青光眼教案

房水→晶状体玻璃体生成速率与排出速率动态平衡→眼压房水生成速率房水排除速率房水外流阻力↑及巩膜上静脉压↑正常范围10--21mmHg(个体差异)24h内眼压的变化<８mmHg（昼夜相对稳定）第十一章青光眼（Glaucoma）第一节概述一、青光眼的概念青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压升高是其主要危险因素之一。

二、青光眼体征1.病理性眼压升高（Elevated Intraocular Pressure）（复习）眼内压（intraocular pressure IOP）：是眼球内容物作用于眼球内壁的压力。

眼球内容物(容积)正常眼压：1病理性高眼压眼压>21mmHg24小时眼压差≥ 8mmHg 高眼压症： 眼压大于正常值而视功能仍保持正常正常眼压性青光眼： 眼压在正常值范围内而视功能已受损害正常的房水循环途径：1.小梁网通道(80-90%):睫状体上皮分泌→后房→ 前房→前房角（小梁网） →Schlemm 氏管→ 房水静脉→ 睫状前静脉2.葡萄膜巩膜通道(10%-20%)3.虹膜表面隐窝吸收(5%)4.视网膜(少量)眼压高＝青光眼 眼压正常≠青光眼靶眼压的概念及眼压的测量方法2. 视乳头凹陷扩大（青光眼视杯） （Cupping of the Optic nerve head ） 机械学说、缺陷学说3. 青光眼特征性视野缺损（Visual field Loss ）Paracentral 、Nasal step 、Arcuate Contracted field with central island三、青光眼的诊断方法1)眼压2)视盘3)视野4)房角及前房深度四、青光眼的分类1.原发性青光眼1）原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma, PACG）（1）急性闭角型青光眼(acute ACG)（2）慢性闭角型青光眼(chronic ACG)2）原发性开角型青光眼（primary open-angle glaucoma, POAG）（1）原发性开角型青光眼（高眼压型）（2）正常眼压性青光眼2. 继发性青光眼1)继发性闭角型青光眼2)继发性开角型青光眼4.先天性青光眼1)婴幼儿性青光眼2)青少年性青光眼3)先天性青光眼合并先天异常第二节原发性青光眼一、原发性急性闭角型青光眼（Primary acute angle-closure glaucoma）1.特点多见于50岁以上女性男:女=1:2双眼同时或先后发病起病急，可严重损害视功能，短期内可导致失明眼压急剧升高伴相应症状和眼前段组织改变房角关闭，呈“全”或“无”方式2.病因解剖因素：眼轴短晶体较厚前房浅房角窄（瞳孔阻滞）其它因素：情绪激动、暗室停留时间过长、抗胆碱药物的应用、长时间阅读、疲劳及疼痛3.临床表现1．临床前期：一眼已发生急性闭角型青光眼，另一眼前房浅，房角窄，但眼压正常，无自觉症状，属临床前期。

