急诊科护理记录单危急值书写
ICU危重患者护理记录的书写方法
呼吸系统 ⑴呼吸次数: 用阿拉伯数字表达。如23。 ⑵呼吸音（左/右）：呼吸音描述分“清、低、 粗”以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。 ⑶SPO2：描述为 “多少 % “. ⑷MODE（方式）:对应用呼吸机的患者描写呼 吸机工作模式：如“SIMV”；对于吸氧患者描 述吸氧方式，如“面罩吸氧、经鼻吸氧、经口 气管插管、经鼻气管插管、气管切开处吸氧”。 ⑸VT RR FIO2 PEEP/PSV :均为呼吸机参数，根 据实际情况如实记录；对吸氧患者要记录吸氧
8血糖：每次测量时及时记录。 9痰：记录痰液颜色、量。
每班接班时书写的顺序：
⑴神志； ⑵心理状态，心理状态平稳的患者描述为“心理状态平稳，”配合治疗护理； 常见心理状态不 平稳的患者描述为“紧张、焦虑、恐惧、烦躁、情绪低落、 情绪兴奋”等； ⑶呼吸系统：自主呼吸次数、呼吸节律、吸氧流量，呼吸机与人工气道连接 方式； ⑷循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷？ ⑸各种引流管道的名称、引流情况； ⑹有刀口者描述刀口敷料情况；有无渗血、渗液；腹带或胸带包扎； ⑺护理查体所见的异常及给予的治疗； ⑻皮肤情况； ⑼约束、穿弹力袜等。 ⑽特殊用药的浓度、泵入的速度。
特殊药物 初次应用书写药物名称及剂量，如“多巴胺 200mg+NS至50ml,经微量泵泵入，5ml/h”;在 更换时要在入量栏中记录，更改泵速时要在病 情兰内记录；停用时要在病情兰内记录。
7入量 ⑴静脉：按医嘱正确书写，除液体外，其他 药物一律不允许简写。每一种药物占一行。 ⑵口服、鼻饲:如“口服温水50“、鼻饲瑞素 150 ⑶饮食：如米油150。 8出量：⑴尿：每次倒时及时记录。⑵大便： 在出量栏内记录实际量；病情栏内记录形状、 颜色。⑶引流量：每次倒时及时记录，记录 是腹腔引流、胸腔引流、胃管引流等。
抢救护理记录单范文
抢救护理记录单范文抢救是在面对病情突然危急或患者出现心肺停止等严重情况时，为了挽救患者生命而采取的紧急措施。
抢救护理是在抢救过程中针对患者的情况进行护理干预和记录的过程。
以下是一份抢救护理记录单的例子：病人基本信息：抢救时间：2024年3月18日17:30-20:00抢救地点：XX医院急诊科抢救班组：主治医师、护士长、护士等抢救过程：1.诱因：患者突然出现胸闷、呼吸困难、头晕等症状，家属紧急叫救护车送至医院。
2.评估：入院时，患者意识模糊，GCS评分10分；呼吸急促，呼吸频率32次/分钟；血压90/60mmHg；心率120次/分钟；血氧饱和度92%；心电图示心律不齐。
3.抢救措施：a.呼吸道管理：快速建立人工气道，气道通畅，使用呼吸机辅助通气；给予氧气吸入，流量5升/分钟。
b.循环支持：建立静脉通道，开始给予快速输液，输入生理盐水1000ml，速度100ml/小时。
依据临床状况调整液体输注速度。
c.药物治疗：给予阿托品0.5mg静脉注射，盐酸罗哌卡因1mg/kg静脉注射，硝酸甘油0.5mg静脉滴注，左旋咪唑150mg静脉滴注等。
4.抢救过程：a.抢救后5分钟：患者意识稍有好转，GCS评分11分；呼吸频率30次/分钟；血压110/70mmHg；心率110次/分钟；血氧饱和度95%。
b.抢救后10分钟：患者意识进一步好转，GCS评分14分；呼吸频率28次/分钟；血压120/80mmHg；心率100次/分钟；血氧饱和度98%。
c.抢救后15分钟：患者恢复清醒，GCS评分15分；呼吸频率24次/分钟；血压130/90mmHg；心率90次/分钟；血氧饱和度99%。
5.抢救效果：在抢救过程中，患者生命体征逐渐稳定，血压、心率、呼吸等指标恢复正常。
患者清醒后表现良好，无不良反应。
6.诊断及处理：抢救后，对患者进行全面检查和评估。
通过心电图、血液检查、胸片等进一步明确病因。
根据患者诊断为心律失常引起心肌缺血，给予抗心律失常、抗凝等治疗。
护理文书书写规范
目录
八大评估表格
NRS Autar Morse Braden ADL 管道 营 养 健康教育）
三测单（体温血压） 首次护理记录单 危重护理计划单 手术科室护理记录单
PIO书写模式
危急值登记本 输血登记本 输液卡 仪器设备登记本
图片中的问题？
部分文字说明 部分文字说明
用药后未评疼痛评分30分钟后未再次 评估，用药无医嘱 入院或者转科未评Autar，评估错误 Morse评分＞＝45分未建表，评估错 误
危急值 PIO模式
各大表格详细讲解
请大家看手中纸质版
逻辑图表:每班工作如何自我检查
熟练掌握asyConnect 医嘱
文书
费用
医院 远 程 系 统 安装 账户：XXWK 密码：6486527
拓展
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置拔胸管CVC等未写记录，评分，写危 重 三测单体温划留不正确、护程血压， 新建护程 危急值登记及书写错误，输血记录错 误
