程序化撤离呼吸机拔除气管插
撤离呼吸机的流程及护理注意事项
撤离呼吸机的流程及护理注意事项（一）、停用呼吸机指征：机械通气治疗患者停用呼吸机的条件一般包括全身情况好转，内环境混乱得到纠正，器官功能稳定，原发病得到有效控制，呼吸功能得到有效恢复等方面。
如：1、循环状况稳定，如肤色红润，四肢温暖；血压正常，心率正常或无严重心律失常；尿量正常等。
2、呼吸平稳，自主呼吸恢复、有力，能保证足够的通气，呼吸频率＜25次/min，潮气量＞6ml/kg，肺活量＞10-15ml/kg等。
3、患者安静，无烦躁、出汗等。
符合上述条件即可试停机。
若停机后生命体征变化较大，如心率增加10次/min以上，且有严重心律失常；收缩压下降10mmHg以上，呼吸频率增加10次/min以上，血气分析结果严重异常或患者有发绀等情况，均要考虑重新接上呼吸机继续通气治疗。
（二）、脱机方法及步骤1、向患者解释病情的好转情况，解释脱机的过程和步骤，说明过程可能出现的不适，消除患者紧张、恐惧的心理，减轻对呼吸机依赖心理，教会患者如何配合脱机的相关方法如均匀呼吸、排痰等。
停机时机宜选在白天医护人员较多时进行，以便于观察并有足够的人手应付患者病情的意外变化。
2、脱机模式常用使SIMV 模式，先将呼吸机支持频率从10-12次/min渐减少至2-4次/min，观察数小时，如病情稳定，血气分析结果达到预期目标，即可试停机。
3、停机后通过T罐或直接通气管导管给氧，严密监测与观察患者呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化。
4、如患者肺功能较差，耐受试脱机的时间短，即脱机困难者，也可采用间断停机法。
5、停机期间要做好气道的湿化，具体方法见有关章节。
（三）、拔管及拔管后的护理1、拔管前3小时内一般不给予进食，拔除气管导管后一般仍保留胃管，如无恶心、呕吐等情况，可视病情通过胃管补充营养液。
如为清醒患者，拔除气管导管24-48小时以后，患者吞咽功能完全恢复，喝水无呛咳才可以考虑通过口腔进食。
2、为预防患者因拔管刺激产生喉头水肿，拔管前0.5-1小时可以静脉注射地塞米松5-10mg。
呼吸机上机和撤机指征
张莉
2014-6-26
NICU---呼吸治疗生命线
发达国家在过去四十年，先后建立和发展 了NICU、人工机械通气、PS替代、n-CPAP、 iNO和ECMO等高级呼吸救治技术。
这些技术的使用和循证医学依据极大地提 高了呼吸救治技术的规范化应用和危重新 生儿的存活率
NICUs---雨后春笋
Where
I级新生儿科 II级新生儿科 III级新生儿科 IV级新生儿科
新生儿医疗网络
NICU任务和分级 新生儿转运（双向） 新生儿院前急救和转运 转运设施和团队 STABLE技术
Why---我国NRF病因分布
Apnea of prematurity
4.5% HIE 6.2% TT 7.5%
NICU---机械通气的应用指证
目前国内外尚无统一的机械通气指证，关 于治疗性通气的指证，主要以病人的临床 表现及血气分析结果为依据。
国内指南如下：
NICU---机械通气的应用指证
治疗性通气的指征： 1.在FiO2：为0．6的情况下，PaO2：
<50mmHg或经皮血氧饱和度(TcSO2)<85 ％，CPAP治疗无效，(紫绀型先心病除外)； 2.PaCO2>60-70 mmHg伴pH值<7．25； 3.严重或常规治疗无效的呼吸暂停。 具备其中之一者。 已确诊为RDS者可适当放宽指征。
NICU---撤离呼吸机指征（LBW）
低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细， 阻力较大
故也可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。 目前不主张拔管前应用CPAP，因为气管插
管CPAP增加患儿呼吸功
NICU---拔管后常见问题
上气道梗阻（包括喉痉挛，喉水肿，声带 麻痹，咽后壁塌陷，声门下赘生物）
呼吸机撤机与拔管
呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离，在这一过程中，最重要的是判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对实验性撤机是否成功的判断。
一、撤机具备的条件１、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。
２、停用镇静药物。
３、停用神经肌肉阻滞剂。
４、神志恢复到正常状态。
５、无脓毒血或显著发热。
６、稳定的心血管状态。
７、电解质紊乱已纠正。
８、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。
９、预计期没有需要全麻的外科手术。
