中医针灸大病历

姓名：出生地：

性别：女常住地址：

出生年月：单位：无

年龄：身份证号：

国籍：入院时间：

民族：病史采集时间：

婚姻：病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠

职业：联系方式：

联系人：关系：医保号：

发病节气：过敏史：

主诉：颈项痛伴头晕半月。

现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统治疗，今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛，伴头晕，转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，无潮热盗汗，无形体消瘦。

既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。否认肝炎，结核病史，否认糖尿病病史，否认外伤史。

个人史：出生新疆沙湾县，现居住米东区，居住条件好，无潮湿之弊，生活饮食无异嗜。

过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。

婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。

月经史：月经14 /5-6/30-31 /51岁。

家族史：父母亲双亡，兄妹三人均体健，否认家族遗传病及传染病史。

体格检查

体温：36.1℃脉搏：68 次/分呼吸：20次/分血压：130 / 90 mmHg 神清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，皮肤及巩膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸部对称，听诊双肺呼吸音清，未间及干湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未间及病理性杂音，腹

平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛，双下肢不肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，二阴未查。

专科情况：

颈椎生理曲度变直，颈4、5、6、7棘突上压痛（+），双侧颈肩部压痛（+），前屈旋颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（-），旋颈试验（+），颈椎活动度 实验室检查：

颈椎正侧位片（2011年4月25日米东区中医院）示：颈椎退行性骨关节病。

心电图回示：1、窦性心律2、完全性右束支传导阻滞3、ST-T 改变

余辅助检查单已开待报

初步诊断：

中医诊断：1、项痹

痰瘀阻络

2、风眩

肝阳上亢

西医诊断：1、颈椎病

2、高血压病2级 极危组

医生签名：

补充诊断：

西医诊断：冠心病？

医师签名:

2011-4-25

补充诊断：

西医诊断：高脂血症

医师签名：

2011-4-26

补充诊断：

中医诊断：腰痹（寒湿困阻）

西医诊断：腰椎间盘突出症

0° 5°

5°

30°

医师签名：

2011-4-28

出院诊断：

中医诊断：1、项痹（痰瘀阻络）

2、风眩（肝阳上亢）

3、腰痹（寒湿困阻）

西医诊断：1、颈椎病

2、高血压病2级极危组

3、冠心病？

4、高脂血症

5、腰椎间盘突出症

医生签名：

日期：2011-4-28

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