针灸科中风门诊病历
针灸科中风门诊病历
中风主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
查体:T ：36.5℃，P ：85次/分，R： 21次/分，BP：140/80mmHg,发育正常,营养良好,神清，精神软。
舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。
伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
中医辨病依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性等，中医诊断为：中风。
中医辩证依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性，舌淡，苔白腻，脉弦等，辩为：气虚血滞，脉络瘀阻。
病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而形成气虚血瘀之证。
中风病中医病历书写规范范文
中风病中医病历书写规范范文# 中风病中医病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：65岁。
民族：汉。
职业：退休工人。
婚姻状况：已婚。
住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
右侧肢体突然无力、言语不利1天。
三、现病史。
患者昨天上午像往常一样在小区里遛弯儿呢，正走着走着，突然就觉得右边的胳膊和腿就跟不是自己的似的，一下子就没劲儿了，走路就开始歪歪斜斜的。
同时啊，嘴巴也不利索了，想说话呢，但是舌头就像打了结一样，只能发出一些含含糊糊的声音，可把自己给吓坏了。
家里人赶紧就把他送到咱们医院来了。
这一路啊，患者右侧肢体的无力感也没有减轻，而且还感觉有点头晕乎乎的。
从发病到现在，患者没有呕吐，没有大小便失禁，意识一直还算是比较清楚的，就是心里头特别着急，也不知道自己这是咋啦。
四、既往史。
患者有高血压病史10多年了，平时就吃着降压药呢，但是血压控制得不是特别好，经常忽高忽低的，就跟调皮的小孩似的。
还曾经被诊断过冠心病，不过症状不是很严重，也没怎么系统治疗过。
否认糖尿病、肾病等其他慢性病史。
以前做过阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还不错。
没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，抽烟有40多年了，每天差不多能抽一包烟，烟瘾可不小。
喝酒也喝了几十年了，每天晚饭的时候都得喝上二两白酒，他还说这是他的小乐趣呢。
饮食方面啊，口味比较重，爱吃咸的、油腻的东西，像什么红烧肉、咸鱼之类的都是他的最爱。
平时运动量比较少，就是在小区里溜达溜达，也没有什么特别的爱好，就爱跟老伙计们唠唠嗑。
六、家族史。
家族中父亲有高血压病史，母亲患冠心病去世。
否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 体温：36.8℃。
2. 脉搏：80次/分。
3. 呼吸：18次/分。
4. 血压：160/100 mmHg。
5. 神志清楚，精神欠佳，表情焦虑。
体型偏胖，面色红润。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
中医针灸门诊病历范文
一、针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5.辅助检查。
6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
二、针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5.辅助检查。
6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
三、中医门诊病历书写范例3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血四、有中医门诊病历范文吗中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：。
性别：男年龄：5岁民族：。
出生地：。
婚况：未婚职业：。
单位：。
邮政编码：。
常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
中医针灸科门诊病历范文30份(合集3篇)
1. 病历格式门诊病历格式应当按照规定的格式填写，包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、生活史、诊断及治疗方案等内容。
在填写过程中要力求简明扼要，不需要用太多的文字。
2. 注意主诉主诉是患者自述的不适或病情表现，是门诊病历中最重要的内容之一，要认真听取患者的自述，并写明关键词汇。
主诉的准确性对于病情的确定有重要的作用。