１０、适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP小于5厘M水柱，氧分压大于60厘M汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2>200,１１、适当的呼吸泵能力。
１２、适当的睡眠。
二、机械通气的撤离（一）撤机流程图（二）撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期撤机的概念，在撤机时对患者反应性判断。
每日对病人进行每日筛查，筛查工程如下1、主观指标：导致呼吸衰竭的原发病得到控制；临床医师认为存在撤机的可能性；咳嗽功能良好。
2、客观指标：氧合状况稳定（PaO2/Fio2＞150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）；循环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min）；无明显呼吸性酸中毒（PH≥7、25）。
当患者满足要求时，即可开始实验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。
（三）撤机方法撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全脱离机械通气支持。
目前撤机方法有SBT（自主呼吸实验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令）1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。
SBT的方法包括：T管、低水平的CPAP和低水平PSV。
目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟。
对于SBT失败的患者，判断分析导致失败的原因。
呼吸机的撤离与拔管
成功：拔管、拔管后48小时不需要MV 失败：SBT失败，再插管或恢复呼吸支持， 拔管后48小时内患者死亡 撤机进行中：NPPV继续支持
Contents 为撤机创造条件
•纠正引起呼吸衰竭的直接原因：
感染、痉挛、肺水肿、气胸、甲减
•改善患者呼吸泵的功能：
中枢：睡眠、镇静剂、脑病、脑血管意外、代碱 外周：营养、电解质、血容量及血红蛋白、部分支持通气、 神经-肌肉疾病
•有创与无创序贯性辅助撤机
Contents —— T管间断脱机
优：器械简单，通气管路阻力小。 缺：无过渡，直接断开呼吸机， 易诱发呼吸肌疲劳、精神紧张、 心衰加重、肺泡萎陷。
Contents —— CPAP方式脱机
•自主通气方式 •优点：气道内压力始终为正压 促进氧气弥散、防止肺泡萎陷、增 加FRC，纠正PEEPi •方法：逐渐增加自主呼吸的时间（减少频 率），并降低气道正压水平 •标志：CPAP水平<3-5cmH2O，维持2-4h以上
•减少呼吸负荷：
后负荷：气道阻力、顺应性、PEEPi 前负荷：氧耗、呼吸熵
•帮助患者做好撤机的心理准备
气道狭窄 或阻塞 呼吸中枢抑制
脊髓高 位损伤
胸壁损伤
弹性阻 力增加 呼吸 肌 无力 运动神经受损
脊髓前角 细胞受损
Contents 把握撤机时机
•一旦原发病好转，即需及时评估自主呼吸 能力，尽早撤离机械通气。
SBT前评估内容 1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制 2.氧合情况良好（PaO2/FiO2≥150-200，PEEP≤5-8cmH2O， FiO2≤0.4-0.5） 3.血流动力学状态稳定（HR≤140次/分，SBP稳定，未用血 管活性药物或小剂量应用） 4.较强的咳嗽能力 5.无高热（T<38.0℃） 6.无明显呼吸性酸中毒 7.血红蛋白水平不低于7-9g/dl 8.精神状态良好（觉醒，GCS≥13，无持续镇静药物输注） 9.代谢状态稳定
呼吸机撤机和拔管(精编文档).doc
【最新整理，下载后即可编辑】呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离，在这一过程中，最重要的是判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。
一、撤机具备的条件１、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。
２、停用镇静药物。
３、停用神经肌肉阻滞剂。
４、神志恢复到正常状态。
５、无脓毒血或显著发热。
６、稳定的心血管状态。
７、电解质紊乱已纠正。
８、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。
９、预计期没有需要全麻的外科手术。
