外伤调查表_6
外伤调查取证表
巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。
2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件。
3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科：，内容为1、2条内容，并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。
4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。
6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽查参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件3、所有签字均需本人手写，并盖手章。
4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
新农合外伤情况调查表
意 见
签 字：联系电话：
村委会调查
意 见
负责人签字： 单位（盖章）：
医院核查
意： 单位（盖章）：
说明：签字或签署意见, 即表示对事件真实性进行了确认、证明、承诺，并承担相应的法律责任。
新农合外伤情况调查表
调查单位： 调 查 人： 调查时间：
患者姓名
性别
年龄
身份证号
合疗证号
住 址
疾病诊断
外伤概况(包括此次外伤发生的时间、地点、原因，是否有责任人，医药费是否自付等)：
首 诊 医 生 签 字 ：
患者或患者代表签字：
该患者所患疾病属外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，即：自杀，自残，交通事故或其它责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违法行为所造成的伤害（其他未尽事宜按照相关文件处理），并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费用由本人或其监护人负责。
外伤调查表
附件1：合江县医疗保险外伤病人入院登记表附件2：合江县医疗保险外伤调查表患者姓名性别年龄医保卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话就医医院科室床号外伤详细经过及原因：在年月日，参保人在地点，因造成外伤，经医院诊断为疾病。
经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。
调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺：我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。
）签字：日期：年月日社区（村）委员会意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇分管领导意见（盖章）：签字：日期：年月日备注：1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。
2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。
3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。
4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。
附件3：合江县医疗保险外伤证明承诺书患者基本情况参保患者姓名性别年龄医疗保险卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）：在年月日，参保患者在地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。
证明人签字：联系电话：证明人应负的连带责任证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。
外伤调查表
XX市城镇职工医疗保险外伤就诊备案表
姓名 单位 诊断 性别 入院时间 年龄 社(医)保卡号 (身份证号） 住院号
外伤原因 及经过
医生签名： 患者（家属）收到备案表： 患者 患者（家属）交表到所住医院医保科： 年 年
年 月 月
月 日 日
日 时 时
时 分 分
分
患者（家属）签字： 医院医保科收表时间： 年 月 日 时 分 调查人： 经办人： 年 医院医保科交患者时间： 年 月 日 月 时 日 分
医院医保科调查后意见（盖章）： 定点医疗 机构
பைடு நூலகம்
医院医保科签字： 患者（家属）签字： 患者（家属）到社保局交表： 年 月 日 时 分
患者（家属）签字: 社保局 社保局居保科（股）意见（盖章）： 经办人： 年 月 日
注：1.凡参保的外伤患者住院24小时内在医院医保科办理外伤备案手续，医院医保科直接 受理和调查。如遇重大、可疑外伤，医院医保科可上报社保经办机构调查处理。2.超过24 小时未办理外伤备案手续的患者，社保不予受理，基金不予报销。
外伤调查表填写模板
外伤调查表填写模板
以下是一个外伤调查表的填写模板,可以根据实际情况进行修改:
1. 患者姓名:
A. 患者姓名
B. 患者姓名(英文)
2. 联系方式:
A. 电话
B. 电子邮件
C. 地址
3. 受伤时间:
A. 受伤时间
B. 发作时间(如果有的话)
4. 受伤地点:
A. 受伤部位
B. 受伤地点(如果有的话)
5. 目击者:
A. 谁造成了患者的伤害?
B. 目击者的联系方式?
6. 外部伤害:
A. 是否存在外部伤害?(例如骨折、擦伤等)
B. 描述外部伤害的特征和严重程度
7. 内部伤害:
A. 是否存在内部伤害?(例如内出血、器官损伤等)
B. 描述内部伤害的特征和严重程度
8. 医疗记录:
A. 就诊的医院名称
B. 就诊时间、医生信息
C. 治疗方案和用药记录
9. 诊断:
A. 医生的诊断结果
B. 诊断结果(如果有的话)
10. 治疗方案:
A. 治疗方案的具体内容
B. 治疗方案的执行方式
11. 对患者的影响:
A. 对患者的身体影响(例如疼痛、残疾等)
B. 对患者的心理治疗影响(如果有的话)
12. 患者意愿:
A. 是否愿意进行后续治疗和康复?
B. 是否愿意与医生沟通?
13. 记录员签名:
A. 记录员的名字
B. 记录员的签名和日期。
外伤调查表
患者姓名
住址
合疗证号
初步诊断
受伤时间
受伤地点
首诊医生描述伤害经过：
签名：年月日医院合疗Fra bibliotek调查结果及补偿意见：
签名：年月日（盖章）
经治医院公示情况
患者因意外伤害在医院住院费用享受新农合补偿资料于年月日至年月日在公示期满，期间群众（有/无）异议。
经办人：
年月日
村卫生室公示情况
经电话联系，区合疗经办中心受理，患者因意外伤害在医院住院费用享受新农合补偿资料于年月日至年月日在该村卫生室公示期满，期间群众（有/无）异议。
经办人：
年月日
经治医院补偿意见：
主管院长签名：
年月日
附件：1、经治医院（或卫生院）及村卫生室公示证明。
2、两人书面知情证明。
3、需由乡村两级以外出具证明的还需附相关部门出具责任证明等。
新农合外伤情况调查表
调查单位： 调 查 人： 调查时间：
患者姓名
性别
年龄
身份证号
合疗证号
住 址
疾病诊断
外伤概况(包括此次外伤发生的时间、地点、原因，是否有责任人，医药费是否自付等)：
首 诊 医 生 签 字 ：
患者或患者代表签字：
该患者所患疾病属外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，即：自杀，自残，交通事故或其它责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违法行为所造成的伤害（其他未尽事宜按照相关文件处理），并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费用由本人或其监护人负责。
目击者或知情人
意 见
签 字：联系电话：
村委会调查
意 见
负责人签字： 单位（盖章）：
医院核查
意 见
调查情况：
调查人签字：
审批意见：
负责人签字： 单位（盖章）：
说明：签字或签署意见, 即表示对事件真实性进行了确认、证明、承诺，并承担相应的法律责任。
城镇基本医疗保险外伤调查表(传)
城镇基本医疗保险外伤调查表
备注：
1、此表完整填写后须与住院志一并交付医疗保险管理局，然后方可办理报销手续。
2、受伤24小时内，患者必须通知医疗保险管理局登记备案，否则不予报销。
法定节假日所发生
的外伤，登记备案工作由首诊医院医疗保险管理科代为执行。
3、患者须提供由当地派出所或交警部门出具的外伤无第三方责任的证明。
医疗事故，交通意外，
民事伤害，打架斗殴，自杀自残(精神病患者除外)等及其它不应由医疗保险范围承担的费用均不予报销。
新农合外伤情况调查表
意 见
负责人签字： 单位（盖章）：
医院核查
意 见
调查情况：
调查人签字：
审批意见：
负责人签字： 单位（盖章）：
说明：签字或签署意见, 即表示对事件真实性进行了确认、证明、承诺，并承担相应的法律责任。
新农合外伤情况调查表
调查单位： 调 查 人： 调查时间：
患者姓名
性别
年龄
身份证号
合疗证号
住 址
疾病诊断
外伤概况(包括此次外伤发生的时间、地点、原因，是否有责任人，医药费是否自付等)：
首 诊 医 生 签 字 ：
患者或患者代表签字：
该患者所患疾病属外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，即：自杀，自残，交通事故或其它责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违法行为所造成的伤害（其他未尽事宜按照相关文件处理），并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费用由本人或其监护人负责。
外伤调查表
社区（村委会）意见： 盖章
街道（乡镇府）意见： 盖章
交警部门、派出所或相关单 位 意见：
相关单位 证明 经办人员： 经办人员： 月 日
年 月 日
城乡居民医保股审批意见： 组织调查 调查人签字： 年 月 日
城乡居民医保股领导审批意见：
负责人签字(盖章)：
年
月
日
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
基本情况 患者姓名 家庭住址 性别 就诊医院 年龄 出入院时间 联系电话
简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）
个人陈述 本人确认以上情况属实。如经查不实，由本人承担一切相关法律责任。 患者（或亲属）签名： 年 月 日 （注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《中华人民共和国刑法》第 二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或管制，并 处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处 罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或无期徒刑，并处 现金或没收财产。）
榆阳区外伤住院患者调查表
性别
年龄
合作医疗卡
电话乡镇ຫໍສະໝຸດ 身份证就医医院诊断
主治医生
住院号
受伤时间
受伤具体地点
受伤
经过
患者或家属确认：首诊医师签字：
有无责任方（√）
有□无□
住院总费用（元）
以上信息必须由住院患者如实提供，提供资料必须真实有效，经核实不符者取消本次住院报销。
调
查
情
况
签字盖章
被调查人
联系电话
提供情况（具体受伤原因及经过）
村书记
村主任
驻村干部
村委会意见：
（公章）：
负责人签名：
年月日
乡合疗办意见：
（公章）：负责人签名：
年月日
医院合疗科意见：
（公章）
负责人签名：
年月日
榆阳区外伤住院患者调查表
备注;各村委会、外伤患者、外伤证明人、在出具证明、审核补偿和调查取证过程中，如发现、举报查实由个人或单位帮助患者出具虚假证明、虚构事实、编造情节、骗取新农合基金行为的，除追回全部补偿款外，视情节轻重分别给予通报批评、罚款、取消证明人当年享受合作医疗待遇等处罚。情节恶劣的移交司法部门按照法律法规有关规定予以处理。
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患者姓名
性别
年龄
联系电话
患者家庭住址
就诊医院
参保ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ件
号码
出事地点
入院时间
意外
伤害
主要
经过
（由村
级调
查人
填写）
家属签字：______________年 月 日
证明人
签字
按手印
姓名
身份证号
联系电话
若有弄虚作假，我们愿承担一切法律责任。
行政村
意见
以上情况属实，如有虚假，愿承担法律责任。
负责人：（公章）年月日
村卫生室
调查人
意见
以上情况属实，如有虚假，愿承担法律责任。
村卫生室负责人：（公章）年月日
所在乡镇医保办审核意见
乡镇医保办主任：
（公章）年月日
监管员：
年月日
乡镇人社所负责人：
年月日
备注
1、此调查表逐一、认真填写，并写明意外伤害的时间、地点、受伤原因及主要经过。
2、村卫生室、行政村、乡镇或县直、民营医院对意外伤害的参合患者要认真核实、严格把关，并签字加盖公章，防止对不属于补偿的范围进行了补偿，坚持“谁调查核实，谁负责的原则”。