首次评估错误，级护理改变时未评分， 写记录，停危重 输液卡未标顺序或者顺序错误，皮试
带监护氧气泵的病人每班书写记录， 停监护氧气泵要写停止时间 一级护理建立危重护理计划单
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“危急值”报告制度
“危急值”报告制度一、“危急值”的定义“危急值”是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
二、“危急值”报告制度的目的㈠“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。
㈡“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技科室人员及护理人员的主动性和责任心，提高他们的理论水平，增强医技护理人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室及医护之间的有效沟通与合作。
㈢医技科室、护理人员及时准确的检查及报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
三、“危急值”项目及报告范围㈠心电检查“危急值”报告范围：1、心脏停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌损伤；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑥心室率大于180次/分的心动过速；⑦二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞；⑧心室率小于40次/分的心动过缓；⑨大于2秒的心室停搏6、严重的心室内传导阻滞（QRS波大于0.16S）；7、低钾U波增高；8、起搏器功能异常（如感知不良，起搏电极脱落等）㈡医学影像检查“危急值”报告范围：1、中枢神经系统：①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
危重患者护理记录单的书写方法学习资料
胃管引流。 （4）痰液量（ml）：每次吸痰记录痰液性质、量、颜色
神经系统危重患者护理记录的书写
➢ 神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏睡、 浅昏迷、深昏迷、瞻望”。
危重患者护理记录的书写方法
护理记录的重要意义
1.提供病人的信息资料 2.提供教学与科研材料 3.提供评价依据 4.提供法律依据
危重患者护理记录书写原则
➢危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点 进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因 为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记， 不可编造。
危重患者护理记录书写基本要求
每次接班时的书写顺序
（1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。 （2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道
的连接方式。 （3）循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。 （4）各种管路的名称、引流情况。 （5）皮肤情况、约束情况。 （6）特殊用药的名称、浓度、剂量及泵入的速度。 （7）护理查体所见的异常及给予的治疗。
甲肾冰盐水）、三腔两囊管。
危重患者护理记录包括内容-接班
➢ 下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历 号、页码、记录时间与日期
➢ 上方：时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、 氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、 大便量、痰量）、翻身体位
➢ 内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、 储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、 留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前不 适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、 皮肤情况及相应措施、护士签名。
护理记录单书写模板
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