１０、适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP 小于5厘米水柱，氧分压大于60厘米汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2>200,１１、适当的呼吸泵能力。
１２、适当的睡眠。
二、机械通气的撤离（一）撤机流程图（二）撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期撤机的概念，在撤机时对患者反应性判断。
每日对病人进行每日筛查，筛查项目如下1、主观指标：导致呼吸衰竭的原发病得到控制；临床医师认为存在撤机的可能性；咳嗽功能良好。
2、客观指标：氧合状况稳定（PaO2/Fio2＞150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）；循环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min）；无明显呼吸性酸中毒（PH≥7、25）。
当患者满足要求时，即可开始试验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。
（三）撤机方法撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全脱离机械通气支持。
目前撤机方法有SBT（自主呼吸试验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令）1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。
SBT的方法包括：T 管、低水平的CPAP和低水平PSV。
目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟。
脱离呼吸机后留置气管插管两种气道湿化方法效果比较
排便 ， 防止粪便 干燥 ， 保持大便 通畅 ， 减少 对切 口的刺激 ， 降低
疼痛的程度 ， 减少出血 机会 。手术后 第 １次排便 时 ， 先给予 可
５ ％ 甘 油 灌 肠 ， 避 免 久 蹲 、 度 用 力 造 成 出 血 或 疼 痛 的 发 ０ 以 过
生。
保护切 口的作 用 ， 粪便 易于排 出， 减少 粪 便对 伤 口的摩 使 可
维普资讯
齐鲁护 理杂志 ２ ０ ０ ７年 第 １ 第 １ ３卷 ４期
手术方式 ， 以帮助患者适应环境 。消 除患 者的过度 紧张心理 ， ３ ５ １ 提高环境舒适 度 ．． 创造 舒适 的环 境 ， 舒适 整洁 的床单
护理人员应 与患者 建立 相信赖 的关 系， 介绍 有关 手术后 出
参考文献 ：
３ ４ 严 密 观 察 病 情 手 术 后 要 密 切 观 察 患 者 肛 门 局 部 及 全 ．
身状况 ， 定时察看伤 口敷料是 否干燥 ， 无 出血 情 况 ； 密观 有 严 察患者手术后生命 体征 ， 并询问患者肛 门处 的感觉 ， 如患者感 到肛 门有液体流出 ， 同时伴有灼热感 ， 提示 可能有肠 液流 出或 者有 出血情况 ， 立 即察 看伤 口敷 料并 予 以处理。如 患者 出 应 现下腹胀满 ， 有强烈便意 ， 伴心悸 、 出汗 、 头晕 、 面色苍 白、 压 血 下降 、 脉搏快而弱 等症状 ， 提示 可能有 直肠 内 出血 ， 出血 量 且 较大 ， 护理人员应立 即通知 医生并配 合其进行紧 急处理 ， 迅速 开通静脉通道 ， 脉滴注止血药 物。如 有休克 ， 静 应及时补 充血 容量 ， 纠正休克。一 旦有大 出 血的发生 ， 者会感 到惊 慌 、 患 恐
气管插管拔管时的注意事项及并发症的处理
气管插管拔管时的注意事项及并发症的处理作为呼吸科医生对于气管插管的患者并不陌生，在症状消失，符合拔管指征时就要考虑拔管，那么在拔管时的注意事项都有那些呢？下面跟随小编一起来回顾一下~作者：李鸿政来源：医学界呼吸频道机械通气患者，一旦原发病得到控制，就开始着手脱机，但脱离呼吸机与拔除气管插管是两回事，这点必须强调，因为部分患者经过治疗后可以脱离呼吸机，但咳痰能力不好，仍需要气管插管，便于气道管理。
所以，撤离呼吸机分两步走：先脱机，再拔管。
脱机的注意事项在之前的文章中有提到，现在来谈一谈拔出气管插管前后应该注意呢？一、拔管的指征拔管的指征通俗讲就是气管插管的指征已经不存在了，就可考虑拔管了。
如引起上呼吸道梗阻的因素已经去除、气道保护性反射恢复、具有呼吸道清洁能力、已经撤离了呼吸机等。
更确切的说，当改变通气模式或间断脱机若干时间后，患者能维持满意的通气合氧合状况，即可考虑拔除气管插管。
特别要注意的是拔管前要保证患者能成功脱机，否则可能需要重新插管。
二、拔管的步骤及注意事项对于有拔除气管插管指征的患者，一旦决定拔管，那么应该遵循以下原则。
1、拔管前物品准备及患者的合作。