3. 描述病史现病史是指患者目前的病情表现，如何发病、症状、程度等。
既往史包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史等。
家族史包括患者的亲属中是否有相关疾病等。
生活史包括患者的生活环境、饮食习惯、工作情况等。
这些内容都应在病历中详细描述。
4. 中医诊断在填写门诊病历时，要注意区分中西医的诊断，用中医术语描述病情。
中医诊断应以病因、病机为核心，根据病情的不同来确定辨证论治的方案。
5. 习惯用语在病历中可以使用一些固定的习惯用语，如“现病史：”、“体格检查：”、“诊断：”等。
这些固定用语可以使病历的内容更加规范、清晰。
6. 详细记录门诊病历的书写应当详细，记录患者的整个就诊过程，例如患者的主诉、病史、检查结果、辨证论治、治疗方案等等。
这些详细资料对于患者的治疗和病情的观察都是必不可少的。
7. 科学规范门诊病历的书写必须遵守科学规范、医德医风。
在书写过程中要尽量客观、真实，不夸大病情，更不能随意开药。
8. 保护隐私门诊病历中包含了患者的个人隐私信息，这些内容必须得到保护，不能外泄。
在书写病历时要注意保密。
9. 不断学习中医药学是一门博大精深的学问，门诊病历的书写是中医的一门基础功夫。
医者不能停止学习和探索中医之道，不断提升自己的业务能力，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写是临床医生必须掌握的基本技能，正确书写病历不仅可以为患者提供优质的医疗服务，还可以保障医疗质量安全，减轻医疗纠纷风险。
接下来，本文将介绍正确的病历书写方法及其范例。
一、病历书写的基本要素病历书写应包括以下基本要素：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业等；2.主诉：患者最突出的症状是什么；3.现病史：患者疾病发生到就诊期间所出现的症状、体征、用药情况等；4.既往史：包括过去的疾病、手术、外伤、药物过敏、家族遗传史等；5.个人史：包括饮食、生活习惯等；6.体格检查：包括一般检查和系统检查；7.辅助检查：如实验室检查、影像学检查等；8.诊断：根据临床表现及检查结果进行诊断；9.治疗计划：为患者的治疗方案进行规范性的记录。
中风病中医病历书写规范范文
中风病中医病历书写规范范文# 中风病中医病历。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
民族：[民族]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]一、问诊。
1. 发病情况。
患者家属代诉，患者在[发病时间]，突然就感觉半边身子不利索了，左边的胳膊和腿就像不是自己的似的，软绵绵的，还不听使唤。
当时把一家人都吓了一跳，这好端端的，咋就突然这样了呢。
2. 诱因。
家属寻思着，发病前这几天啊，患者可没少生气。
就因为家里那点琐事，和老伴儿吵了好几架。
而且啊，患者平时就喜欢吃那些个油腻的东西，像红烧肉啥的，一顿能吃不少，还不爱运动，整天就坐在沙发上看电视。
3. 既往史。
患者以前身体就不咋好，有高血压病史，都好几年了。
那血压就像调皮的孩子，时高时低的，也没太规律吃降压药。
还得过糖尿病，甜的东西也没太忌口，血糖也是控制得马马虎虎。
4. 家族史。
患者他爸以前也有高血压，后来也是因为脑中风走的。
家里人都担心他也走上这条老路，没想到还是没躲过去。
5. 现病史。
从发病到现在啊，患者左边的肢体还是不能动，话也说不利索，只能含糊地蹦出几个字。
嘴角还歪向右边，口水止不住地流。
这几天吃饭也费劲，只能喝点流食，像米汤之类的。
大小便还失禁了几次，可把家属愁坏了。
患者这精神状态也不好，整天迷迷糊糊的，就想睡觉。
6. 刻下症状。
除了上面说的那些，我再仔细一瞧，患者面色有点红，舌头伸出来啊，偏向左边，舌苔又黄又腻的，就像刚从油锅里捞出来似的。
脉象呢，滑数有力。
患者还老是觉得口苦，嘴里有股怪味，心里头烦热得很，像有团火在烧。
二、望诊。
一进病房，就看到患者躺在病床上，左边肢体瘫软无力。
头发有点乱，眼神也比较呆滞。
面部呢，如前面所述，右侧口角下垂，流着口水。
整体气色看起来比较差，但是面色泛红，就像喝多了酒似的。
再看舌象，舌头红，舌苔黄腻厚浊，伸舌偏左，这一看就是体内有湿热，而且经络气血不通畅的表现。
三、闻诊。
走近患者，能闻到一股口中浊气，估计是因为这几天吃不好、消化不好，再加上体内有热，浊气上泛。
中风入院病历怎么写范文(通用4篇)
中风入院病历怎么写范文(通用4篇)中风入院病历怎么写范文第1篇(1)气虚血瘀型症状：肢体缓纵不举，或见挛卷，或见疼痛，舌质淡或紫暗，舌有瘀斑，舌苔薄白，脉沉细或涩。
方药：补阳还五汤：生黄芪30g，当归、桃仁、赤芍、川芎、炙地龙、红花各15g。
(2)风中经络型症状：半身不遂，口眼弯斜，肌肤不仁，发热恶寒，舌质淡红，舌苔薄白，脉滑或弦。
方药：肉桂6g，炮附子5g，麻黄5g，防风、防己、当归各12g，人参、川芎、白芍、杏仁、黄芪、甘草各10g，生姜5片。
