。（表格）
三、卫生监督协管服务项目档案建立要求
二、2014年基本公卫年终考核卫生监督协管 情况（存在问题）
：
1、协管办公设备配备不全，未安装电话； 协管员上岗证（聘任证）未配备或协管员 上岗证编号与胸牌号不一致。 2、不按要求制作《卫生监督协管服务巡 查登记表》、《巡查记录表》《卫生监督 协管服务信息报告登记表》，所有表格均 无表头。
二、2014年基本公卫年终考核卫生监督 协管情况（存在问题）
三、卫生监督协管服务项目档案建立要求
（二）辖区卫生监督协管分户档 3、分户档内资料的顺序要求 ①封面（如：2014年大河乡王红卫生室）、目录 ②《卫生监督协管被监督单位基本信息表》（学 校卫生、生活饮用水、医疗机构、公共场所等）； ③《卫生监督协管巡查登记表》按时间前后记录； ④《卫生监督协管日常巡查记录表》按时间前后 排列；
卫生监督协管表格样板(请转发各社区卫生服务机构)
青州市卫生监督协管服务信息报告表
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
青州市卫生监督协管巡查登记表
注：对饮用水安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报卫生监督机构或帮助整改等内容）
青州市卫生监督协管服务职业卫生咨询指导信息登记表
注：1.职业危害因素：按照职业病分类目录相对应，常见有噪声、高温、尘、刺激性气体、重金属、放射线等10类。
2.咨询指导内容：注明职业危害因素、临床症状、法规、待遇等内容有关情况简单描述。
青州市卫生监督协管服务食品生产经营单位基本情况一览表
注：此表应按照食品生产经营单位分类填写并建档（食品生产、流通、餐饮）
青州市卫生监督协管服务有毒有害企业基本情况一览表
注：1.有毒有害因素类别：按照职业病分类目录相对应，常见有噪声、高温、尘、刺激性气体、重金属、放射线等10类115种。
2.接害人数：在毒害作业岗位的人数。
青州市卫生监督协管服务生活饮用水集中供水单位一览表
注：1.水源类型：包括地表水（江、河、湖泊、水库、沟溪水、窖水）、地下水（深井水、浅井水、泉水）。
2.消毒方式：包括沉淀、过滤、加氯消毒、未处理。
青州市卫生监督协管服务学校、托幼机构基本情况一览表
注：供水方式：集中式供水、二次供水、自备井供水。
青州市卫生监督协管服务医疗机构基本情况一览表。
卫生监督协管考核表
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考核指标 考核内容
考核标准
考核方式
分值 6 5 6 6
得分
扣分原因
2、以户为单位建立行政许可档案（2分），申请资料完 查阅资料， 整（2分），建档率100%（2分）。 现场抽查3户 3、餐饮单位行证许可合格率100%。（5分） 现场查看3户
4、建立辖区内餐饮服务单位数据库（2分），并及时更 查阅资料 新（2分），有花名册（2分）。 5、建立辖区内餐饮服务单位日常巡查档案（3分），以 查阅资料 户为单位建档率100%（3分）。 6、对辖区内餐饮单位卫生监督巡查覆盖率达100%，每 季度巡查1次（2分）；按要求制作《卫生监督协管服务 现场巡查记录》、《卫生监督协管服务巡查登记表》 查阅资料 （3分），对存在问题的单位下达《卫生监督协管服务 意见书》，督促整改落实（3分）。 7、按《贵州省餐饮服务食品安全监督量化分级管理指 南》(暂行)要求，对餐饮单位进行量化管理，将《餐饮 查阅资料 服务食品安全量化评分表》纳入日常巡查档案管理。 （3分） 8、按《贵阳市农村群体聚餐报告管理暂行规定》、《 清镇市家庭自办宴席食品卫生安全管理办法（试行）》 查阅资料 要求，对农村群体聚餐进行管理，有申报备案登记表 （2分）、现场卫生检查情况表（3分）。 9、餐饮服务单位消毒餐饮具使用率达100%。（5分） 现场查看3户
一、基本 条件 人员
房屋
设备
配备必须的办公、取证设备及个人防护用具等。办公设 备包括办公桌椅、传真电话、文件档案柜、计算机、上 网设备、复印机、打印机、扫描仪、碎纸机等。取证设 现场查看 备包括照像机、摄像机、录音笔等。（适应工作需要5 分）
5
按照公共卫生服务卫生监督协管项目和有关要求进行管 经费保障和 二、经费 理专款专用（3分），不得截留村级相关补助经费（3 查阅资料 管理 分）。 三、协管 食品卫生巡 1、有食品卫生餐饮服务卫生监督协管巡查工作计划（2 查阅资料 服务 查 分），半年有工作小结（1分），全年有总结（2分）。
协管员考核登记表
协管员考核登记表
协管员考核登记表
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（20__年度）
协管员年度考核登记表
性别文化程度参加工作时间姓名民族单位及职务从事或分管工作出生日期政治面貌考勤情况本年度思想、工作总结所在股室领导评语和考核建议签名：年月日大队负责人或考核委员会意见签名（盖章）：年月日本人意见签名：年月日未确定等次或不参加考核情况说明签名：年月日人事部门审批意见签名（盖章）：年月日
扩展阅读：县卫生监督协管员年度考核登记表
***卫生监督协管员年度考核登记表
（）年度
姓名文化程度工作单位联系电话自我鉴定座机：手机：性别政治面貌民族专业技术职称职务身份证号码工作单位意见县卫生监督局考核意见县卫生和食品药品监督管理局审批意见
友情提示：本文中关于《协管员考核登记表》给出的范例仅供您参考拓展思维使用，协管员考核登记表：该篇文章建议您自主创作。
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乡镇（中心）卫生院
一级指标 二级Biblioteka 标 三级指标 指标说明 数据资料来 源 评分标准
考核时间： 考核记录
年 月 日 分项得分 总得分
卫生监督协 管信息报告 率 (3分)
组织制度健全，人员分工明确； 办公场所、设备基本满足工作需 要；每月报送协管信息一次，违 法案件和重大信息及时上报。每 半年开展一次食品安全、职业病 防治知识宣传指导，设置宣传 栏；开展村级信息员培训。
卫生监督协 管服务 项目执行 (8分) （ 分）
卫生监督协 管巡查次数 (5分)
1.无机构和人员分工扣0.5分； 2.缺制度、职责等扣0.5分； 3.办公场所和条件不能满足工 作需要扣0.5分； 4.每少一次食品安全、职业病 查看现场 防治知识宣传各扣0.25分； 和资料； 5.未开展村级培训扣0.5分。 信息报送 查看存根 或电子档 案； 1.本底资料清楚，每周开展巡 1.底数不清楚扣0.6分；巡查 查看档案 查，每季巡查覆盖率100%（4次/ 覆盖率未达100%、90%、70%相 资料，到 年户），监督协管包括饮用水、 应 扣除0.5、0.8和1分，巡查 对象户现 学校、公共场所、医疗卫生4专业 每少一专业扣0.1分； 场核实， （2分）； 2.每专业两证持有率低于90% 并到村室 2.本区域内公共场所、生活饮用 分别扣0.5分，低于70%分别扣1 核实巡查 水等单位卫生许可证持有率、健 分。 情况。 康证持证率100%（2分）； 3.乡镇和村卫生室资料有一 3.乡镇协管资料和村室资料一致 处不符扣1分。 （１分）。
陪同人签名：
考核人签名：