城乡居民意外伤害病人住院医疗费用补偿审批表
意外伤害报销审批表
海南省海口市城镇居民基本医疗保险
参保人员意外受伤就医报销审批表
备注：1. 此表一式两份，一份交海口市社会保险事业局，一份交就诊医院。
2. 意外伤害是指参保人员在正常生活、生产过程中的意外发生的伤害。
不属于违法犯罪、酗酒、故意自杀、服毒、自残、自杀、交通事故等有责任方行为所致受伤范畴，以上有责任方行为所致的受伤应提供公安、交警等部门的鉴定结果。
3．本审批表应附“入院记录”，由120接诊的患者同时提供“120接诊记录”和“呼救记录单”。
(新版)意外伤害审批表(1)
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。
医疗救助申请审批表填写模板
医疗救助申请审批表填写模板
以下是医疗救助申请审批表的填写模板：
医疗救助申请审批表
申请人姓名：
身份证号码：
联系电话：
常住地址：
邮政编码：
受助人姓名：
与申请人的关系：
身份证号码：
性别：
年龄：
就诊医院：
疾病诊断：
就医费用明细：
（请列明就医费用详细项目及金额，包括挂号费、检查费、药费等）
家庭收入来源：
（请列明家庭收入来源及具体金额）
家庭负担能力评估：
（请根据家庭收入、生活费用等情况评估家庭负担能力）
申请理由：
（请详细陈述申请救助的理由）
其他补充说明：
（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
申请人签字：
日期：
审批结果：
审批日期：
审批意见：
审批人姓名：
联系电话：
请根据实际情况填写以上表格，并准备相关的支持文件（如住院费用发票、疾病诊断证明等）。
同时，注意查看当地医疗救助政策和流程，以确保填写准确无误。
医疗保险住院审批表
患者签名： 参 保 及 缴 费 情 况
年
月
日
征 收 核 定 经办人： 1、限额： 医 疗 管 理 2、出院结算形式：□自费 3、暂限疗程本年度 □医保 月 日止 年 月 日
经办人： 注 意 事 项 1、此表一式二份，适用于县内医院住院。
年
月
日
2、入院后，须3日内持入院通出示社保卡或身份证，无证者医保办不予办理。
医疗保险工伤生育住院审批表患者姓名年龄险种类别社保证号联系电话入院日期主诉
医疗保险（工伤、生育）住院审批表
患者姓名 基 本 情 况 社保证号 入院日期 主诉： 病史： 病 查体： 辅检： 历 诊断： 经治医生： 患 者 意 见 业务院长： (医疗业务章） 年 月 日 性 别 单位 乡镇 入住 科室 年龄 险种类别 联系电话 床 号
城乡医疗救助申请审批表
XX县城乡医疗救助申请审批表
填表说明及要求：
1、申请者必须用钢笔（签字笔）正楷如实填写本表，并附以下材料：
①申请书；
②户口簿、身份证复印件；
③低保证（五保证）、建档立卡贫困户
④疾病诊断书或医疗病历资料；
⑤医疗费用原始收据或农合办出具的原始医疗补偿表（加盖农合办公章）或医保中心出具的城乡居民医疗保险基金结算单（加盖医保中心公章）或大病保险二次补偿费用结算单；
⑥患者本人农商银行账号复印件，使用非本人银行卡（存折）的需提供持卡人与申请人关系证明。
2、对象属别：特困供养人员，低保户，建档立卡贫困户，低收入人员，其它特殊困难人员。
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
经办人员：
年月日
乡镇人民政府（街道办事处）
盖章
经办人员
年月日
注意事项：
1、申请人必须如实并详细填写意外受伤经过，证明人所证明事项必须真实。如有隐瞒或虚报情形，后果自负。
2、此表须在入院后三日内报医保中心或医院医保科，经调查后符合报销规定的方可纳入基本医疗保险范畴，否则，费用一律不予支付。
3、此表一式二份，医院、医保中心各一份。
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
受伤人员姓名
性别
年龄
身份证
号码
联系电话
居住详细地址
受伤
时间
受伤地点
受伤结论
调查清楚明白，篇幅不够可增加附页）
（注：原因、地点、时间必须准确，致伤方式明确，有无其他方责任）
村委会（社区）
盖章
经办人员：
年月日
乡镇（街道）人社服务中心
居民基本医疗保险意外伤害管理办法
关于印发《六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法》的通知六医保秘〔2019〕78号各县（区）医疗保障局、卫健委：现将《六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