(3)腑气不通型症状：半身不遂，口眼弯斜，脘腹满闷，大便秘结，小便赤黄，或见头晕烦躁，舌红，舌苔黄或腻，脉滑或弦。
方药：厚朴、大黄、枳实、甘草各10g(4)气虚痰阻型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色萎黄，语言骞色，痰稀而白，或见头晕目眩，舌质淡有齿痕，舌苔白滑或腻，脉滑或弦。
方药：六君子汤加减：人参、甘草各10g，茯苓、白术、陈皮各15g，半夏、竹茹、胆南星各15g。
(5)邪热壅盛型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色潮红，口渴喜冷饮，小便赤黄，舌红苔黄，脉数有力。
方药：川芎、白芍、白术、菊花、桔梗、荆芥穗、连翘、黄芩、寒水石各10g，当归、石膏各15g，砂仁、薄荷、滑石、大黄各5g。
(6)气滞经络型症状：肢体瘫痪或口眼弯斜，胸胁胀满，叹息为快，脘腹满闷，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。
方药：八味顺气散：人参、白术、白芷、乌药、青皮各10g，茯苓、陈皮各15g，甘草8g。
猜您感兴趣：中风入院病历怎么写范文第2篇主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
中医完整病历中风
新建县xxxxx院入院记录姓名:xxxxx出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxxx主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。
22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg发育正常,营养良好,神清，精神软。
舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。
伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻新建县xxxxx院姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035首次病程记录2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx，男，68岁,农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。
针灸科门诊病历范文3(3篇)
针灸科门诊病历范文3(3篇)门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。
第Y次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。
文字上要简明扼要。
要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。
处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式(一)、就诊日期、科室。
(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：(六)、辅助检查结果：(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。
要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
中风患者大病历
中风患者大病历患者信息- 姓名：张三- 年龄：60岁- 性别：男性- 职业：退休- 所在地：北京市就诊历史- 就诊日期：2021年1月1日- 就诊医院：北京市人民医院主诉患者主诉头晕、乏力、偏瘫伴言语不清已有一周。
病史患者过去健康状况良好，无长期药物治疗史。
最近一年血压一直偏高，未积极控制。
体格检查- 血压：160/100 mmHg- 心率：80次/分钟- 神经系统检查：- 意识状态：清醒- 头部：无明显外伤- 眼睑：对光反射正常- 眼球运动：双眼活动受限- 语言：言语不清- 牵引：右上肢无力，下肢偏瘫实验室检查- 血常规：- 白细胞计数：正常- 血红蛋白：正常- 血小板计数：正常- 生化指标：- 血糖：正常- 肝功能：正常- 肾功能：正常- 影像学检查：- 脑CT：右侧中大脑动脉梗塞诊断- 主要诊断：右侧中大脑动脉梗塞- 次要诊断：高血压治疗计划- 药物治疗：- 抗血小板药物：阿司匹林，每日口服- 降压药物：卡托普利，每日口服- 改善脑循环药物：曲美他嗪，每日口服- 康复治疗：- 物理治疗：肢体功能恢复训练- 言语治疗：言语康复训练随访计划- 定期复诊：每月一次，评估病情变化和治疗效果- 生活指导：控制血压，改善饮食惯，适量运动，戒烟限酒其他注意事项- 建议患者家人监测血压，并按时服药- 建议患者遵守医嘱，按时接受康复治疗以上为患者大病历，仅供参考。
具体治疗方案还需根据医生的进一步评估和指导进行调整。
中风病-中经络(气虚血瘀)病历
