新型农村合作医疗意外伤害情况调查表

新型农村合作医疗意外伤害情况调查表

调查目的：

本调查旨在了解新型农村合作医疗意外伤害的状况，为相关部门提供数据参考，制定更有效的政策和措施，保障农村居民的健康权益和社会福利。

调查对象：

农村合作医疗参保居民

调查流程：

1.个人信息登记

2.意外伤害情况调查

3.数据汇总和分析

一、个人信息登记

调查员将依次询问被调查者的个人信息，包括：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.家庭住址：

5.职业：

6.合作医疗参保时长：

7.年收入：

二、意外伤害情况调查

1. 您是否曾经发生过意外伤害？

- 是

- 否

若选择“是”，请回答问题2；若选择“否”，请跳至第三部分。

2. 意外伤害类型

1) 交通事故

2) 家庭意外事故（如跌倒、火灾等）

3) 工伤（如劳动场所事故）

4) 其他：____________（请填写）

3. 意外伤害导致的就医情况

1) 是否就医？

- 是

- 否

若选择“是”，请回答问题4；若选择“否”，请跳至第五部分。

2) 求医方式

- 门诊治疗

- 住院治疗

3) 医疗机构等级与名称：

4) 就医费用支出

4. 就医费用支付来源

1) 农村合作医疗

2) 个人储蓄

3) 医疗保险

4) 亲友资助

5) 其他：____________（请填写）5. 意外伤害后的经济状况

1) 是否因意外伤害影响收入？

- 是

- 否

2) 影响程度

- 轻微（收入减少不超过10%）

- 适中（收入减少10% - 50%）

- 严重（收入减少超过50%）

三、数据汇总和分析

对所有被调查者的信息进行汇总和统计，并进行数据分析，以便提供有关农村合作医疗意外伤害情况的详细报告。报告应包括意外伤害发生率、意外伤害类型、就医方式、医疗费用支出等指标，以及意外伤害对农村居民经济状况的影响等方面的分析。

总结：

通过此次调查表，我们可以更详细地了解新型农村合作医疗意外伤害的情况，为相关政府部门改进合作医疗政策和保障措施提供数据支持。同时，通过对数据的分析，我们可以找出意外伤害的主要来源，并为提供更好的医疗服务和保险制度提供依据，最终提高农村居民的生活质量和幸福感。