糖尿病肾病证治体会

中医：糖尿病肾病证治体会程益春山东中医药大学附属医院内分泌科主任医师教授，博士生导师糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症之一，是威胁糖尿病病人生命的主要疾病。

据报道，1型糖尿病患者约半数最终死于肾功能衰竭，糖尿病患者尸检时发现70％有肾脏损害。

在美国，因肾功能不全而在透析中心进行治疗者，糖尿病患者约占25％～35％。

本病属于中医学消渴并发水肿的范畴。

如在《圣济总录》中即认为消渴多转变，有“此病久不愈，能为水肿……”的记载。

在《杂病源流犀烛·三消源流》一书中也有“有消渴身后肿者，有消渴面目足膝肿小便少者”的记述。

一、病因病机本病是在消渴日久，致使脾肾亏虚的基础上发展而来的。

《医学衷中参西录》曰：“消渴一证，古有上中下之分，谓皆起于中焦而及于上下。

”《外台秘要》中记载：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。

”消渴日久，必然导致脾肾亏虚，脾虚则不能运化水湿，肾虚则不能司膀胱开合，而使水湿内停，溢于皮肤，发为水肿。

如同《诸病源候论》所云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚，则水妄行，盈溢皮肤而令身体肿满。

”由此可见，本病病位在脾、肾，但与心、肺诸脏也有一定的关系。

（一）脾气亏虚脾主运化水液，能将人体所需的水液输布到全身，发挥其濡润的作用。

脾气虚则不能运化、输布水液，致使水湿内停，溢于肌肤而发为水肿。

（二）脾阳虚衰中阳不足，气不化水，以致水邪泛滥，潴留体内，而致水肿，按之凹陷不易恢复。

（三）肝肾阴虚肝肾同源，肾虚日久，水不涵木，致肝阴不足，肝阳上亢，上扰清窍，则头晕头痛，腰酸耳鸣。

（四）肾阳衰微肾阳虚衰，不能司膀胱开合、蒸腾水液，水湿潴留难去，故出现水肿，腰以下尤甚；阳虚不能化气行水，则小便短少。

（五）命门火衰肾阳虚极，命门火衰，阳不化气则水湿内停而致全身水肿。

水饮上渍心肺，则会出现心悸气促；浊毒上渍，则口中有尿味；浊毒壅阻，水道不通，气血不行，则尿闭。

此乃重症，有阴阳离绝之势。

此外，消渴日久，阴虚燥热、气虚、阳虚等因素均可导致血瘀，而血水同源，瘀血积于脉中，水液渗于脉外，溢于肌肤而成水肿。

此时患者常伴有肢体麻木疼痛，舌质暗或紫暗，甚至有瘀斑或瘀点等表现。

可以说，瘀血是导致本病发生的一个重要原因，且贯穿于本病的始终。

二、临床表现根据糖尿病肾病的临床表现和实验室检查特征，一般将本病分为隐匿期、中间期及晚期。

（一）隐匿期此期患者无肾病的症状与体征，可持续大约10年左右，有以下特点：①肾小球滤过率增高，常较正常人高出20%～40%，肾脏血流量也增加；②尿微量白蛋白增加：正常成人尿微量白蛋白排泄率不超过20μg/min，而此期患者尿白蛋白排泄率可达到20～100μg/min，但尿常规蛋白定性检查仍为阴性；③肾脏体积增大，主要是肾小球和肾小管的体积增大。