抢救护理记录单书写规范
02
法律意识
legal consciousness
法律意识
影响医疗护理质量安全 ，有纠纷风险的因素：
1、评估项目遗漏
如：留置针通道， 各个外院管路；长 期卧床患者压疮的 观察不到位。
2、病情变化无记录
如：病情变化时， 以生命体征良好作 为病情的解释，却 没有记录于抢救记 录，可引发纠纷。
3、观察记录不及时
04
书写规范
Writing
norms
书写规范
1、病情等级按病情评估等级的进行填写，各个等级规范术语，如：I II III IV； 2、记录不可有缺相，不可留空白； 3、病情栏书写顺序：主诉，现病史，既往史，身体评估，其它； 4、抢救医生、抢救护士：填写由职称高→低填写。
书写规范
1、一般入室患者，处理项目及病情记录栏：填写“持续心电监护”即可； 2、每一项遵医嘱用药，请写“遵医嘱”； 3、建立静脉通道，请写明于 部位
书写规范
1、心肺复苏患者，处理项目及病情记录栏：患者心电监护未一直现，可描述为“心室静止” 2、不可缺少未扪及大动脉波动，无自主呼吸等描述； 3、未及时建立静脉通道患者，皮下注射盐酸肾上腺素，请于第一栏（重要处置措施）填写。
书写规范
1、简化书写语言，规范且有重点； 2、患者有自主呼吸，填写呼吸机显示的“总呼吸参数”，患者无自主呼吸填写：“机控”，不用 画蛇添足：呼吸次数/机控； 3、严格填写有创呼吸机的模式及参数；无创呼吸机表格栏没有参数，请写于处理项目栏，不 可在文书上直接添加描述用语。
抢救室患者护理记录
书写规范
目录/CONTENTS
1概
念
3法 律 意 识
2书 写 要 求
4书 写 规 范
护理记录单填写规2016.1.1
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧， Q2h翻
身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、 术后宣教已作。
四、 转出记录
书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入 我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理， 一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内 容，6、 健康宣教已作。7、中医内容。（转
入记录要另新增一页，便于诊断的书写）
六、外出记录
书写规范：“未经同意患者自行离开病 房”。
七、返回记录
书写规范：“返回病房，未诉何不适。 （有病情变化应记录）”。
八、输血记录
1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型 （血型）血**（血液名称），量**ml，每分钟15滴， 血液输上无不良反应，宣教已作。
专科护理记录
• 当根据相应专科的护理特点书写； • 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观
察情况、治疗、护理措施和效果。 • 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注
明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质 等。 • 每班应有交班小结； • 病情需要的每班小结出入量，大夜班护士 每24小时总结一次（7Am），并记录在体温 单的相应栏内。
• 非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录， 必须经本院合法执业护理人员审核后签名。
危重患者护理记录单书写方法
危重患者护理记录包括内容接班
? 下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历 号、页码、记录时间与日期
? 上方：时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、 氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、 大便量、痰量）、翻身体位
? 内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、 储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、 留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前不 适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、 皮肤情况及相应措施、护士签名。
危重患者出入量记录
? 入量：包括输入的液体量、每日的饮水量、食物含水量。
? （）静脉：药物一律不允许英文简写，要求汉字写全称（如：葡
?