患者，男性，岁，因"左侧肢体乏力天"由门诊拟"中医：中风病；西医：脑梗塞恢复期"于2013年02月24日14:05:00时轮椅入院。
病例特点：1、患者，男性，岁，因"左侧肢体乏力天"入院。
既往2、入院时症见：神清，精神一般，面色晄白，气短乏力，自汗出，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，饮食稍呛咳，左侧肢体乏力，偏身麻木，无法站立行走，无恶心呕吐或四肢抽搐，胃纳可，二便调，睡眠欠佳，无寒热汗出。
舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。
3、查体：生命体征平稳，两侧额纹对称，闭目有力，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，侧鼻唇沟变浅，口角向歪斜，两耳听力正常，两软腭上抬有力，悬壅垂居中，吞咽稍发呛，咽反射减弱，转颈、耸肩有力，伸舌稍偏，未见舌肌萎缩及舌肌震颤。
左侧颜面部及上、下肢肢体浅、深感觉较对侧减弱，左侧肢体肌张力稍高，上肢近端肌力级，远端肌力级，下肢近端肌力级，远端肌力级，右侧肢体肌力、肌张力基本正常。
左侧肢体肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜及膝腱反射、跟腱反射均活跃，右侧肢体腱反射正常，左侧霍夫曼征、巴彬斯基征及征阳性，右侧肢体病理征未引出。
Brunnstrom运动功能评定左上肢级，左手级，左下肢级。
ADL评分：40分。
4、实验室检查：待返。
初步诊断：中医诊断：中风病－中经络气虚血瘀西医诊断：脑梗塞恢复期四诊摘要：患者性，岁，神清，精神一般，面色晄白，气短乏力，左侧肢体乏力，偏身麻木，胃纳可，二便调，睡眠欠佳，无寒热汗出。
舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。
辨病依据：患者以"左侧肢体乏力"为主诉，无神昏现象，四诊合参，属于中医"中风病－中经络"的范畴。
舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细，故证属“气虚血瘀”。
辩证依据：患者年老体弱，体内正气不足，血行不畅，瘀滞脑脉，上扰清窍，故口舌歪斜、言语蹇涩；正气不足，经络不畅，肢体失养，故见肢体乏力。
中风门诊病历书写范文
中风门诊病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：左侧肢体无力[X]小时（或表述为突发左侧肢体活动不利等具体时长和表现），伴言语不清。
现病史：患者于今日上午[具体时间]在安静状态下（或描述当时正在做某事如起床时等）突然出现左侧肢体无力，上肢不能抬举，手握物不能，下肢行走拖曳，同时伴有言语含糊不清，吐字困难，但能理解他人话语。
无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无大小便失禁。
发病后由家属急送我院就诊，急诊行头颅CT检查（结果未回报或已回报未见出血等情况）。
发病以来，患者精神稍紧张，未进食，小便正常，未解大便。
既往史：高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，规律服用[降压药物名称]，血压控制情况[良好/一般/不佳]；糖尿病病史[X]年，口服[降糖药物名称]或皮下注射胰岛素（具体剂型和剂量），血糖控制情况[描述控制水平]；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史。
否认药物过敏史。
个人史：有吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均[饮酒量，如白酒X两/日]。
婚育史：[已婚/未婚，育有子女情况]。
家族史：家族中否认类似疾病患者，否认遗传性疾病家族史。
体格检查：体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。
神志清楚，精神稍差，言语欠流利。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。
左侧肢体肌力Ⅲ级（上肢、下肢分别描述具体检查情况，如上肢不能抵抗阻力，下肢可在床上平移等），右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常。
左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。
感觉系统检查：左侧肢体浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）减退（具体描述减退范围和程度），右侧肢体感觉正常。
辅助检查：1. 头颅CT（[检查时间]）：[描述检查结果，如未见明显出血灶，建议进一步完善头颅MRI检查]。
初步诊断：1. 急性脑梗死（右侧大脑半球可能性大）2. 高血压病（[分级]）3. 2型糖尿病。
针灸专科病历 中风病
