2012协议最后5.22

定点医疗机构医疗服务协议2012年4月甲方：天津市社会保险基金管理中心乙方：医院为推进覆盖全民的社会保险体系建设，着力保障和改善民生，切实维护参保人员的社会保险权益，规范经办和医疗服务行为，根据《中华人民共和国社会保险法》及天津市医疗、工伤、生育保险管理办法等法律法规和政策，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就医疗、工伤、生育保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则第一条【共同约束】甲乙双方应认真贯彻执行国家的法律法规和天津市城镇职工基本医疗保险、天津市工伤保险、天津市城镇职工生育保险、天津市城乡居民基本医疗保险的有关规定、管理办法及各项配套规定，让参保人员充分享受政府提供的社会保障，双方不断提高服务质量和水平。

第二条【双方权利】甲乙双方应教育、督促医疗保险经办机构工作人员、定点医疗机构工作人员和参保人员自觉遵守医疗、工伤、生育保险的各项政策规定；有权向对方提出合理化建议，管理措施调整时应及时通报对方，并听取意见；有权检举和投诉对方工作人员违反医疗、工伤、生育保险规定的行为。

第三条【谈判机制】甲方与乙方通过协商谈判，依据乙方的服务质量、服务能力、服务价格确定乙方的服务类别、服务内容、付费方式等。

第四条【适用范围】本协议适用于天津市城镇职工基本医疗保险、天津市城乡居民基本医疗保险、天津市工伤保险和天津市城镇职工生育保险。

第一节甲方的义务和权利第五条【甲方义务】甲方应及时向乙方传达社会保险相关政策、经办规定、管理制度、操作流程的要求和变化情况，接受乙方关于医疗、工伤、生育保险政策及经办方面的咨询。

第六条【甲方义务】甲方应加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，按规定审核乙方申报的医疗费用，并按时拨付应由社会保险基金支付的医疗费用。

第七条【甲方权利】如乙方存在违反医疗、工伤、生育保险规定的行为，甲方可视情节轻重分别给予警示通报、拒付费用、暂停结算和终止协议等处罚，并责令其退还违规获取的社保基金。

第八条【医疗事故】参保人员与乙方就医疗服务发生重大医疗纠纷，涉及医疗费用结算时，在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故认定前发生的费用，甲方暂不予支付。

经认定属于医疗事故的，由于医疗事故及后续治疗所产生的医疗费用甲方不予支付；属于责任事故的，甲方可暂停乙方的医疗费结算。

第二节乙方的义务和权利第九条【乙方义务】乙方应按照卫生行政主管部门批准的经营许可范围开展工作，根据国家有关法律法规以及本协议为参保人员提供合理、基本的医疗服务，制定执行医疗、工伤、生育保险政策法规的相应管理细则，方便参保人员就医。

第十条【乙方义务】乙方须明确一名院级领导分管医疗、工伤、生育保险管理服务工作，并配备专岗人员负责，明确相应的职责。

甲方如需查看或复印有关资料、询问当事人等，乙方须予以配合。

第十一条【乙方权利】乙方可参与甲方业务经办流程的制定，并提出意见和建议。

第十二条【医保宣传】乙方应在本单位显要位置悬挂医疗、工伤、生育保险“定点医疗机构”标牌，利用医院网站、宣传栏等多种形式宣传医疗、工伤、生育保险的主要政策、本协议的重点内容和就医流程。

接受参保人员咨询，设置“投诉信箱”，对参保人员的投诉及时核实、处理。

第二章服务管理第一节基础管理第十三条【诊疗原则】乙方应严格执行卫生行政主管部门的法律法规，遵循首诊医师负责和因病施治的原则，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。

第十四条【身份识别】参保人员就诊时，乙方应认真核实天津市社会保障卡或天津市基本医疗保险专用卡、身份证、天津市工伤伤残证等相关证件的真实性。

发现人、证不符时应及时告知甲方，并拒绝其享受社会保险待遇的要求。

第十五条【资格确认】乙方应在确认参保人员身份后，于住院当日向其出具《医保患者住院须知》，有责任协助其办理《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》、《天津市工伤保险住院待遇资格确认书》、《天津市生育保险住院待遇资格确认书》。

如因特殊原因未能在规定时间内为参保人员办理相关住院待遇资格确认书的，乙方可向甲方申请延迟办理。

第十六条【入出院】乙方应严格执行入、出院和重症监护病房收治条件，应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，拖延出院时间所增加的医疗费用由乙方承担；参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止社会保险待遇，按自费处理；不得以甲方指标控制为由，将未达到出院标准的参保人员强行办理出院或自费住院。

第十七条【转诊转院】乙方应及时为符合转诊转院条件的参保人员办理转诊转院手续，因未及时转诊导致参保人员病情加重的，乙方应承担相应责任。

确因医疗技术和设备条件限制需转外埠就诊时，应按甲方有关规定办理。

第十八条【医疗文书】乙方应按照卫生行政主管部门病案管理制度要求，为参保人员就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；用药、检查和治疗等应在病程记录中说明，并有结果分析；应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等相符。

第十九条【知情同意】参保人员享有知情同意权，乙方应及时向参保人员提供门诊清单、住院费用结算清单和住院日费用清单。

乙方向参保人员提供自费医疗服务时，须经本人或其家属同意并签字。

不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。

第二十条【检查互认】乙方应按照卫生行政主管部门确定的检验项目相互认可医疗机构名单，实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。