萄糖氯化钾静脉输液泵入）。
? （）口服：饮水量（抢救室不记，监护室、病房记）
? （）鼻饲：三种方法确定胃管在胃内，抬高床头（体位：半卧位、 左半、右半），能全力瑞代瑞能百普力 **温开水**口服药（具体 名称）胃管鼻饲。
神经系统危重患者护理记录的书写
?神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏睡、 浅昏迷、深昏迷、瞻望”。
?瞳孔：左右，记录直径大小，光反应（灵敏、迟钝、消 失)。
?肌力：四肢肌力情况。
?阳性体征：巴氏征、定向力等。
循环系统危重患者护理记录的书写
危重护理记录单范文
危重护理记录单范文危重护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
入院诊断，XXX。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
一、病情观察。
1. 患者神志清楚，表情痛苦，呼吸急促，气促加重，呼吸频率XX次/分，呼吸幅度增大，呼吸困难，出现端坐呼吸姿势。
2. 患者面色苍白，皮肤湿冷，四肢发绀，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，出现低血压症状。
3. 患者出现心率不齐，心音遥远，心音减弱，心音分裂，心音增强，心音减弱，心音消失等心音异常。
4. 患者出现心律失常，心律不齐，心律过速，心律过缓等心律异常。
5. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。
6. 患者出现肺部感染，肺部充血，肺部水肿，肺部出血等肺部病变。
7. 患者出现肾功能不全，肾功能衰竭，肾功能减退，肾功能异常等肾功能异常。
8. 患者出现肝功能不全，肝功能衰竭，肝功能减退，肝功能异常等肝功能异常。
9. 患者出现DIC，DIC综合征，DIC症候群等DIC症状。
10. 患者出现MODS，多器官功能衰竭，多器官损伤，多器官功能障碍等多器官功能障碍。
11. 患者出现休克，休克状态，休克反应等休克症状。
12. 患者出现电解质紊乱，酸碱平衡失调，水电解质紊乱等电解质紊乱症状。
13. 患者出现代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，代谢性紊乱等代谢性疾病。
14. 患者出现感染性休克，感染性休克，感染性休克等感染性疾病。
15. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。
16. 患者出现脑供血不足，脑血管痉挛，脑血管意外等脑血管疾病。
17. 患者出现脑水肿，脑出血，脑栓塞等脑部疾病。
18. 患者出现脑功能障碍，脑损伤，脑缺血，脑缺氧等脑功能异常。
19. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。
20. 患者出现颅内压增高，颅内感染，颅内出血等颅内疾病。
21. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。
危重患者护理记录单的书写方法
危重患者护理记录书写基本要求-7.每周一再次评估患者压疮评分。根据病情变化做好准确的评估并-记录。（住院患 还需评跌倒评分）-8.在接到危急值时，所有的危机值必须在特护单上进行记录，并记-录“通知医生，给予相应的处 措施”-9.护理记录必须突出专科特点和病情的动态变化，观察病情变化时-要有连续性记录。-10.危重患者护理 录单书写过程中出现错字、错句，不允许涂改。-发现记录错误时：应用原笔在错字处划双横线，将正确的字写在-后面 不必应一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新
危重患者护理记录书写基本要求-4.出入量每班总结一次（即8Am,5Pm。用双红线标识。8Am-结24H-的 5Pm结白班的-5.每天记录四次体温情况6Am,10Am,2Pm,6Pm,如果有高热患者应-给予相应的降温 施（冰袋，冰帽，冰毯，温水擦浴，酒精擦浴）-并记录，1小时后复测体温，及时了解体温变化。-6.新入、转入患 要记录日期、时间、入院诊断、不适主诉、既往-史、过敏史、主要的阳性体征、压疮评分，入院后主要病情、护理-措 和效果观察。