首次病程记录姓名：徐树林性别：男年龄：70岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：湖南郴州市职业：退休入院时间：2013 年 03月8日 11：00 记录时间：2013 年 03月8日 11：10 家庭地址：湖南省郴州市城南路2号联系电话：XXXXXXXX发病节气：惊蛰病史陈述者：患者及家人主诉：右侧肢体活动不利10年，复发加重伴眩晕10+天现病史：患者于入院前10年前因“脑出血”而出现右侧肢体活动不利，经治疗后症状缓解，10+天前,在无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利加重并伴眩晕呕吐，站立不稳，站立时，向患侧倾倒。
发作时不伴头痛，不伴有意识障碍。
立即送入郴州市六人民医院，经诊断“脑梗死”。
经住院用药（小牛血清去蛋白注射液，血栓通，疏血宁）治疗后，呕吐、头晕症状缓解。
出院后为寻求进一步康复，在我院针灸门诊治疗。
于今日门诊以“脑梗死”收入我科。
入院症见：神清，精神尚可，右侧肢体活动不利，浅感觉减退，语声不晰，二便可，纳眠可，舌淡红，苔厚腻脉滑。
既往史：有高血压病病史，服降压药物，现血压维持在145/85mmHg。
10年前患过患脑出血。
30年前患过“结核病”，有糖尿病史，服用降糖药，现餐后血糖维持6.7mmol/l—8.7mmol/l。
否认食物及药物过敏史。
否认乙肝等传染病病史。
30年前做过阑尾炎切除手术，无输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：30年前患过“结核病”。
循环系统：有高血压病病史，服降压药物，现血压维持在145/85mmHg。
14年前患过患脑出血。
消化系统：无食欲不振、反酸、暖气、呕吐、恶心、无慢性腹痛，无黄疸皮肤瘙痒史。
30年前做过阑尾炎切除手术。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血、紫绀及出血点，无鼻衄等出血倾向。
内分泌代谢系统：无营养障碍，无多饮、多食、多尿、视野缺损等情况，无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
运动骨骼系统：无活动障碍、无脊柱畸形，运动障碍等。
针灸科门诊病历范文
针灸科门诊病历范文# 针灸科门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：哟，大夫，我这脖子啊，就跟被人上了锁似的，老疼了，都好几天了。
特别是往左边扭头的时候，那感觉就像有根筋在里头扯着，疼得我龇牙咧嘴的。
而且我这右肩膀也跟着凑热闹，酸溜溜的，感觉像是扛了一袋大米扛了好久似的，可实际上我啥重活都没干啊。
现病史：这毛病啊，大概是从上个礼拜开始的。
那天早上起来就觉得脖子有点不得劲，我当时也没太在意，以为就是睡觉姿势不对了。
结果呢，这一天下来，越来越严重。
我就自己在家揉了揉，还贴了个止痛膏，您猜怎么着？一点用都没有。
这几天啊，我连看手机都费劲，稍微低一会儿头，脖子就跟我抗议，疼得我赶紧把头抬起来。
右肩膀呢，就像个小跟班似的，脖子疼它也疼，有时候还会突然来一阵刺痛，就像有人拿针扎了一下似的。
我这一天天的，啥都干不了，可把我给愁坏了。
既往史：我身体以前还算是不错的，没得过啥大病。
就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过啊，我这工作得老坐着，对着电脑，一坐就是好几个小时，估计这脖子和肩膀的毛病跟这个也有点关系。
我之前也没受过啥外伤，就是偶尔不小心扭到一下腰，不过那也是好多年前的事儿了，跟这次可没关系。
过敏史：我没有啥过敏的东西，药啊、吃的啊、用的啊，都没发现有过敏的情况。
我还挺庆幸自己这皮实的体质呢，没想到这次被这脖子和肩膀给难住了。
体格检查：脖子这儿呢，我一按，您看，患者指颈部右侧肌肉压痛明显，肌肉感觉有点紧，就像一根绷紧的橡皮筋。
让患者往左边转头，活动受限，大概只能转到45度左右，再转就疼得不行了。
右肩膀呢，从外表看倒是没什么红肿，但是摸上去，肌肉也是硬硬的，特别是肩井穴这个地方，压痛比较厉害。
我还检查了一下胳膊，胳膊往上抬的时候，力量倒是还可以，但是肩膀会疼，抬到大概120度的时候，就疼得抬不起来了。
辅助检查：暂时还没有做啥辅助检查呢，我寻思先来您这儿看看，要是您觉得有必要的话，我再去做那些个检查。
中风病-中经络(气虚血瘀)病历word版本
患者，男性，？岁，因"左侧肢体乏力？天"由门诊拟"中医：中风病；西医：脑梗塞恢复期"于2013年02月24日14:05:00时轮椅入院。
病例特点：
1、患者，男性，？岁，因"左侧肢体乏力？天"入院。既往?
2、入院时症见：神清，精神一般，面色晄白，气短乏力，自汗出，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，饮食稍呛咳，左侧肢体乏力，偏身麻木，无法站立行走，无恶心呕吐或四肢抽搐，胃纳可，二便调，睡眠欠佳，无寒热汗出。舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。
