附表1职业健康检查机构资质申请表
职业健康检查和职业病诊断机构资质认定
事项名称职业健康检查和职业病诊断机构资质认定办事类型卫生行政许可受理机关省卫生厅(红旗路99号市行政服务中心三楼:2053913)决定机关省卫生厅审批依据1、《中华人民国职业病防治法》第三十六条第三款、第四十四条。
申报条件（一）职业健康检查机构1.具有独立法人资格。
2.持有《医疗机构执业许可证》、计量检定合格证书或标识。
3.具有满足所开展申请健康检查项目所需要的实验室环境和仪器设备的基本配置条件。
4.职业健康检查专业人员的配置：（1）至少应有医（技）师以上职称8人。
其中主治（管）医师职称应占二分之一以上，并有2名以上取得省卫生厅颁发的《职业病诊断》人员。
申请2个以上类别（含2个，以下类同）的每增加1个类别按比例增加相应的医（技）人员和《职业病诊断》1人。
（2）岗位设置合理，职责明确。
专业技术人员应熟悉本专业业务，专业人员的专业与申请的技术服务项目相一致（应有符合申请类别所需要的眼科、五官科、皮肤科等临床专科医师）。
临床专科医师不足的，可外聘不超过体检人员总数的五分之一。
5.有固定的办公场所和从事相应技术服务的工作场所、工作条件。
应设置临床检查室（眼科及五官科、皮肤科）、门诊室、化验室、X线检查、理化检验室、专用仪器室、档案室等主要科室，工作用房总建筑面积不小于 200平方米。
申请2个以上类别的每增加1个类别增加100平方米的工作场所。
6.有完善的质量保证体系。
建立承担项目相关的工作程序、工作制度，质量管理手册、工作规、和满足工作需要供查阅的国家职业病防治的法律、法规、规和技术标准。
（二）职业病诊断机构1.具有独立法人资格。
2.持有《医疗卫生机构执业许可证》、计量检定合格证书或标识。
3.具有满足开展所申请职业病诊断类别所需要的实验室环境和仪器设备的基本配置条件；同时申请并取得相应类别的职业健康检查机构资质。
4.职业健康检查（含诊断）专业人员的配置：（1）至少应有医（技）师以上职称10名，其中中级医技职称应占三之二以上，应有2名以上高级医技职称，并有3名以上取得省卫生厅颁发的《职业病诊断》人员。
职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表（范本）
浙卫职申字（）第号职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表申请单位名称（公章）： _玉川县疾病预防控制中心门诊部___ 法定代表人：___吴好______________________填表日期：_2005年_9月__2日浙江省卫生厅印制填写说明1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。
2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）申请单位简介；（2）法人资格证明材料（复印件）；（3）医疗机构执业许可证（复印件）；（4）相关科室设置情况；（5）主要技术人员情况；（6）相关仪器设备清单；（7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料；（8）曾经完成的相关工作总结报告等；（9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）；（10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。
（11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。
职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表附表1 职业健康检查与职业病诊断机构科室设置情况表附表2 职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员情况表注：附上述专业技术人员执业医师资格证书、专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。
（复印件）附表3 职业健康检查与职业病诊断仪器、设备清单一、粉尘作业类备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。
2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。
职业健康检查机构申请表
（签章） （公章）
年月日
职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表
姓名
性别
出生年月
学历
职务/职称
所在科室
从事专业
工作年限
取得职业病诊断医师等相关资格证书日期
职业健康检查仪器和设备清单
序号
仪器、设备名称