准备吸氧装置、口腔护理物品、纸巾、雾化装置等，必要时准备无创通气；拔管前对患者进行宣教，使其了解拔管的必要性和安全性，消除患者心理恐惧感，以保证患者的充分合作。
2、彻底、充分吸引气道分泌物。
清除口咽部及鼻咽部分泌物，如果是声门下引流的导管，应充分冲洗抽吸声门下引流管；如是普通导管，可在气囊放气的同时，通过呼吸机或简易呼吸囊，经人工气道给予较大的潮气量，以期在塌陷的气囊周围形成正压，将潴留的分泌物“冲”到口咽部，再给予吸出，从而避免误吸。
这一点是拔管前的常规动作，如果没有把这些分泌物清理干净，一不小心误吸入肺部、窒息就麻烦了。
3、适当吸入氧浓度，增加体内氧储备。
可常规先吸入纯氧几分钟，再进行拔管。
4、将新的吸痰管置于气管插管远端开口以远1-2 cm，边抽吸，边气囊放气，并快速拔出气管插管。
撤呼吸机的四个步骤
撤呼吸机的四个步骤
撤除呼吸机可能是ICU护理的最复杂且风险最高的任务之一。
金华市中心医院心胸外科张大夫在其撤离呼吸机的技术手段上不断探索创新，总结出以下的四个步骤。
第一步，备齐相关设备
在撤换呼吸机前，必须备齐一系列相关设备，以解决突发意外。
需要备齐的设备包括手推呼吸机、喉罩、气管插管、气管内窥镜、吸痰管、诊断仪等。
在备齐设备的同时，还需要对设备进行检查，确保设备能够正常工作。
第二步，逐渐减少呼吸机援助
在撤换呼吸机前，还需要逐渐减少呼吸机的援助。
一般情况下，呼吸机的辅助可以通过设定呼吸机呼吸模式，调整呼吸机参数，减少呼吸机的辅助。
在逐渐减少呼吸机援助时，需要密切监测患者的氧饱和度和血气分析情况，确保患者的呼吸和氧合状态良好。
第三步，使用手推呼吸机进行呼吸支持
在呼吸机援助逐渐减少后，可以开始使用手推呼吸机进行呼吸支持。
手推呼吸机可以让医护人员控制呼吸器的节奏和气量，以使患者的呼吸得到逐渐恢复。
同时，手推呼吸机需要根据患者的实际情况进行设置，控制呼吸频率、潮气量、氧气流速等参数，以保证患者的氧合水平和通气状态。
第四步，逐渐撤离呼吸支持设备
当患者的通气状态和氧合水平逐渐恢复时，可以考虑撤离呼吸支持设备。
撤离呼吸支持设备的方式包括逐渐减少呼吸支持设备的辅助、撤离气管内窥镜和插管等。
程序化撤离呼吸机拔除气管插管
型
范 海 燕
（ 赤 峰 学 院 附属 医 院 急 诊 科 ， 内蒙 古 赤 峰 ０ ２ ４ ０ ０ １ ）
程 序 化 撤 离 呼 吸 机 拔 除 气 管 插 管
摘 要 ：呼 吸 机 应 用 的 时 间 随 患 者 的 病 情 而 异 ． 少 则 数 小时 ， 多则 数 天 。不 应 一 味 延 长应 用 时 间 ， 因 为 应 用 呼 吸 机 时 必 须 建 立人 工 气 道 ， 人 工 气道 建 立 时 间过 长 。 不仅增加 痛苦 ， 还 影 响 肺 功 能 的 恢 复 。 许 多原 有 肺 功 能 不 全日后 脱 机 带 来 困难 ： 人 工 气道 的 建 立 还 会 妨 碍 主 动排 痰 功 能 ， 增 加 肺 部 感 染 的 机 会 。如 何 恰 到 好 处 地 撤 离 呼吸机 ． 减 少并 发 症 ， 十 分 重 要 关 键 词 ：程 行 化 撤 离 呼吸 机 气 管插 管
２ ． ２ ． ３ ． ２ 通 过 呼吸机辅 助模式脱 机 。①Ｓ Ｉ Ｍ Ｖ过度撤 机 ； ②
测 量 病 人 自主 呼 吸 频 率 ， 潮气量 和分钟通 气量 ， 分 解 为Ｓ Ｉ ＭＶ 的次数 和潮 气 量在 呼 吸机 上调 节 ， 若 病 人 自 主 呼 吸 频 率 较 快＞ １ ５ ｂ ｐ ｍ而 Ｖ Ｔ较 小 （ ＜ ２ ０ ０ ｍ１ ） ， 则Ｓ Ｉ ＭＶ的 频 率 应 相 对 较 低 （ ＜１ ０ ｂ ｐ ｍ） ， Ｖ Ｔ较 大 ，这 样 相 当 于 浅 快 的 自主 呼 吸 巾 加 了由呼 吸机 供 给 的深 吸气 ，利 于 体 内 的 Ｃ Ｏ 排出 。反 之 若ｆ ＜ １ ０ ｂ ｐ ｍ， Ｖ Ｔ ＞ ２ ０ ０ ｍ ｌ ， 则Ｓ Ｉ ＭＶ的频 率 应稍 快 而 Ｖ Ｔ 较低 ， 这 样 可 使 Ｐ ａ Ｃ Ｏ 稍 升高 ， 利 于刺 激 呼 吸 中 枢 使 自 主 呼 吸 频 率 增 快 ， 并 可
程序化脱机
程序化脱机当需要呼吸机支持的病因被去除，患者饮复自主呼吸能力时，及时撤离呼吸机对于患者恢复和减少并发症是十分重要，延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生；过早撤机又可能导致撤机失败，增加再插管率和病死率。
所谓撤机过程（也称脱机）是指逐渐降低机技通气木平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程，目前对脱机的理解并不是过去那种严格意义的脱机，即患者完全脱离呼吸机，而是把降低呼吸机支持条件到完全版机拔管的全部过程理解为脱机。
这种认识更符合脱机的病理生理过程。
一、筛查机械通气的病因好转或去除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括客观和主观评估两部分（见表），具体内容包括下列四项：1.导致机械通气的病因好转或祛除。