第二十一条【异地就医】乙方应按照异地就医结算管理办法做好异地参保人员就医管理服务工作，明确异地就医管理流程，为异地就医参保人员提供合理的医疗服务；配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

第二十二条【变更备案】协议履行期间，乙方的服务条件、服务内容、法人代表、地址、账户等信息发生变化时，需按规定时间向甲方申请变更，变更时需提供卫生行政主管等部门批准文件的原件、复印件及相关报告。

第二十三条【意外伤害】参保人员因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成的伤害就医时，乙方应履行宣传和告知义务，告知参保人员个人全额垫付医疗费后按照基本医疗保险意外伤害附加保险规定与承保的商业保险公司结算。

第二十四条【伤病界定】工伤职工在住院治疗工伤期间发生治疗非工伤疾病的医疗费用，工伤保险协议医院在工伤职工出院结算时，负责将发生的医疗费用按工伤、医疗保险的有关规定予以界定，并将治疗工伤和非工伤疾病的医疗费用及费用明细分开，分别按工伤、医疗保险有关医疗费用申报的规定，向社会保险经办机构申报结算。

第二十五条【康复治疗】凡签订康复治疗附加协议后，乙方可按照《天津市基本医疗保险医疗康复项目管理暂行办法》有关规定为参保人员提供医疗康复服务。

符合规定的医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围。

第二十六条【医保医师】按照《天津市医疗保险服务医师附加协议》条款，甲乙双方应做好医务人员医疗保险政策培训工作，定期组织医疗保险政策知识考核，并将考核合格后的医师备案登记纳入医疗保险服务医师信息管理系统。

同时，乙方依据附加协议条款与本单位医保服务医师签订协议。

第二节目录管理第二十七条【三目管理】乙方应严格执行国家及本市社会保险有关部门颁布的医疗、生育、工伤保险药品目录、诊疗项目暨服务设施标准。

乙方开展新诊疗项目时，须向甲方提出申请，并提供相关资料，甲方同意后，支付该项目医疗费用。

乙方应按甲方要求及时进行医疗保险诊疗项目、服务设施标准和药品目录的调整。

第二十八条【药品流转】乙方应按药品管理有关规定对药品进、销、存、调进行管理，已购入的药品按照药监主管部门的要求规范管理，保证质量。

药品应实行实库存管理，药品调回药库、药房之间转库、溢缺调整、回退给供应商等操作应保留药事记录。

第二十九条【限定使用】乙方使用药品目录中有限定范围的药品，应提供相关证据便于甲方核查。

第三十条【用药原则】乙方应参照药品说明书、《中国药典》、《中国医师药师临床用药指南》等规范，优选与合理使用医疗保险目录范围内的药品。

同类药品原则上不宜叠加使用，按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；应选择相同品种剂型中价格低廉的药品。

对药品目录异名库中既有大规格又有小规格的同种药品，临床一次使用小规格不应超过4个剂量单位。

应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，落实抗菌药物处方点评制度，实施抗菌药物分级管理制度。

第三十一条【处方管理】门诊处方一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；对于患有某些慢性病、老年病或行动不便的参保人员，处方用量可适当延长，一般不超过2周，且医师应当注明原因；糖尿病、高血压、肝肾移植术后和精神病等疾病，且病情稳定需长期服用相应治疗药物的，可放宽到一个月量。

参保人员出院时，乙方只能提供与疾病治疗有关的口服药品，不得带检查和治疗项目出院。

第三十二条【外配处方】乙方应执行门诊处方外配制度，提供外配处方服务。

参保人员确需到定点零售药店购药时，乙方应提供外配处方。

外配处方应书写规范，有执业医师签名，并加盖乙方药品外购专用章。

第三十三条【院内制剂】乙方使用本院生产的、并纳入本市医疗保险用药范围的医院制剂，甲方按规定予以支付；医院制剂相关信息变更时，乙方应及时向甲方提出信息变更申请；乙方新生产的医院制剂如申请进入医疗保险用药范围应按有关规定办理。

第三十四条【特殊检查】乙方应遵守大型诊疗设备备案制度，并严格掌握各项检查和化验的适应症和禁忌症。

第三十五条【贵重材料】乙方应将贵重医用材料的品种、厂家、价格、批准文号等信息向甲方备案，医用材料的保管保存应符合有关要求。

在诊疗过程中，按照备案登记范围使用医用材料，并建立进、销、存记录。

应建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度，永久保存并按规定向参保人员提供使用记录。

第三节信息管理第三十六条【技术要求】甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。

甲方应保障医疗保险信息系统中参保人员信息、政策参数等基础信息的准确性。

乙方应具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并按甲方要求实现与医保信息系统有效对接。

第三十七条【保密义务】甲乙双方均有保密义务。

应保证涉及参保人员个人隐私信息的安全，保证结算支付数据的安全，保证各项基础信息的安全性。

第三十八条【即时结算】甲乙双方共同建立门诊、住院医疗费实时上传信息系统，实现参保人员持卡就医、即时结算。

第三十九条【岗位职责】乙方应设立信息管理科室（岗位），指派专人负责信息系统管理，明确岗位职责，合理设置信息系统管理权限。

乙方信息管理人员名单应报甲方备案，甲方根据需要对乙方信息员进行业务培训。

第四十条【医生工作站】乙方应建立医生（护士）工作站，确保诊疗记录的完整性和可追溯性。

第四十一条【信息传输】乙方应按甲方的要求实时传输参保人员就医和费用申报信息，确保数据的准确性和真实性，并做好数据备份。