危重患者出入量记录->入量：包括输入的液体量、每日的饮水量、食物含水量。-1静脉：药物一律不允许英文简写， 求汉字写全称（如：-5%葡-萄糖500m1+15%氯化钾1.5g/静脉输液100m1/h泵入-2口服：饮水 （抢救室不记，监护室、病房记）-3鼻饲：三种方法确定胃管在胃内，抬高床头（体位：半卧位、-左半、右半，能全 /瑞代/瑞能/百普力*m1+温开水**m1+口服-药（具体名称）胃管鼻饲。-4饮食：进食量200m1。（抢 室不记，监护室、病房记
消化系统危重患者护理记录的书写-,呕血、黑便的量、次数和性质（肠鸣音是否亢进）。-神志变化（出血性休克：意 朦胧或者烦躁不安）。-生命体征。-,每小时尿量。-,肢温和湿度、皮肤、甲床色泽。-,周围静脉尤其是颈静脉充 情况。-给予相应的措施：止血药（垂体后叶素、卡络磺者出入量记录->出量：包括尿量、大便量、引流量、痰液量。-1尿量m1：用量杯准确测量，记录尿的颜色、 状、量。-2大便量g：在出栏记录实际量，病情栏内记录性状及颜色。-3引流量m1：每次倒时及时记录，记录腹腔 流、胸腔引流、-胃管引流。-4痰液量m1：每次吸痰记录痰液性质、量、颜色
护理记录与风险评估单书写要求
存在问题：漏监测记录及漏签名
7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值， 不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位， 并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择 填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉 置管、导尿管、引流管等。 11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根 据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
6.死亡 患者
经抢救无效、时间、呼吸、心跳、血压、心电图、
瞳孔、主管医生宣布临床死亡、死亡后通知人员 及处理、尸体处理、手续。
四、书写的频率
根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要
有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时 记录。一般情况下： 危重患者每日至少记录一次； 特殊检查前后各记录一次； 手术当天及术后有记录； 出院应有出院记录。
重点等
2.昏迷患者
记录昏迷的前驱症状、昏迷发生时间、昏迷的深
浅程度、呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压， 脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常 呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情 况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼 吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情 况
3.休克患者
4. 空格处可以填写其他手术物品。 5. 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗 器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点 记录单背面指定处。 6.植入体内医疗器具的相关标识单须注明 科别、床号/住院号及姓名。 7.手术病人术中特珠病情变化的治疗及护 理措施可手工记录在手术清点记录单的后 面。
二、护理记录的内容
1.压疮评估单：
所有入院或转入患者8小时内评估，一旦有压 疮风险（≦18分）即可起动压疮风险评估单， 分值≦12分，责任护士每天评估1次并记录， 分值13-18分每周评估1次并记录。≦12分上 报护理部及大科备案，已有压疮者，不论评 分多少均要上报。大科护士长定期跟踪指导； 评估告知后要有家属签名。当风险上升一个 档次（≥5分）护理记录中有调整护理措施的 体现，下降则不用。