型号
数量
用途
工作状态
购置日期
备注
5．接触放射因素Hale Waihona Puke ） 6．其他类（特殊作业等）（ ）
所附资
料清单
1．持有《医疗机构执业许可证》，涉及放射检查项目的还应当持有《放射诊疗许可证》；（ ）
2．具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米；（ ）
3．具有与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员；（ ）
职业健康检查机构申请表
申请单位名称（公章）：
填表日期：年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
职业健康检查机构申请表
申请单位名称
申请单位地址
电话
传真
邮政编码
电子邮件
法定代表人
职务/职称
申请检查
项目类别
1．接触粉尘类（ ） 2．接触化学因素类（ ）
3．接触物理因素类（ ） 4．接触生物因素类（ ）
4．至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师；（ ）
5．具有与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备；开展外出职业健康检查，应当具有相应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件；（ ）
6．建立职业健康检查质量管理制度。（ ）
湖北职业健康检查机构申请表
√ ） √ ） √ ）
）
√ ） √ ）
所附资料清单
提交资料（请在所提供资料前的□内打“√” ） √ 1、《湖北省职业健康检查机构申请表》； √ 2、法人资格证明材料（复印件）； √ 3、医疗机构执业许可证（复印件）； √ 4、与申请职业健康检查项目相适应的主要技术人员情况表； √ 5、与申请职业健康检查项目相适应的仪器设备清单； √ 6、职业健康检查质量保证体系文件（含作业指导书、受控文件、 程序文件）； √ 7、职业健康检查项目分类表； √ 8、对其申报材料实质内容真实性负责的承诺书； √ 9、县级医疗卫生机构申请职业健康机构时请提供市州卫生计生行 政部门审核的资料。
湖北省职业健康检查机构申请表
申 请 单 位： （公章）
法定代表人：
填 表 日 期：
年
月
日
湖北省卫生和计划生育委员会 制
单位名称 单位地址 邮政编码 法定代表人 联 系 人 联系电话 电 传 职 职 话 真 务 务
电子邮箱 （ （ （ （ （ （ ） ） ） ） ） ）
1、接触粉尘危害因素人员职业健康检查 申 请 职 业 2、接触放射性危害因素人员职业健康检查 3、接触化学性危害因素人员职业健康检查 健康检查类别 4、接触物理性危害因素人员职业健康检查 （详细见分类表） 5、接触生物性危害因素人员职业健康检查 6、接触其他因素人员职业健康检查
提交资料（请在所提供资料前的□内打“√” ）
□1、《湖北省职业健康检查机构申请表》； □2、法人资格证明材料（复印件）； □3、医疗机构执业许可证（复印件）； □4、与申请职业健康检查项目相适应的主要技术人员情况表； □5、与申请职业健康检查项目相适应的仪器设备清单； □6、职业健康检查质量保证体系文件（含作业指导书、受控文件、 程序文件）； □7、职业健康检查项目分类表； □8、对其申报材料实质内容真实性负责的承诺书； □9、县级医疗卫生机构申请职业健康机构时请提供市州卫生计生行 政部门审核的资料。
职业健康检查机构申请及相关文件文 件 目 录
郑州市**人民医院
职业健康检查机构申请及相关文件
文件目录
1.职业健康检查机构申请表（含技术人员基本情况一览表，仪器、设备清单）
2.法人资格证明（复印件）
3.医疗机构执业许可证（复印件）
4.中华人民共和国职业病防治法
5.职业病诊断与鉴定管理办法
6.职业健康检查质量保证管理制度
7.职业健康体检档案管理制度
8.职业健康体检岗位工作职责
9.职业健康检查工作程序流程图
10.职业病诊断作业指导书（含诊断记录表、职业病诊断证明书、报告卡、转诊介绍信、
职业病诊断申请书等）
11.职业病诊断国家标准(尘肺病、职业性中毒铅、汞、苯、一氧化碳等、职业性传染病、
职业性中暑、职业性航空病、职业性噪声性耳聋、职业性听力损伤、职业性白内障、职业性急性电光性眼炎、职业性皮肤病、职业性放射性疾病、职业性哮喘等)
12.职业健康检查报告书样本。
江西省职业健康检查机构资格申请表
表1
洪卫职检申（年度号）第顺序号江西省职业健康检查机构资格申请表
申请单位（公章）：
填表日期：
江西省卫生和计划生育委员会制
填写说明
1、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。
4、首次（增项）申请呈报申请表时，须同时提交下列材料：
（1）法人资格证明材料（复印件）或法人授权委托书（原件）；