2．前驱期：在情绪波动、脑力或体力过度疲劳，阅读过久或看电视、电影之后，轻度头痛、眼胀、恶心、视朦、一时性虹视，休息后自行缓解。

3．急性发作期：循环和代谢障碍引起的组织水肿和炎性反应。

（1）症状：剧烈的眼胀痛、同侧头痛，视力显著下降，仅眼前指数，光感，可伴有恶心、呕吐、发热、寒战、便秘以及腹泻，易误诊为急性胃肠炎或颅内疾患。

（2）混合充血明显，伴有结膜表层血管充血怒张。

（反应性）（3）角膜水肿，呈雾状混浊，有时上皮发生水泡。

（内皮细胞代谢障碍）（4）前房甚浅，前房角闭塞。

房水中可见细胞色素颗粒飘浮，甚至有纤维蛋白性渗出物。

前房角全部关闭。

（5）瞳孔散大，呈竖椭圆形，对光反应消失。

（支配瞳孔扩约肌的神经麻痹所致）临床前期→发作期急性发作期→先兆期小发作间歇期→慢性期→（6）眼压急剧升高，多在50mmHg以上。

（7）虹膜瘀血肿胀，纹理不清，病程较久者，虹膜大环的分支被压，血流受阻，虹膜色素脱落，呈扇形萎缩，或称节段性虹膜萎缩。

（循环和代谢障碍）（8）眼底可见视盘充血，视盘附近视网膜偶尔有小片状出血，有时可见动脉搏动。

(轴浆流、血循环障碍)（9）晶体的改变：晶体前囊下上皮坏死、可出现灰白色斑点状，地图状混浊，称为青光眼斑。

青光眼斑、虹膜扇形萎缩和角膜后色素沉着称为青光眼急性发作后的三联征。

4．缓解期：经治疗或自然缓解之后，停用一切降眼压药物眼压在正常范围。

局部充血消失，角膜恢复透明，视力部分或完全恢复，关闭的房角重新开放，病情得到了暂时缓解。

但只是暂时的，如不及时进行手术治疗，随时仍有急性发作的可能。

5．慢性期：未经及时有效治疗迁延而来。

眼局部无明显充血，角膜基本恢复透明，瞳孔中等度散大，但房角已发生永久性广泛粘连，眼压中度升高至35～50mmHg6．绝对期：均可导致失明。

三、诊断1)典型发作病史+特征性的浅前房，窄房角，高眼压等症状体征。

2)暗室诱发实验（临床前期、前驱期）。

四、鉴别诊断急性闭角青光眼急性虹膜睫状体炎急性结膜炎症状眼剧烈胀痛伴头痛、轻度眼痛、畏光、异物感灼热感、恶心、呕吐流泪粘液或脓性分泌物绝对期充血混合充血睫状或混合充血结膜充血角膜水肿呈雾状混浊透明、角膜后有沉着正常物缩小、常呈不规则形正常瞳孔散大、常成竖椭圆形前房浅、房水轻度混浊正常或深、房水混浊正常眼压明显升高多数正常正常五、治疗原则：1）迅速控制眼压，减少组织损害、急诊处理！！2）择期手术防止再发3）随访（一）药物治疗：1.缩瞳剂：开放房角，降低眼压的目的。

2.降眼压药物：（1）肾上腺素β-受体阻断剂：0.25%～0.5%噻吗心安溶液等。

对早熟婴儿、妊娠妇女、心功能不良、严重哮喘等病人应慎用。

（2）碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺口服，一天2～3次，每次250mg，首次剂量加倍。

常见的副作用有四肢麻木、食欲不振、粒性白细胞缺乏、血小板减少、尿路结石等，故应用此药须慎重。

（3）高渗剂：20%甘露醇，每公斤体重1～3g，作静脉快速滴注，有肾功能不全及心力衰竭者慎用。

药物治疗缩瞳抗炎、镇静（二）手术治疗：1.临床前期、先兆期及缓解期均宜施激光虹膜切除或用周边虹膜切除术。

2.对于已形成广泛周边虹膜前粘连者，特别是急闭慢性期宜施滤过手术。

3.对于急闭急性发作期者应尽可能待眼压下降及炎症消退后再手术，施任何滤过手术时应合并虹膜周边切除，手术前后要加强控制炎症。

二、原发性慢性闭角型青光眼(chronic angle-closure glaucoma)原发性慢性闭角型青光眼占原发性闭角型青光眼60%。

特点：1.有前房较浅，房角狭窄等解剖变异，但程度较急性闭角型青光眼者轻；2.前房角处的周边虹膜与小梁网发生粘连，其粘连是由点到面逐步发展，小梁网损害为渐进性，眼压水平也随着粘连范围的缓慢扩展而逐步上升，所以没有眼压急剧升高的相应症状；3.眼前段组织也没明显异常，视盘在高眼压的持续作用下，渐渐萎缩，形成凹陷，视野也随之发生进行性损害，病情隐匿；4.大多数病例发现时已到了中晚期，故普查及早期诊治是非常重要和必要的。

其治疗同急性闭角型青光眼。

三、原发性开角型青光眼(primary open - angle glaucoma)1.特点发病隐匿，一般无自觉症状，少数有雾视、眼胀痛眼压逐步升高眼前段：前房深浅正常，虹膜平坦，房角开放。