患者危急值报告记录单
mmol/L
血尿素
＞13.5
mmol/L
Na（血）
＜125＞155
mmol/L
K（血）
＜2.5（＜3.5心内）＞6.0
mmol/L
Cl（血）
＜85＞117
mmol/L
Ca（血）
＜2.0＞2.9
mmol/L
PH（血）
＜7.20＞7.50
PO2
＜60
mmHg
PCO2
＜35＞45
mmHg
微生物组：血液、胸腹水、脑脊液培养阳性；脑脊液镜检找到新型隐球菌或其他细菌应立即电话回报登记
检验科化验结果的危急值
项目
范围
单位
血红蛋白
＜60＞200
g/L
白细胞
＜2.0＞25.0
1019/L
血小板
＜20＞500
1019/L
凝血酶原时间
＞30
S
活化部分凝血活酶时间
＞55
S
C-反应蛋白
＞50
mg/L
ALT
＞500
U/L
AST
＞500
U/L
肌酸激酶
＞2000
U/L
淀粉酶（血）
＞1000
U/L
血糖
患者“危急值”报告记录单
科室
日期
（年、月、日）
时间
（分）
姓名
床号
住院号
危急值报告
复述
（√）
报告人
接收人
科室
姓名
电话
值班
护士
值班
医师
注：接获口头或电话通知的“危急值”报告时，接收者必须在“危急值”报告本上规范、完整的记录患者姓名、床，对内容进行复述确认无误后及时报告值班医师，配合医师给与患者及时处置。
危急值病程记录模板
危急值病程记录模板在医疗护理工作中，危急值病程记录是非常重要的一环。
它可以记录患者在危急值出现后的病情变化和医疗护理措施，为医护人员提供重要参考依据。
下面是危急值病程记录的模板，供大家参考使用。
一、患者基本信息。
姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：危急值发生日期：科室：病区：床号：二、危急值信息。
危急值类型：检测项目：危急值数值：危急值通知时间：通知医生/护士：三、危急值处理过程。
1. 医疗护理人员接到危急值通知后立即前往患者病房，核实患者身份并进行初步评估。
2. 确认危急值数值，与实验室核实数据，确认危急值是否属实。
3. 通知主治医生，并根据医嘱执行相应的处理措施。
4. 进行必要的护理措施，如监测生命体征、给予氧气、调整药物剂量等。
5. 完成处理后，及时向医生汇报处理情况，并记录在护理记录单上。
四、患者病情观察。
1. 观察患者病情变化，包括生命体征、意识状态、疼痛程度等。
2. 注意观察患者对治疗的反应，是否出现不良反应或过敏现象。
3. 定时测量相关指标，如血压、心率、呼吸、体温等，记录在病程记录单上。
4. 与患者及家属进行沟通，告知病情变化和处理情况，解答他们的疑问和提供必要的支持。
五、医疗护理措施。
1. 根据医生医嘱执行相应的治疗措施，如给药、输液、监测等。
2. 配合医生进行必要的检查和检验，如血常规、生化指标、影像学检查等。
3. 保持患者环境整洁，保持患者舒适，注意营养和水分的补充。
4. 定期进行危急值相关检测项目的复查，观察病情变化。
六、医疗护理效果评价。
1. 定期评估患者病情变化和治疗效果，及时向医生反馈患者病情变化。
2. 根据患者的病情变化和医生的意见，调整护理措施和治疗方案。
3. 做好患者的健康宣教工作，指导患者及家属进行疾病管理和康复护理。
七、其他。
1. 在记录中要注明医疗护理人员的签名和日期，确保记录的真实性和可追溯性。
2. 严格遵守医疗护理规范和操作规程，确保患者的安全和健康。
危急值书写模板文档
危急值书写模板文档危急值是指在医学检查或实验的过程中，某些结果显示出有严重健康风险的情况。
为了及时通知医务人员并采取相应的措施，危急值书写模板文档被广泛使用。
本文将介绍一种常见的危急值书写模板，并说明其应用方法。
标题：正文：一、概述危急值书写模板文档是医务人员在获得危急值结果时所采取的一种标准化书写方式。
它通常包含以下几个部分：患者信息、检查项目、检查结果、危急值判定标准和采取的措施。
二、患者信息患者信息栏是危急值书写模板的基本信息部分，包括患者姓名、性别、年龄以及住院号（或门诊号）。
确保患者信息的准确性对于后续的危急值处理非常重要。
三、检查项目在危急值书写模板中，需要明确标注相关的检查项目。
这一部分可以包括各类实验室检查、医学影像（如CT、MRI等）以及其他特殊检查项目。
四、检查结果检查结果是危急值书写模板中的核心内容。