辩证依据：
患者年老体弱，体内正气不足，血行不畅，瘀滞脑脉，上扰清窍，故口舌歪斜、言语蹇涩；正气不足，经络不畅，肢体失养，故见肢体乏力。面色晄白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细属"气虚血瘀"之证。
本病病因为年老体弱，气虚血瘀；病机为正气不足，血行不畅，瘀滞脑脉，阻滞经络；病位在脑，病性属虚；因起病以口舌歪斜、言语蹇涩、偏身麻木为主症而无神昏，故病位浅，经治疗预后尚可，但有不同程度的后遗症。
③口僻：口僻以口眼歪斜为主症，主要表现为病侧额纹消失、闭目不能、鼻唇沟变浅、口角下垂，患者发病前可有同侧耳后疼痛，但不伴胡半身不遂、偏身麻木等症。部分中风病患者也可出现口眼歪斜，但多伴有眩晕、偏身麻木或肢体力弱等症状。
④痿病：痿病以肢体痿软无力、肌肉萎缩为主要特征，多发病缓慢，渐进加重；少数患者亦可急性起病，但多表现为双侧肢体无力，与中风病之半身不遂不同
5、对症处理：予阿托伐他汀钙片口服控制血脂，予硫酸氢氯吡格雷片口服抗凝；予吡拉西坦片口服营养脑细胞；
6、中医治拟"虚者补之"为则，以益气活血为法。予针刺醒脑开窍；予芥仙膏穴位贴敷治疗、磁珠压耳穴等"疏通经络、调补肝脾肾"；予偏瘫肢体功能训练、有氧训练+运动疗法、作业疗法+手功能以改善肢体功能、促进康复；予高压氧治疗加强脑细胞供氧；中性脑血管意外须与其它颅内占位病变相鉴别，患者急性起病，有中枢神经系统定位体征，结合病史，可初步鉴别；影像检查可进一步鉴别。
中医针灸中风门诊病历范文
中医针灸中风门诊病历范文患者信息。
姓名：年龄：性别：职业：住址：联系方式：中医诊断。
西医诊断，中风。
中医证候，气虚血瘀证、痰瘀阻络证、肝阳上亢证。
病因：病位：病机：病史。
起病时间：起病经过：症状：头晕、头痛。
口眼歪斜。
言语不清。
肢体麻木或无力。
体征：脉象：舌象：面色：眼睑：耳穴：治疗方案。
针灸：取穴：手法：留针时间：次数：中药：方剂：剂量：服法：其他治疗：康复训练：心理疏导：疗效及随访。
初诊日期：复诊日期：疗效：随访计划：病例讨论。
诊断依据：治疗原则：预后：中文回答：中医针灸中风门诊病历范文。
患者信息。
姓名：年龄：性别：职业：住址：联系方式：中医诊断。
西医诊断，中风。
中医证候：气虚血瘀证，气血运行不畅，瘀阻经络。
症状表现为头晕目眩、肢体无力、面色苍白、舌质淡紫。
痰瘀阻络证，痰浊内生，瘀血阻滞经络。
症状表现为头晕头痛、肢体麻木疼痛、舌苔黄腻。
肝阳上亢证，肝阳亢盛，上扰清窍。
症状表现为眩晕、头痛、耳鸣、烦躁易怒、口苦咽干。
病因：病位：病机：病史。
起病时间：起病经过：症状：头晕、头痛。
口眼歪斜。
言语不清。
肢体麻木或无力。
体征：脉象：舌象：面色：眼睑：耳穴：治疗方案。
针灸：取穴，根据中医辩证，选择相应的穴位。
常见穴位有，百会、曲池、血海、三阴交等。
手法，捻转、提插、补泻等。
留针时间，一般为15-30分钟。
次数，每周2-3次。
中药：方剂，根据中医证候，开具相应的中药方剂。
其他治疗：康复训练，促进肢体功能恢复。
心理疏导，缓解患者的心理压力。
疗效及随访。
初诊日期：复诊日期：疗效：随访计划：病例讨论。
诊断依据，根据患者的症状、体征、舌苔脉象等信息综合判断。
治疗原则，辨证论治，针对不同的中医证候采取不同的治疗方法。
预后，中风后遗症的恢复情况因人而异，及时治疗和康复训练有助于改善预后。
中风门诊病历模板范文
中风门诊病历模板范文English: The patient, a 65-year-old male, presented to the stroke outpatient clinic with complaints of sudden weakness on the right side of his body, difficulty speaking, and dizziness. He reported that these symptoms started a week ago and have been progressively worsening. Upon physical examination, the patient was found to have right-sided hemiparesis, slurred speech, and inability to lift his right arm. His blood pressure was 160/90 mmHg, and heart rate was 90 beats per minute. The patient's medical history revealed that he had a previous history of hypertension and smoking. His family history was significant for stroke in his father. The initial investigations, including a complete blood count, blood glucose, lipid