重症肺炎病例讨论

重症肺炎病例讨论

一位62岁的女性农民，入院前2周出现间断咳嗽、咳痰

症状，痰量多，为白色粘痰，偶有痰中带血，伴咽痛、吞咽困难、全身疼痛、乏力、流涕等症状。她先后就诊于当地卫生院及私人诊所，予以静脉输液治疗13天，但上述症状仍缓解不

明显。最终她就诊于XXX，行胸部CT提示两肺肺炎，建议

转上级医院，遂转来我院。查体时，她的T为37.9℃，P为

121次/分，R为35次/分，BP为128/85/mmhg。神志清楚，精

神差，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，口唇及颜面部略发绀，无明

显三凹征。颈软，气管居中，听诊双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音，心界不大，心率121次/分，律齐，各瓣膜听

诊区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。脊柱四肢未见明显异常，双下肢无水肿，深浅反射存在，病理反射未引出。

辅助检查结果显示血常规正常，降钙素原为0.52ng/ml，

肾功、血糖、电解质基本正常，心肌酶示AST112.3u/L，

LDH573u/L，CK224u/L，CK-MB17.2u/L，HBDH433u/L，血

气分析提示PH7.518，PCO228mmHg，PO266.1mmHg，HCO3-24.5mmol/l，BE-0.2mmol/L，Glu7mmol/l，

Lac1.5mmol/l，心电图提示大致正常，心脏彩超示左室增大，射血分数68%，室壁运动未见明显异常，胸部CT提示两肺肺炎，肺结核？建议治疗后复查，双侧少量胸腔积液。

根据初步诊断，这位女性农民患有重症肺炎和急性呼吸窘迫综合征。

患者因为咳嗽、咳痰超过两周，加重并伴有呼吸困难两天而住院。体检结果显示：体温37.1℃，呼吸率38次/分，脉搏率126次/分，血压126/87mmHg，血氧饱和度89%（吸氧浓度为45%）。口唇和面部略带发绀，没有明显的三凹征。双肺听诊呼吸音粗，可以听到广泛的干湿啰音，心脏听诊区域没有明显病理性杂音，心率为126次/分，节律齐。胸部CT提示双肺肺炎，建议治疗后复查，双侧少量胸腔积液。血常规提示白细胞计数为4.14×109/L，中性粒细胞百分比为76.6%，红细胞计数为4.34×1012/L，血红蛋白为141g/L，红细胞压积为40.3%，血小板计数为134×XXX原为0.52ng/ml。心电图基本正常，心脏彩超检查显示左室舒张功能下降，室壁运动正常。

患者呼吸急促，双肺多发斑片状阴影，血气分析结果（吸氧浓度为45%）为PH7.518，PCO228mmHg，PO266.1mmHg，HCO3-24.5mmol/l，BE-0.2mmol/L，Glu7mmol/l，

Lac1.5mmol/l，提示急性呼吸窘迫综合征。

患者双肺出现实变影，纵膈窗可见类似“干酪样”病变，下一步需要进行结核菌素试验、痰结核杆菌DNA等检查来明确

诊断，考虑肺结核。

鉴别诊断】

1.急性左心衰：患者通常有多年心脏病史，主要表现为肺

循环淤血，突发胸闷、气短、呼吸困难，咳出粉红色泡沫痰，端坐呼吸等，胸片常有肺门蝶影斑，肺部听诊可闻及湿性啰音，心脏听诊可闻及P2亢进及舒张期奔马律，通常对利尿、强心

和扩血管等治疗有效。这种病情可以排除。

2.特发性肺间质纤维化：以隐匿性呼吸困难为主要突出症状，干咳伴或不伴少量白色粘痰，当有感染时痰量增多并伴黄色，偶有血痰，部分患者有胸痛，盗汗，食欲减轻，消瘦，乏力等查体可见呼吸浅快，双肺底可闻及velcro啰音。

诊治经过】