此期患者若得到及时有效的治疗，则以上病变可完全恢复正常。

（二）中间期糖尿病肾病一旦出现了临床蛋白尿，则提示本病已进入了中间期。

初起蛋白尿多为间歇性，在运动、劳累及糖尿病控制不良时出现，其后逐渐变为持续性。

此时肾小球滤过率已开始降低，约每月降低1%，因此大约在6～7年后进入肾功能不全期。

从中间期开始，糖尿病肾病已成为不可逆的病理改变。

(三)晚期此期肾小球滤过率已降至正常的1/3以下，肌酐、尿素氮开始升高，尿蛋白大量丢失，最终导致低蛋白血症，水肿、高血压也进一步加重。

本期患者常伴有其它并发症，如视网膜病变及神经病变。

当累及植物神经时，可出现神经源性膀胱而导致尿潴留，并易引起逆行性肾盂肾炎，加重肾脏损害。

三、辨治方法本病证属本虚标实，脾肾亏虚为本，水肿瘀血为标，治疗时应以补肾健脾、扶助正气为主，佐以利尿消肿、活血化瘀等治标之法，扶正而祛邪。

切不可一味峻猛攻下，以免更伤正气。

(一)脾肾亏虚主证：肢体水肿，面色萎黄，疲倦乏力，脘腹痞满，纳呆，大便溏薄，舌体胖有齿痕，舌质淡、苔白腻，脉细弱或细滑。

分析：脾虚不能健运，气不化水，水湿潴留，泛滥于肌肤，而致水肿；气虚则倦怠乏力；脾气虚不能布散水谷精微充养全身，则见面色萎黄；不能运化水湿，则大便溏薄；舌淡、苔白腻，脉细弱均为脾虚湿盛之象。

治法：健脾补气，利水消肿。

方药：以参苓自术散合防己黄芪汤加减。

药用生黄芪30g、党参30g、茯苓15g、炒白术15g、生苡米30g、砂仁9g、汉防己12g、车前子15g、冬瓜皮30g。

方解：党参、黄芪健脾补气、利水消肿；白术、山药、茯苓健脾化湿；生苡米、冬瓜皮、车前子、汉防己利水渗湿；砂仁化湿和胃除胀。

加减：脾虚伴有气滞者，加木香、佛手、陈皮等；水肿甚或伴有腹水者，加大腹皮、猪苓以利水消肿；伴有舌质紫暗或有瘀斑、瘀点者，为兼有瘀血，可加桃仁、红花、益母草、泽兰叶等以活血利水。

（二）脾阳虚衰主证：水肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，神倦肢冷，纳减便溏，小便短少，舌质淡、舌苔白滑或白腻，脉沉缓。

分析：中阳不足，脾虚失运，气不化水，以致下焦水湿泛滥，故为水肿，腰以下甚，按之凹陷不易恢复。

阳不温煦则神倦肢冷。

阳虚不能化气行水，则水湿不行，小便短少。

脾虚运化无力，故纳减便溏。

舌质淡、苔白滑或白腻也为阳虚水停之象。

治法：温阳健脾，利水消肿。

方药：以实脾饮加减。

药用熟附子9g、干姜6g、黄芪30g、白术15g、茯苓16g、厚朴12g、木香9g、车前子15g、生姜3片、大枣10枚。

方解：熟附子、干姜温助脾阳化气行水；黄芪、白术、茯苓健脾益气；车前子渗利水湿；木香、厚朴行气除胀；生姜、甘草健脾益气和营。

加减：湿邪内盛，脘闷腹胀，苔厚白腻者，加苍术以燥湿健脾；水肿甚者，加猪苓、泽泻、大腹皮以加强利水消肿之功；伴有肢体麻木或疼痛，舌质紫暗者，加丹参、桃仁、红花以活血化瘀；如脾病及肾，兼有肾阳不足者，可加服济生肾气丸治疗。

（三）肝肾阴虚，瘀血内阻主证：头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，心烦口渴，失眠多梦，时有胸闷胸痛，面足微肿，舌质紫暗、少苔无津，脉细涩。

分析：肾精亏虚，不能生髓养脑，故头晕耳鸣、失眠多梦。

腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软。

阴虚生内热，故手足心热。

阴虚燥热，煎熬津液，致血液粘稠，运行不畅，阻于胸脉，则胸闷胸痛时作。

血不利，便为水，故见面足微肿。

舌质紫暗、少苔无津，也为阴虚血瘀之象。

治法：滋补肝肾，活血利水。

方药：以杞菊地黄汤合四物汤加减。

药用枸杞子15g、菊花12g、生地15g、山药12g、山茱萸12g、丹皮12g、泽泻15g、丹参15g、当归12g、川芎15g、赤芍15g。

方解：方中杞菊地黄汤补肾填精，平抑肝阳；丹参、当归、川芎、赤芍活血养血，且寓利水于活血之中。

加减：头痛、头晕严重者，加天麻、钩藤、决明子以平肝潜阳；失眠、多梦者，加酸枣仁、百合以养阴安神；伴视网膜出血、视物模糊者，加三七粉冲服，以活血止血，达到活血而不留瘀的目的。