2.氧合指数（PaO2/FiO2）>150~200mmHg：呼气末正压（PEEP）≤5~8cmH20；吸入氧浓度≤40%~50%；动脉血pH≥7.25；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者动脉血pH>7.30，动脉血氧分压>50mmHg，吸入氧浓度<35%。
3.血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药治疗或只需要小剂量血管活性药物如多巴胶或多巴的丁胺<5~10ug/kg·min。
4.有自主呼吸的能力。
二、自主呼吸试验自主呼吸试验（sp0naneousbreating tral,SBT)是临床上判断患者自主呼吸功能的有效方法。
其基本方法是短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，观察患者自主呼吸情况及各项生理指标的变化，以对患者的自主呼吸能力做出判断，并为撤机提供参考，大量研究证实，SBT可为临床判断患者能否成功撤机提供信息，能耐受SBT的患者撒机成功率高，可考虑撤机。
Escban等对546名患者研究显示，有84%耐受S8T的患者撤机成功，其他研究也证实了能耐受SBT的患者撤机成功率在7~96%。
此外，SBT的实施非常安全，目前尚无故据显示SBT可直接导致任何的不良后果。
呼吸机撤机
呼吸机撤机评估方案方案, 呼吸机, 评估自然觉醒试验(spontaneous awakening trial, SAT);自主呼吸试验(spontaneous breathing trial, SBT)流程解释：自然觉醒试验（SATs）筛选：有下述两条中的任意一条即失败，第二天再重新评估；如没有则通过。
1.病人在静脉应用镇静剂治疗癫痫发作或戒酒反应或因病人持续烦躁不安，所用镇静剂的量逐渐加大或在使用神经肌肉阻滞剂；2.过去24小时内有心肌缺血或颅内压升高的表现；自然觉醒试验：停用全部镇静剂和麻醉剂后（止痛的麻醉剂可继续使用），观察病人4小时或更长时间。
出现失败标准中的任意一项即失败。
失败后，使用前一次一半剂量的镇静剂然后再逐渐增加剂量，保持镇静效果。
第二天再从SATs筛选重新开始评估。
通过：1.言语刺激后觉醒；2.病人没有失败标准中的任意一项。
失败：1.病人烦躁不安或疼痛；2.呼吸频率>35次/分，持续5分钟或更长；3.动脉血氧饱和度<88％，持续5分钟或更长；4.发生急性心律失常；5.含2项或更多呼吸窘迫体证，包括心动过速、心动过缓、辅助呼吸肌呼吸参与呼吸、胸腹矛盾呼吸（abdominal paradox）、出汗或明显的呼吸困难；自主呼吸试验（SBTs）筛选：通过：（出现与下述中任意一条不符的情况即为失败，第二天从SATs筛选重新开始评估）1.吸入氧浓度≤50％且呼气末压力（PEEP）≤8cmH2O时，动脉血氧饱和度≥88％；2.5分钟观察时间内有自主吸气努力表现；3.无烦躁不安；4.过去24小时内无心肌缺血表现；5.没有使用血管升压或血管收缩药物（多巴胺或多巴酚丁胺≥5μg/kg*min、去甲肾上腺素≥2μg/min或任何剂量的血管加压素或米力农）；6.无颅内压升高表现。
自主呼吸试验：撤离呼吸机，用T型管或呼吸机螺纹管持续气道压力为5cmH2O，FiO2或PEEP 保持不变。
观察120分钟，如无下述中的任意一项，即通过，可以撤机；如失败，迅速接上之前用的呼吸机，第二天从SATs筛选重新开始评估。
呼吸机撤离的方法
透析中的并发症
CPAP 撤机
透析中的并发症
可改善氧合 吸气相正压可减少病人呼吸功
透析中的并发症
但呼气相正压一定程度增加病人呼气阻力。
最初使用时பைடு நூலகம்仅为5分钟
以后随着呼吸功能的改善可增加CPAP的时间。 在间歇期仍使用完全机械通气支持。
透析中的并发症
应逐渐降低正压水平，当 CPAP 减至3-5cmH２O
PSV是一种特殊的辅助间歇正压呼 吸，每次呼吸都由病人触发，并接受 预先设定的吸气支持压力。吸气时间、 呼气时间、TV、气流速度在一压力支 持上受病人的自身控制。
撤机开始，调节PSV压力支持使呼吸频率小于30 次/分，VＴ达到10－12ml/kg， 随后逐步降低PSV水平（每次降低2~3cmH20）， 下调数值取决于患者耐受性和各项监测结果。逐步 减少呼吸机做功，病人做功逐步增加 当压力支持为5-7cmH２O时，PSV水平降低到 仅用来克服呼吸机管道及气管插管阻力时，结合病 人全身情况，4－6小时后可撤机。
透析中的并发症
（5）、如果病人不能在短时间内脱掉呼吸 机，应寻找原因。脱机应在较长时间逐步 进行（几天到几周），而且夜间提高呼吸 条件，让病人充分休息和睡眠
开始时使用SIMV提供80％的通气量，PSV 提供压力支持，以克服呼吸机管道阻力 逐渐向下调节SIMV频率，一般每3~4小时减 少SIMV频率2次/分