（2）医疗机构执业许可证（正、副本复印件），特殊检查项目需委托其他机构进行的，应提供委托协议及受委托机构的医疗机构执业许可证（复印件）或计量认证合格证书及认证项目（复印件）；
（3）申请单位简介；
（4）相关专业技术人员医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训（进修）证明等（复印件）；
（5）与职业健康检查项目相适应的仪器设备清单；
（6）职业健康检查质量管理制度有关资料；
（7）职业健康检查承书。
5、延续申请除提供以上资料外，还需提交下列材料：
（1）《职业健康检查机构批准证书》正本复印件、副本原件；
（2）职业健康检查工作总结报告。
6、所有复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。
7、申请资料一式二份，申请表电子版一份。
职业健康检查机构主要技术人员情况表
注：表内人员应附相关证书（医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训进修证明等）复印件。
职业健康检查机构仪器、设备清单
注：用途一栏应与所申请的体检项目相对应。
表3
市卫计委职业健康检查机构委托审批备案表
填表部门（章）填表时间：年月日。
江西职业健康检查机构资格申请表
赣卫职检申（）第号江西省职业健康检查机构资格申请表
申请单位（公章）：
填表日期：
江西省卫生厅制
填写说明
1、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。
4、首次（增项）申请呈报申请表时，须同时提交下列材料：
（1）法人资格证明材料（复印件）或法人授权委托书（原件）；
（2）医疗机构执业许可证（正、副本复印件），特殊检查项目需委托其他机构进行的，应提供委托协议及受委托机构的医疗机构执业许可证（复印件）或计量认证合格证书及认证项目（复印件）；
（3）申请单位简介；
（4）相关专业技术人员医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训（进修）证明等（复印件）；
（5）与职业健康检查项目相适应的仪器设备清单；
（6）职业健康检查质量管理制度有关资料；
（7）职业健康检查承书。
5、延续申请除提供以上资料外，还需提交下列材料：
（1）《职业健康检查机构批准证书》正本复印件、副本原件；
（2）职业健康检查工作总结报告。
6、所有复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。
7、申请资料一式二份，申请表电子版一份。
职业健.康.检.查机构主要技术人员情况表
注：表内人员应附相关证书（医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训进修证明等）复印件。
职业健康检查机构仪器、设备清单
注：用途一栏应与所申请的体检项目相对应。
广东职业健康检查机构审批申请表
申请机构名称
：
主管部门名称
：
申请日期
：
广东省卫生厅制
二○○三年十一月
广东省职业健康检查机构审批申请表
机构名称
地址
邮政编码
传真
法定代表人
职务
电话
联系人
职务
电话
申请类别
新申请（）延续（）扩项（）变更（）
（请在相应的括号内打“√”）
申请项目
1．接触有害化学因素人员职业健康检查（）
5、职业健康检查仪器、设备清单；（）
6、职业健康检查质量管理体系文件；（）
7、作业指导书目录（）
8、职业健康检查典型报告（个体与总结报告各2份）（）
9、其他有关资料（详细列出）（）
广东省职业健康检查机构审批申请表
申请理由：
申请机构法定代表人：申请机构：
（签章）（公章）
年月日
职业健康检查机构主要技术人员情况表
姓名
性别
出生年月
职称/务
科室
从事
专业
工作
年限
职业健康检查仪器、设备清单
序号
仪器设备名称
型号
生产厂家
用途
数量
状态
（新申请、扩项申请者须填写）
地级以上市卫生行政部门审核意见：
签章：
年月日
评审组意见：
评审办公室意见：
广东省职业病防治院（代章）
年月日
省卫生行政部门意见：
签章
年月日
2．粉尘作业人员职业健康检查（）
3．接触物理因素人员职业健康检查（）
4．接触生物因素人员职业健康检查（）
5．放射工作人员职业健康检查（）
职业健康检查机构申请表
职业健康检查机构申请表
申请单位：（公章）法定代表人：
填表日期：
四川省卫生厅制
填写说明
1、本申请表由申请职业健康检查资格的机构填写后报省级卫生行政部门。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
5、职业健康检查清单：按《职业健康监护管理办法》中职业健康检查项目及周期的内容填写，并在附页相关项目清单中拟申请项目旁打“√”。
6、本申请表一式二份。