在此部分，需要准确记录实验室数值或是医学影像所呈现的异常情况。
需要遵守相关的单位以及数值范围标准，以确保结果的准确性和可读性。
五、危急值判定标准危急值判定标准是针对不同检查项目所设定的阈值，一旦超过该阈值，将被视为危急值。
根据不同的检查项目，判定标准可能会有所不同。
六、采取的措施在确立危急值后，医务人员需要在危急值书写模板中清晰地列出所采取的措施，以保证患者得到及时的治疗和护理。
采取的措施可以包括立即通知医生、启动急救流程、更改治疗方案等。
七、示例模板患者信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX住院号：XXX检查项目：实验室检查：血常规、尿常规、血糖水平医学影像：CT扫描、MRI检查检查结果：实验室检查：- 血常规：白细胞计数 25.0×10^9/L（参考范围 4.0~10.0×10^9/L）- 尿常规：蛋白质阳性（阴性）- 血糖水平：15.0 mmol/L（参考范围 4.0~7.8 mmol/L）医学影像：- CT扫描：发现脑出血- MRI检查：发现肺部肿块危急值判定标准：- 血常规白细胞计数＞30.0×10^9/L- 尿常规蛋白质阳性- 血糖水平＞20.0 mmol/L- CT扫描发现脑出血- MRI检查发现肺部肿块采取的措施：- 立即通知主治医生- 启动急救流程- 按照相关协议调整治疗方案八、总结危急值书写模板文档是为了提高危急值处理的效率和准确性而设计的。
ICU危重患者护理记录的书写方法
约束双上肢。压疮评分22分，询问家属患者无过敏史，向家属行入科 宣教，家属表示理解并配合。
编辑版ppt
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8.转入病人护理记录
（1）填写宣教单 （2） 首次书写： ⑴患者的主述或者是入院的原因。 诊断，收入他科时
间、在他科简单治疗措施，⑵因 … 原因转入ICU 的 、转入ICU的时间，转入ICU的方式。⑶转入ICU时 查体：意识 瞳孔大小、光反应 自主呼吸情况、头 部伤口、颈部、胸部、腹部、四肢伤口情况；身上带 有的管道名称、通畅情况、引流物情况；血气、血糖、 生化检查有无异常。⑷入ICU后给予处理措施 ：如 心电监护，心率、节律，血压、氧饱和情况，吸氧方 式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，痰液情况、管 道妥善固定，其他处理措施 ，遵医嘱应用的药物，泵 入药物的浓度、速度；体位尤其是全麻未清醒或者是 昏迷的患者）、躁动记录采取约束的方法。
ICU危重患者护理记录的书写方法
编辑版ppt
1
一、危重患者护理记录包括的内容
危重患者护理记录包括的内容有：患者的 姓名、科别、住院的病历号、床位号、入
ICU时间、管道留置日期、页码、记录日期 和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心
脏的节律、呼吸、供氧方式、呼吸机工作
模式、参数、翻身体位、血压、症状、体
病情有变化必须及时进行压疮、坠床评分，
并在特护单相应时间编辑版进ppt 行记录。
6
9.在接到危急值时，所有的危急值必须在特 护单进行记录（包括多重耐药菌），并记 录“通知值班医生，给予的处理措施”。
10.危重患者记录单书写过程中出现错字 ， 本科规定：不允许涂改，必须重写。
11.护理记录时必须突出专科特点和病情的 动态变化，观察病情变化要有连续性记录。
医院护理文书书写管理规定
医院护理文书书写管理规定一、体温单：新入院患者均应测量体温、脉搏、呼吸、血压，准确绘制、记录。
需每日2次，连测3天。
1诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断。
如诊断较多，最多写2个主要诊断。
2.体温单按要求绘制，如患者发热，在临近时间段绘制。
采取降温措施30分钟后及时复测体温并绘制。
如数值较前升高，红圈在上，红虚线向上相连。
降温后体温同原体温，记录护理记录单。
降温效果差，仍需积极采取护理措施，详细情况记录护理记录单。
3.脉搏数值过高，在体温单最高处绘制红点。
4.使用呼吸机的患者，呼吸以黑®表示，在体温34℃横线下顶格用铅笔划®，连续应用时每日14:00记录1次。
5.血压记录：手术患者术前需测量血压并记录，术后每日一次，至少连测3天。