profile, and coagulation studies, were within normal limits. However, a brain computed tomography scan showed evidence of acute ischemic stroke in the left middle cerebral artery territory. The patient was diagnosed with an acute ischemic stroke, likely due to atherosclerosis and hypertension. He was started on aspirin and atorvastatin for secondary stroke prevention and was advised to undergo physical therapy and speech therapy for rehabilitation. Additionally, the patient was counseled on lifestyle modificationssuch as smoking cessation, a low-sodium diet, regular exercise, and blood pressure control. He was scheduled for regular follow-up visits to monitor his progress and adjust medications as needed.中文翻译：该患者为一名65岁的男性，他主诉身体右侧突然无力、说话困难和头晕。
中风康复病历模板
***镇卫生院病例首页科别：中医科病房： 2床号： 2住院号：×××门诊号：主诉：左侧肢体活动不便1年余。
现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。
现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。
现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。
既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。
中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。
舌质暗红，苔薄白，脉细涩。
体格检查T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。
舌质暗红，苔薄白，脉细涩。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。
鼻无畸形，各鼻窦无压痛。
口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。
心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。
无肠型及胃肠蠕动波。
肠鸣音正常。
肝区及双肾区无叩击痛。
脊柱四肢无畸形。
最新针灸科中风门诊病历
中风主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
查体:T ：36.5℃，P ：85次/分，R： 21次/分，BP：140/80mmHg,发育正常,营养良好,神清，精神软。
舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。
伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
中医辨病依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性等，中医诊断为：中风。
中医辩证依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性，舌淡，苔白腻，脉弦等，辩为：气虚血滞，脉络瘀阻。
病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而形成气虚血瘀之证。
中风康复病历模板