职业健康检查机构资质申请表
职业健康检查机构主要技术人员基本情况一览表
职业健康检查机构仪器、设备清单
申请职业健康检查项目
. .。
职业健康检查机构开展外出职业健康检查项目备案申请表
申请单位法定代表人（签字）：
申请单位（盖章）： 年月日
பைடு நூலகம்
职业健康检查机构开展外出职业健康检查 项目备案申请表
单位名称
申请类别
□1. 接触粉尘作业人员职业健康检查 □2. 接触化学因素人员职业健康检查 □3. 接触物理因素人员职业健康检查 □4. 接触生物因素人员职业健康检查 □5. 接触放射因素人员职业健康检查 □6. 其他（特殊作业等）人员职业健康检查
配备，车牌号码：
□不配备。
□配备车载 DR 移动体检车配置情况 □医学影像检查满足放射防护管理要求
□配备车载隔音测听室、纯音电测听仪
1、
配备外出体检携带 设备（仪器）名称
2、 3、 4、
┄
□外出职业健康检查进行实验室检测满足生物安全管理要求
□具备远程样本处理能力
本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，具备所申请备案的 外出职业健康检查能力并承担法律责任。
山西省职业健康检查机构资质审批
山西省职业健康检查机构资质审批申请表申请机构名称（公章）：偏关县疾病预防控制中心填表日期：2000 年10 月18 日山西省卫生厅制填表说明1、要求用A4纸打印一式三份。
2、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。
3、申请级别：甲级、乙级。
4、申请职业健康检查项目：按《职业健康监护管理办法》和附页“职业健康检查项目分类表”填写，凡拟申请项目请在项目表旁打“√”。
5、呈报申请表时，须提交下列材料：（1）法人资格证明(复印件)；（2）医疗机构执业许可证(复印件)；（3）职业健康检查机构技术人员情况表；（4）职业健康检查仪器、设备清单；（5）职业健康检查管理制度。
以上材料均一式三份山西省职业健康检查机构资质审批申请表1、法人资格证明(复印件)；2、医疗机构执业许可证(复印件)；3、职业健康检查机构技术人员情况表；4、职业健康检查仪器、设备清单；5、职业健康检查管理制度；6、其他有关资料（详细列出）：职业健康检查机构申请表职业健康检查机构技术人员基本情况一览表职业健康检查机构仪器、设备清单偏关县疾控中心职业健康体检管理制度为加强职业健康体检管理，保障职业健康体检规范有序进行，根据国家有关法律法规制定本制度。
一、本制度所称职业健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。
二、进行职业健康体检，应当遵守医疗技术相应有关规定，采取有效措施保证健康体检的质量。
三、采取有效措施保证受检者在健康体检中的医疗安全。
四、开展健康体检要按照有关规定履行对受检者相应的告知义务。
五、要按照有关规定开展临床实验室检测，严格执行有关操作规程出具检验报告。
六、各健康体检项目结果要由负责检查的执业医师记录并签名。
七、要对完成健康体检的受检者出具健康体检报告。
健康体检报告应当包括受检者一般信息、体格检查记录、实验室和医学影像检查报告、阳性体征和异常情况的记录、健康状况描述和有关建议等。
最新山东省职业健康检查机构资质申请表
山东省职业健康检查机构资质申请表
山东省职业健康检查机构资质
申请表
申请机构名称：
（公章）
填表日期：年月日
山东省卫生厅制
填表说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。
三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
四、凡文字后前、后有□者，请在与申请内容相符的方框中打“√”。
五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。
七、申请项目：按《职业健康监护管理办法》填写，并在附表拟申请项目旁打“√”。
八、本申请表一式两份，交济南市卫生局卫生监督所。
九、申报材料要求：
（1）申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。
（2）申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。
（3）申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。
（4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日职业健康检查机构技术人员基本情况一览表
＊：卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号
职业健康检查机构仪器、设备清单
职业健康检查项目分类表
职业健康检查检验项目登记