（四）肾阳衰微主证：面目肢体水肿，甚则腹水，按之凹陷不起，心悸气短，四肢厥冷，面色苍白或灰滞，小便量少，舌质淡或紫暗、苔白，脉沉细或沉迟无力。

分析：肾阳衰微，不能温煦四末，故肢体厥冷，面色苍白或灰滞。

水湿潴留，上凌心肺，则见心悸气短。

脉沉细为阳虚不能鼓舞气血运行之象。

治法：温肾利水。

方药：以济生肾气丸加减。

药用熟附子9g、肉桂9g、熟地15g、山药15g、山茱萸12g、茯苓15g、泽泻15g、丹皮12g、车前子15g。

方解：熟附子、肉桂温补肾阳；六味地黄丸滋补肾阴，有阴中求阳生化无穷之意。

车前子利尿消肿。

加减：心悸、气短、脉结代者，重用熟附子，酌加桂枝、炙甘草，以温通经脉；若喘促、汗出、脉虚浮而数者，加人参、蛤蚧、五味子以纳气平喘。

（五）命门火衰主证：面目四肢俱肿，且有胸水及腹水，四肢厥冷，心悸气促，泛恶呕吐，口中尿味或咸味，尿少或尿闭，精神极度萎靡，面色惨白，舌质淡、舌苔灰或黑，脉沉迟或沉细欲绝。

分析：病程迁延日久，肾气虚极，命门火衰，水道不通，故见面目肢体俱肿、腹水、胸水、尿少或尿闭。

阳虚不能温煦则四肢厥冷。

水气上凌心肺，则见心悸气促。

浊气上逆则泛恶呕吐、口中尿味。

肾气竭则见口中咸味。

舌质淡、舌苔灰或黑、脉沉细欲绝等均为命门火衰的危重证候，有阴阳离决之势。

治法：温肾壮阳，利尿泄浊。

方药：以真武汤合大黄附子细辛汤加减。

药用熟附子15g、肉桂9g、白术15g、茯苓15g、黄芪30g、枸杞子12g、山茱萸12g、泽泻30g、车前子15g、石韦30g、大黄6g。

方解：方中熟附子、肉桂温肾壮阳。

附子有回阳救逆之功，此时须重用，但要注意先煎，以去其毒性；黄芪、党参益气通阳；枸杞子、山茱萸滋补肾阴，阴中求阳，以助生化；白术、茯苓健脾利湿；泽泻、石韦、车前子通利小便；大黄荡涤肠胃，以通腑泻浊。

加减：恶心呕吐较重者，加竹茹、生姜以降逆止呕；尿量极少或尿闭时，还可用大黄附子细辛汤保留灌肠，以排出浊邪；肾阳虚衰时，常伴有脾阳不足，治疗时应注意酌加温运脾阳之品。

临床上，糖尿病肾病患者往往还存在着高脂、高黏血症及微循环障碍等“血瘀”的情况，因此治疗要以健脾补肾、活血化瘀为主，标本兼治，方能收到较为满意的效果。

总之，糖尿病一经诊断后即应给予强化治疗，严格控制血糖，使血糖稳定在理想水平(4.4～6.1mmol/L)，因为高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素。

此外曾有报道，正常人的肾脏移植到糖尿病病人体内，被移植肾的肾小球逐渐出现病变；糖尿病人的肾脏移植到非糖尿病人的体内，肾脏的组织学病变可逐渐消失，说明严格血糖控制的重要性。

因此，必要时可给予西药糖适平、美吡达、诺和龙等对肾脏副作用较小的药物以控制血糖，甚至及早使用胰岛素治疗。

但要注意当肾功能不全尿毒症期时，肾脏对胰岛素的降解明显减少，血循环中胰岛素半衰期延长，因而需要减少胰岛素用量，以免发生低血糖。

另外还要加强饮食治疗，目前主张在糖尿病肾病早期即应限制蛋白质摄入量，因为临床和实验研究均证实高蛋白饮食可增加肾小球的血流量和压力，加重高血糖引起的血流动力学改变，当给予低蛋白饮食后可使增高的肾小球滤过率下降。

而适量的蛋白(每日0.8g/kg)饮食对临床期糖尿病肾病也可使其肾小球滤过率下降速度减慢。

试题:1.简述糖尿病肾病隐匿期有哪些临床特点？2.简述糖尿病肾病证见脾肾亏虚者的治法以及组方。

3.简述糖尿病肾病证见肝肾阴虚，瘀血内阻者的治法以及组方。