透析中的并发症
当下调至 SIMV频率2-4/min后，再将PSV压 力水平下调<5-7cm H２O，使TV在400~500ml时， 动脉血气维持正常，稳定 4～6 小时可撒机。
撤机步骤
透析中的并发症
（1）准备 : 清理呼吸道的分泌物,增 加吸氧浓度
透析中的并发症
ICU患者的呼吸机撤离方法
ICU患者的呼吸机撤离方法呼吸机是重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）中常用的一种治疗设备，对于呼吸功能衰竭的患者至关重要。
然而，当ICU患者病情好转或康复后，逐渐减少对呼吸机的依赖，并逐步考虑撤离呼吸机。
本文将探讨ICU患者的呼吸机撤离方法，以帮助医疗团队更好地护理患者。
1. 患者评估在考虑撤离呼吸机之前，医疗团队需要对患者进行全面评估，包括但不限于以下几个方面：- 患者的呼吸状况，包括呼吸频率、氧饱和度等指标的稳定性；- 病情是否稳定，是否存在其他需要继续治疗的问题；- 患者的神经肌肉功能是否逐渐恢复，是否具备自主呼吸的能力；- 患者的心肺功能是否能够胜任自主呼吸。
2. 呼吸机撤离计划在评估患者适合撤离呼吸机后，医疗团队需要制定撤离计划。
这个计划需要考虑以下几个因素：- 渐进性撤离：通过逐渐减少呼吸机的支持，使患者适应自主呼吸。
可采用压力支持通气（Pressure Support Ventilation，PSV）模式，逐渐降低支持水平，直至完全撤离；- 气管插管撤除：当患者适应自主呼吸并能够维持稳定的氧饱和度和呼吸频率时，考虑撤除气管插管。
此过程需要严格控制，以防止意外的气道阻塞或低氧血症等并发症的发生；- 持续监测：在撤离呼吸机的过程中，需要持续监测患者的呼吸状况、氧饱和度和心肺功能等指标，及时发现并处理可能的并发症。
3. 患者配合和自主训练在呼吸机撤离过程中，患者的配合至关重要。
医疗团队需要与患者和其家属进行有效的沟通和教育，使其了解撤离的必要性和过程，并鼓励患者积极参与自主训练，提高自主呼吸的能力。
自主训练可包括呼吸肌锻炼、呼吸节律训练等，以帮助患者逐步摆脱呼吸机的支持。
4. 合理的适应期在呼吸机撤离后的适应期，患者需得到专业护理和监护。
需要密切关注患者的呼吸状态、氧饱和度及其他生理指标的变化，及时采取必要的护理干预措施，以确保患者呼吸功能的稳定和康复。
5. 患者家属的支持患者家属在呼吸机撤离过程中的理解和支持是至关重要的。
呼吸机脱机与气管导管的拔除
呼吸机脱机与气管导管的拔除湘雅医院RICU 潘频华机械通气通常是临床医师为创造治疗导致呼吸衰竭的基础病因的时间而采取的暂时性措施。
一旦呼吸衰竭的病因去除或缓解，患者的自主呼吸恢复到适当的水平，就应及时撤离呼吸机。
撤离通气支持和拔除人工气道是两个概念，有些患者虽然可以撤离呼吸机，但不一定能拔除人工气道。
撤机操作既要积极，又要谨慎，延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。
一切以病人的生命安危为主。
一．撤机前的准备与评估：1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。
（1）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件。
只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。
（2）促进、改善患者呼吸泵的功能。
a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。
撤机前应使患者有良好的睡眠，尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。
b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。
①长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加。
在机械通气中积极、适量地补充营养，将对保持呼吸肌功能有极大帮助。
②长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。
在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。
③低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正。
④维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。
一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L。
程序化脱机拔管在机械通气撤离中的应用