床
查
耳。
职业健康检查机构申请表
职业健康检查机构申请表
申请机构基本信息
1.机构名称：
2.机构类型：
3.机构地址：
4.机构负责人及联系方式：
5.申请年度：
申请人员基本信息及资质证明
1.申请人员姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.学历：
5.资质证明（例如：执业医师证书、职业健康检查人员资格证书等）：
申请机构申请内容
1.申请机构能提供的职业健康检查项目及其他服务：
2.申请机构职业健康检查设备、工具及其他必要设施清单：
3.申请机构职业健康检查操作规程和操作指南：
申请机构附加材料清单
1.机构注册证书、经营许可证等营业执照：
2.负责人身份证明：
3.机构职业健康检查设备等购置证明：
4.部分或全部职业健康检查人员的资质证书和从业证明：
5.其他必要材料：
申请机构宣誓
本人承诺以上申请内容属实，并保证以上提交的附加材料与事实一致，如有不实或者故意隐瞒事实，愿意承担所有法律责任。
申请人签名: ______________________
日期: ______________________
申请机构审批
本机构已经对上述申请内容进行审核，经过评定，决定同意/不同意申请机构成为职业健康检查机构，具体意见如下：
本人确认已经阅读并且同意以上意见。
申请人签名: ______________________
日期: ______________________
结论
以上就是职业健康检查机构申请表，申请机构在申请时要保证各方面的信息真实可靠，并且合同中各项条款自觉执行。
申请机构的申请需要经过相关部门的审核和批准，符合条件的机构才能成为合法的职业健康检查机构。
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职业健康检查机构资质申请表
申请单位名称（公章）： ____________________ 法定代表人：______________________________ 填表日期：________年______月_____日
××省卫生厅印制
填写说明
1、本申请表由申请职业健康检查的机构填写，填写时，文字要 简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用 A4 纸打印；“申请 类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。
2、单位名称、地址等项目要填写全称。 3、呈报申请表时，须同时提交下列材料：
（1）申请单位简介； （2）法人资格证明材料（复印件）； （3）医疗机构执业许可证（复印件）； （4）相关科室设置情况； （5）主要技术人员情况； （6）相关仪器设备清单； （7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料； （8）曾经完成的相关工作总结报告等； （9）生物样品和毒物化学检查委托外部单位的，应提交委托文 书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）； （10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。 （11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。
申请单位：
（签章） 年月日
（公章）
年月日
附表1 职 业 健 康 检 查 机 构 科 室 设 置 情 况 表
科室名称
科室负责人
科室负责人职称
科内人员 数量 中高级职称人数
姓名
附表 2 职 业 健 康 检 查 机 构 主 要 技 术 人 员 情 况 表
性别
年龄
职称/务 所在科室及从事专业
医学专业 职 业 病 诊 断 工作年限 资格证书号
锌卟啉仪
正己烷 重金属 铅及其化合物
测汞仪
汞及其无机化合物
高仟伏 X 射线机
尘肺病
骨密度仪
分光光度计
生物显微镜
附表 3 职 业 健 康 检 查 仪 器 、 设 备 清 单
仪器设备 血细胞分析仪
生产厂家/
购买时间及 计量鉴定
数量
型号
目前状态
时间
备注
尿分析仪
生化分析仪
心电图仪
B 超仪
肺功能仪
Ｘ线摄片机
裂隙灯显微镜
眼底镜
纯音电测听仪
声阻抗仪
眼底镜
肌电图或肌电/ 诱发电位仪 原子吸收分光光 度计 原子荧光分光光 度计
职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表
申请单位
名
称
单位性质
主管部门
地
址
邮政编码
法定代表人
联系人
电
话
医疗机构执 业许可证类
别及证号
取得执业医 师资格人数
拟申请的职业健 （ ）粉尘作业 康检查类别 （ ）物理因素作业
传医师资
格人数 （ ）化学毒物作业 ( )生物因素作业
申请单位法定代表人：