青光眼性视神经萎缩和视野损害2.症状及体征开角型青光眼发病初期无明显不适，当发展到中晚期时，方感觉有轻微头痛、眼痛、视物模糊及虹视等，休息后可自行消失。

眼压改变：开角型青光眼的眼压波动幅度大，眼压升高，波动幅度增大。

视乳头损害和视网膜神经纤维层萎缩视野缺损3.诊断眼压升高（≥21mmHg）、青光眼视神经损害、青光眼性视野缺损、房角为开角、排除继发原因引起的开角型青光眼。

4．治疗药物治疗：小剂量、低浓度开始，增加浓度、次数或联合用药；手术治疗：药物治疗效果欠佳，可选择手术治疗（小梁切除术）。

四、原发性青光眼的治疗治疗目的：降低眼压，保存视功能治疗方法：1．降低眼压(靶眼压? 20%) 包括药物、激光、手术2．视神经保护治疗1.青光眼的药物治疗缩瞳剂：0.5%硝酸毛果芸香碱（真瑞眼液）匹罗杰(4％Pilocarpin凝胶)β受体阻滞剂：0.5% 噻吗心安（Timolol)0.1/4贝特舒（Betoptic）2% 美开朗( Mikelan)0.5%贝他根（Betagan）α2受体激动剂：(阿法根Alphagan)碳酸酐酶抑制剂: 局部滴眼(派立明Azopt)全身口服(乙酰唑胺diamox）前列腺素衍生物：曲伏前列腺素（苏为坦）、拉坦前列腺素等高渗剂: 20%甘露醇50%甘油盐水复合制剂：Cosopt（噻吗心安与Trusopt ）视神经保护性治疗钙离子拮抗剂、谷氨酸拮抗剂、神经营养因子、抗氧化剂2.青光眼的手术治疗解除瞳孔阻滞手术：手术或激光周边虹膜切除术解除小梁网阻滞：房角切开术小梁切开术激光小梁成形术建立房水外引流通道小梁切除术（滤过性手术）：非穿透小梁手术房水引流装置植入术减少房水生成手术：睫状体冷冻、透热、光凝术第三节高眼压症定义：眼压高于统计学正常上限，但无可检测出的视盘和视野损害，房角开放。

影响因素：眼压测量收多种因素影响，中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）是眼压测量的主要误差因素。

CCT越厚，测得眼压越高；若CCT比正常厚70um，压平眼压值就可能比实际值高5mmHg治疗：是否治疗意见不一致。

可选择性治疗具有危险因素的高眼压症患者，如眼压超过30mmHg，阳性青光眼家族史、高度近视、具有心血管疾病或糖尿病者。

第四节继发性青光眼(secondary glaucoma)是由于其它眼病，全身病或用药反应引起的青光眼。

常见的有以下几种：1.青光眼睫状体炎综合征2.类固醇激素性青光眼3.眼外伤所致青光眼4.白内障所致青光眼第五节先天性青光眼(congenital glaucoma)一、定义在胚胎发育过程中，前房角发育异常，小梁网－Schlemm管系统不能发挥有效的房水引流功能，而使眼压升高的一类青光眼二、分类包括婴幼儿型青光眼、青少年型青光眼和伴有其他先天异常的青光眼。

三、婴幼儿型青光眼症状：畏光、流泪和眼睑痉挛（三联征）体征：角膜增大、混浊眼压升高、房角异常视乳头凹陷、眼轴增长、眼球增大诊断：角膜水肿、增大，杯盘比进行性增大，眼压大于20mmHg课堂小结（summary）本章节复习眼压、房水循环等解剖生理知识、讲解了青光眼的发病机理、临床特征、分类及治疗原则。

重点讲授了原发性急性闭角型青光眼的临床表现、诊断、鉴别诊断及紧急处理原则。

了解其他类型青光眼及青光眼常用药物。

课后思考题1.白内障所致继发性青光眼的发病机理。