程序化脱机拔管在机械通气撤离中的应用发布时间：2022-06-02T01:09:41.911Z 来源：《中国医学人文》2022年7期作者：梅琼[导读] 近年来，在为患者撤离呼吸机时，往往是依靠医护人员自身的工作经验来及时撤离。
梅琼江苏大学附属医院江苏镇江 212002摘要：近年来，在为患者撤离呼吸机时，往往是依靠医护人员自身的工作经验来及时撤离。
但是这种只依靠医护人员经验来外患者撤离呼吸机的准确度相对较低，不能保证所撤离呼吸机的时间能够贴合患者的时间。
因此，在本文中，重点提出了如何借助程序化脱机拔管为患者撤离呼吸机的问题，并根据相关知识解决了该问题，从而来能够最大化地保证撤离呼吸机的时间符合患者的实际情况关键词：程序化，脱机拔管，机械通气撤离，应用 1.提出问题在当前为患者撤离呼吸机时，大多数都是依靠医护人员自身的工作经验来进行，而只依靠经验并不能保证撤离时间的准确性以及贴合患者自身的需求。
因而，出现了一种‘程序化脱机’的模式来为患者撤离呼吸机，而在该种模式中是有计划，有目的的撤离呼吸机，根据患者的实际情况来采取相应的措施。
2.分析问题在当前医院中，机械通气的使用时间已经远远超过了60年，为病重患者的治疗提供了重要保障。
而随着医护人员对机械通气知识掌握程度越来越高，进一步加大了患者住院时间和费用等的重视力度。
其中，通过应用程序化脱机的模式，可以为患者及时准确的撤离呼吸机。
如何利用程序化脱机模式是非常关键的，其中需要关注预测时的各项数据指标，所以当各项数据指标符合相应的标准数据时，才能够撤离呼吸机，不会增加患者在呼吸上的负荷。
2.1患者气道阻断压患者气道阻断压指的是患者在开始吸气的0.1s内在气管插管口处所测量出的压力降低值，主要是反映患者自身呼吸中枢中的驱动功能的一项数据指标。
如果驱动功能降低时，将会导致患者无法有规律地呼吸，甚至会导致高碳酸血症。
反之，如果驱动功能升高时，将会导致患者的呼吸系统持续处于应激状态，而导致呼吸机自身所发挥的功能不能维持较长时间，因此，就需要保证患者气道阻断压不能偏高。
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时间（分钟）
80 60 40 20 0 0 5 10 15 病例数 20 25 30
PSV组SBT时间分布（n=28）
140 120 100 80 60 40 20 0 0 5 10 15 病例数 20 25 30
时间（分钟）
两组患者的相关参数（x±s）
程序化组 非程序化组 （n=28） 37.32±21.36 107.68±27.88 37.37±5.39 7.42±0.04 32.49±6.71 0.27±0.04 p值 （n=18） 201.11±167.44 116.84±38.62 39.41±5.27 7.44±0.04 32.06±7.11 0.31±0.07 0.0000 0.39 0.26 0.23 0.84 0.06
拔管时间（分钟） PO2 PCO2 PH Alb HCT
程序化组拔管时间分布 (n=28) 120 90 60 30 0 0 10 20 30 病例数（例）
时间（分钟）
非程序化组拔管时间分布 (n=18)
时间（分钟）
600 400 200 0 0 5 10 15 病例数（例） 20
撤离呼吸机、拔除气管插管失败的原因
气道阻力增加
支气管哮喘、上气道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暂停、气 道分泌物增多。 胸廓阻力增加 胸腔积液、气胸、肥胖、腹腔胀气。 肺顺应性下降 肺过度充气、肺泡水肿、感染、肺不张、间质肺炎、 间质水肿。
影响呼吸肌力量 电解质紊乱、营养不良、脓毒血症、皮质醇及 其他药物。 影响呼吸驱动性
机械通气三要素： 压力（P）、阻力（R）与容积（V） R=P/V R≈Lύ/r4 L 长度 ύ 气体流速 P=RV V=P/R
撤离呼吸机、拔除气管插管是呼吸机治
疗成功的标志
意外拔管的患者中，40%不需要再次插管 提示，临床医生可能过低估计了患者的 呼吸功能，延长了气管插管的时间。
机械通气的撤离
第二步
预测患者的脱机能力 最大吸气压≥15cmH2O 呼吸频率（f）<35/min 浅快呼吸指数（f/Vt）≤105
最大吸气压的测定
压力计测量 压力触发灵敏度：调节≥15cmH2O 观察能否触发呼吸机 意义：呼吸肌的力量
浅快呼吸指数（f/Vt）
Vt=潮气量（L） 测定：压力支持通气方式下进行，压力 支持调至0，观察2分钟，记录f和Vt
快速撤离 75%患者 不伴慢性肺病、 神经肌肉病变 循序渐进撤离 25% 多伴慢性肺病
传统的脱机拔管方法：
病情稳定、原发病控制
降低呼吸机条件
尝试脱离呼吸机、自主呼吸
拔除气管插管
程序化脱离呼吸机
以呼吸生理及临床参数为依据，制 订脱离呼吸机的方法及步骤。
第一步：