发育正常 营养中等 神志清楚 精神一般 扶入病房 平卧位 查体合作。舌质暗红 苔薄白 脉细涩。 全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、 出血点及蜘蛛痣 浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常 眼睑无浮 肿 巩膜无黄染 双瞳孔等大等圆 对光反应灵敏。耳廓无畸形 外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形 各 鼻窦无压痛。 口唇苍白 咽无充血 扁桃体无肿大。颈软 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺无肿 大。胸廓对称无畸形 双侧呼吸运动度对等 双肺叩诊呈清音 听诊呼吸音粗 未闻及干、湿性啰 音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间 心率80次/分 心音低钝 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹 软 无压痛及反跳痛 肝脾未触及肿大 墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及 双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查 二阴未 查 排泄物未见。神经系统检查 生理反射存在 病理反射 右巴氏征 + 专科检查 记忆力 计算力正常 定向力可 左上肢肌力4级、左下肢肌力4级 右巴氏征 + 。
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治疗以补气活血、通经活络 口服中药 配合针刺、 口服中药、平衡功能训练、运动疗法等促进 肢体早日康复。 7.针刺取穴 肩廖、臂臑、 曲池、外关、合谷、血海、梁丘、足三里、阴陵泉、 三阴交、悬钟、太冲等 每日一次 留针30分钟 15分钟行针一次 平补平泻手法。 8.对症治疗及预 防并发症。
中风康复病历模板
***镇卫生院病例首页 科别 中医科 病房 2 床号 2 住院号 ××× 门诊号 主诉 左侧肢体活动不便1年余。 现病史 1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便 但无头疼、头晕症状 急到郏县第二人民医 院医院就诊 查头部SCT示 脑梗塞 经住院治疗10天 具体药物及剂量不详 后 症状好转出院 但仍 感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗 遂来我科住院治疗 以“脑梗塞 后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便 纳可 眠可 二便尚能自理。 既往史 既往体健 无“高血压、糖尿病、心脏病”病史 否认有“肝炎、结核”等传染病史 预防接种随 当地进行 无外伤、输血及献血史 无药物及食物过敏史。
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中风
主诉：右侧肢体活动不利二月
现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg 查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
查体:T : 36.5 C, P : 85 次/ 分，R 21 次/ 分，BP 140/80mmHg, 发育正常,营养良好，神清，精神软。
舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音，心肺听诊无异常。
伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力V级，右侧上肢肌力H 级，右侧下肢肌力W -级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
中医辨病依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力V级，右侧上肢肌力H级，右侧下肢肌力W -级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性等，中医诊断为：中风。
中医辩证依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力V级，右侧上肢肌力H级，右侧下肢肌力W -级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性，舌淡，苔白腻，脉弦等，辩为：气虚血滞，脉络瘀阻。
病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而形成气虚血瘀之证。
瘀阻脑脉，则见半身不遂，肢体瘫软；血行不畅，经脉失养，故见肢体麻木；瘀血内停，气虚血不上荣故面色晄白；心脉失养，故心自悸动；气虚不摄，则自汗，短气乏力，舌淡，苔白腻，脉弦为气虚血瘀之象。
诊断：
中医诊断：中风
气虚血滞，脉络瘀阻
针灸：肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，平补
平泻针法，每日一次，留针30分钟。
推拿：治宜益气通络，推拿在脊柱两侧，患侧为主按揉，患肢肌肉以揉捏法为主，配合四肢关节的屈伸等运动，患侧上肢屈肌，下会伸肌为手法刺激重点，并用擦法刺激手足阳明经筋皮部为重点，手法宜轻柔，并可根据缪刺方式，在肢体健侧交叉取穴。
隔天一次，十次为一疗程。
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