凡实施心电监护者，每日2次记录。
6.底栏：(1)出入水量统计时间：08：00-08:00,初次记录时应注明统计出入水量的时间段及量，用蓝黑笔记录。
(2)膀胱造疹管，体温单记录m1,不再/C。
(3)大小便及尿量统计时间:前日14:00-次日14:00o二、入院评估单：1全面评估患者病情，书写真实、及时、完整，应在患者入院2小时内完成。
如有特殊情况，应在本班内完成。
2.其他症状和体征没有，在横线上划/。
3,意识障碍的患者，其精神、情绪、睡眠、饮食、等不再进行评估。
语言沟通书写无法沟通、语言表达记录失语。
四肢活动：记录其他，查体不配合者注明。
4.皮肤状况：皮肤有陈旧性瘢痕时，在完整处打√,详细描述的横线上注明：瘢痕的部位、大小。
5.携带胃管时，在饮食方式中记录。
6.携带尿管时，在小便一项中记录。
7,携带管路情况：逐项填写各种引流管。
非引流管在“其他”处填写管路名称，如左手背浅静脉留置针。
8,全面评估患者，有针对性的选择护理措施。
如：评估情绪异常时，护理措施需选择心理护理。
三、围手术期护理记录单：9手术日期需具体到时间，应填写预术时间，24小时制。
10膀胱排空：包括术前排尿、留置尿管。
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急诊科护理记录单危急值书写
血压：
正常值
SBP90-139mmHgDBP60-89mmHg
脉压差30-40mmHg
危急值
>140/90mmHG<90/60mmHg
危急值的临床意义
1、高血压分为1、
2、3级。
2、低血压，低于90/60-50mmHG常见于大量失血、休克、急性心力衰竭
CVP：
正常值
6-12cmH20
危急值
>12cmH20
<6 cmH20
危急值的临床意义
<6 cmH20血.压低、提示有效血容量不足。
>10cmH20血压高，提示输液过快、或心脏功能不全
>15-20cmH20提示有明显的心力衰竭有发生肺水肿的可能
呼吸：
正常值
成人:16-20次/分节律均匀，无声且不费力
危急值
>24次/分<12次/分节律异常，深度异常、形态异常、呼吸困难
危急值的临床意义
1、呼吸增快，多见于发热、头痛、甲亢病人
2、呼吸过缓，多见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量。
3、深度异常，多见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒，浅快呼吸多见于呼吸肌麻痹、某些肺和胸膜疾病、和濒死病人
4、简断呼吸，多见于濒死病人
5、潮式呼吸将于脑炎、脑膜炎、颅内压增高和巴比妥类药物中毒
6、声音异常、见于喉头水肿、痉挛、喉头异物
体温：
正常值
腋温:36-37℃
危急值
>37.5℃<35 ℃
危急值的临床意义
1、发热分感染性发热和非感染性发热，感染性发热以各种病原体感染引起﹔非感染性发热由各种病原体意外的各种物质引起,如:外科术后的吸收热，颅脑疾病引起的中枢性发热
2、体温过低，多见于散热过多(长时间在低温环境）﹔产热减少(重
度营养不良，极度衰竭)中枢受损（(颅脑外伤、脊髓受损）中枢发育不完善（新生儿)
T管引流管：
正常值
引流通畅，色黄清亮
危急值
1、管道脱落、堵塞。
2、引流量突然增多或减少。
3、引流出大量血性液、脓液、肝吸虫或蛔虫
危急值的临床意义
术后24小时内引流量300-500ml，恢复进食科增至600-700ml，以后逐步减少到200ml,
意识：
正常值
清醒
危急值
意识模糊、嗜睡、昏迷GCS评分低于13分
危急值的临床意义
颅脑外伤、脑血管意外病人清醒转昏迷可能出血脑疝、脑内在出血，低钠
瞳孔：
正常值
等大等圆，直径2一5mm、对光反射灵敏
危急值
>5mm<2mm，对光反射迟钝或消失，不等圆等大
危急值的临床意义
1、双侧瞳孔缩小多见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒蛛网膜下腔出血，单侧缩小多见于同侧脑幕裂孔疝。
2、双侧瞳孔散大，见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态，
3、发现突然意识改变，一侧瞳孔扩大、对光反射消失，班烦躁不安，呕吐，呼吸慢、脉搏慢、血压高常见于脑疝。
4、对光反射消失，常见于危重或昏迷病人。