判断能否进入脱机拔管阶段 氧合状况： FiO2≤40%， PaO2/FiO2>200， PaO2>60mmHg 通气状况：PaCO2<50mmHg 或不高出基础 值8mmHg
支持压力在3-14cmH2O时均可达到辅助
呼吸肌做功的目的，而且能够改善呼吸 肌的氧耗；在脱机阶段低水平的支持压 力即可克服呼吸机管路的阻力和死腔， 大多认为10 cmH2O以内的支持压就可达 到这个目的
SBT的时间常规定为2小时
SBT的时间可以缩短至30分钟
T型管组SBT时间分布(n=27)
压水平15—20cmH2O。
呼吸机的相关参数
压力触发与流量触发
压力触发是最早应用的机械通气触发技术，较 为理想的压力触发水平为 -1至-2CmH2O。触发 延迟时间与呼吸机的类型、压力触发水平密切 相关。触发水平越高，延迟时间越长。延迟时 间较长是压力触发的缺陷，较好的呼吸机约为 110 —120msec，一些机型可达到 200msec以上 。
镇静剂过量、脑干损伤、饥饿/营养不良、代谢性碱中 毒、甲状腺功能低下。
呼吸机是生命支持的重要手段
呼吸机是生命支持的重要手段
呼吸机是生命支持的重要手段
Two Years Later
意义：呼吸肌的力量，注重耐力。
第三步
自主呼吸试验（Spontaneous Breathing Trial, SBT） 两种方式：一是脱离呼吸机通过T型管自 主呼吸，二是通过呼吸机的压力支持模 式呼吸。
T型管自主呼吸：吸氧流量5~8L/min
压力支持模式自主呼吸：
支持压力选择为7cmH2O
撤机前的准备
– 治疗呼吸衰竭的原发病 – 纠正电解质和酸碱失衡 – 各脏器功能正常 – 良好的营养状况 – 患者的心理准备
Indications for weaning and extubation:
The patient is able to ventilate The patient is able to oxygenate
流量触发正在取代压力触发
触发延迟时间短，均在100msec以内， 增加病人的舒适度。 减少呼吸功的消耗，尤其是在持续 气道内正压通气下优势更加明显。
常规机械通气参数
吸气压力15—20cmH2O， 呼吸频率12—22次/分， 潮气量7—10ml/Kg， 吸氧浓度30—50% 吸呼比1：2
阻止肺泡内渗出（肺水肿） 缓解呼吸肌疲劳（COPD）
提高吸氧浓度：肺泡内氧含量上升。
正压呼吸机产生的副作用
心排出量减少 胸腔内正压
大静脉受到挤压
回心血量减少
肺泡内压增加 挤压肺血管床 肺血管阻力增加
颅内压增加 胸腔内正压
颈内静脉压上升
颅内静脉血回流障碍
颅内压增加
胃肠道胀气
吞气现象：气道内压力过高，气体返流入胃肠
呼吸机的三大板块
模式及参数调节 报警设置 参数显示
呼吸机的通气模式
控制方式（机械通气的初始阶段均可）
–压力控制，压力恒定，潮气量变动。 –容量控制，潮气量恒定，压力变动。
辅助通气方式
间歇强制正压通气（SIMV）
–呼吸频率设定低于10次/分，两次控制通气 的间歇，患者自主呼吸。
The patient is able to protect his/her
airway
撤机前的评估
呼吸频率低于25次/分
潮气量高于5ml/Kg
吸气压力超过15cmH2O
PaO2达60mmHg以上， PaCO2正常
吸氧浓度低于40%
PEEP低于4cmH2O
呼吸机撤离方式
机械通气过程中程序化撤离呼 吸机、拔除气管插管
解放军总医院 重症监护科 马迎民
呼吸衰竭的概念：
在静息状态下PaO2低于60mmHg,伴有或 不有PaCO2高于50mmHg的病理过程。
通气性呼吸衰竭
换气性呼吸衰竭
肺通气障碍的类型与原因 限制性通气不足 ：肺扩张受限、不存在
肺泡损伤和气道阻塞。 (1)呼吸肌活动受限 (2)胸廓顺应性↓ (3)肺顺应性↓ (4)气胸、胸腔积液
胃肠道淤血：静脉血回流障碍，内脏淤血， 胃肠道蠕动功能减退
院内获得性肺炎 机理：人工气道的建立，使上气道防御屏障消失 口咽部寄生菌的吸入。 机械通气时间与肺炎的发生呈正相关。
其他副作用 肝功能异常 肾排泌功能障碍 营养不良 烦躁、呼吸机对抗
气压伤（肺泡过度充气）
相对肺泡过度充气：肺内病变不均一，局部肺 泡过度充气。 绝对肺泡过度充气：潮气量过高 临床表现：气胸、纵隔气肿、皮下气肿
呼吸肌疲劳，PaCO2上升。 意识障碍 严重低氧血症，代谢性酸中毒
ARDS和肺水肿
吸氧浓度接近50%时， PaO2低于
60mmHg
烦躁、大汗 心率、血压出现变化
机械通气的相对禁忌症
肺大泡和肺囊肿
气胸和纵隔气肿 气管食管瘘 咯血
正压呼吸机的作用
正压通气：肺泡复张（ARDS）
阻塞性通气不足：
中央性气道阻塞 、外周性气道阻塞
换气功能障碍
肺泡膜增厚：肺水肿、肺纤维化 呼吸面积减少：肺不张
机械通气的应用时机
COPD患者急性恶化：
二氧化碳严重潴留
呼吸频率超过30—40次/分或呼吸浅慢，
肺性脑病出现
吸氧时PaO2〈50mmHg
重症支气管哮喘患者