六安市医疗保障局六安市卫生健康委员会2019年12月2日—1—.X六安市医疗保障局发布六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法第一条为保障参保城乡居民基本医疗保险意外伤害住院保障待遇，加强居民医保基金支付管理,规范意外伤害医疗费用审核和报销程序，根据《中华人民共和国社会保险法》、安徽省人民政府办公厅《关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖政办〔2019〕14号）、六安市人民政府办公室《关于印发六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）的通知》（六政办〔2019〕18号）等精神,结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于在本市范围内参加城乡居民基本医疗保险的参保人员(以下简称参保人员)。
第三条本办法所称的意外伤害是指参保人员在日常生活中受到意外的、偶然的、不可预见的意外原因对身体造成的非疾病性伤害。
因洪水、地震等巨大自然灾害导致的伤害除外。
第四条各级医疗保障行政部门是意外伤害保险工作主管部门。
各级医保经办机构负责意外伤害保险资金筹集和拨付工作；通过政府公开招标程序确定承办商业保险公司负责意外伤害事故—2—.X六安市医疗保障局发布的受理、调查、审核、赔付和结算工作，承办商业保险公司应在医保经办机构或医共体牵头医院设立意外伤害保险经办窗口。
第五条意外伤害保险筹资标准为全年38元/人，按年度从城乡居民医保当年筹资切块给医共体包干资金中划缴。
第六条意外伤害保险住院期间所发生符合规定的政策范围内的医疗费用，市内意外伤害住院起付线按市内同级医疗机构普通住院执行，意外伤害住院报销比例按在市内同级医疗机构普通住院报销比例基础上下降20个百分点执行，不实行保底报销；市外意外伤害住院起付线按市外医疗机构普通住院执行，其中市外省内住院起付线2000元、省外按当次住院医疗总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），意外伤害住院报销比例均按在市内同级医疗机构普通住院报销比例基础上下降20个百分点执行，不实行保底报销。
XX市城乡居民基本医疗保险意外伤害申请审定表【模板】
患者姓名
性别
年龄
参保社区
户主姓名
身份证号
医疗证号
定
点
医
院
就
诊诊疗情源自况入院时间出院时间
诊断
治疗情况
就诊医院
就诊医院的诊断证明书和出院小结（粘贴于本表背面）：
经治医生签名
科室盖章
发生意外即时情况
申请人： 申请日期：
医院医保办盖章
本参保人目前在我院住院治疗，符合意外伤害报销范围，其住院医疗费申请批准纳入城乡居民医疗保险支付范围。
经办人： 年 月 日
稽查股审批意见
审核人： 年 月 日
填表说明：1、此表仅限**市内参加城乡居民医疗保险的居民因意外伤害住院的病人填写。
2、未经**市城乡居民医疗保险管理中心签署意见并盖章的病人出院时不予办理补偿事宜，定点医疗机构已给予报销的费用，由该医院自行承担。
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表
附件2：
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表
编号：
注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。
申请人需提交以下材料：1、本人申请。
2、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。
3、居民医保或新农合报销补偿表。
4、低保对象提供补充医疗报销补偿表及及补充医大病救助补偿表。
5、大病救助审批表。
6、诊断证明（原件）、出院证、医疗费用发票。
城乡困难群众重大疾病鉴定表
注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。
意外伤害审批表
患者姓名 患者住址 意外发生地 点 性别 就诊医院 入院时间 年龄 联系电话 身份证 号码
意外伤害主 要经过（由 患者或家： 年 月 日
村级调查情 况
负责人签字：
（公章）
年
月
日
乡镇社保中 心核实审批 意见 社保中心负责人签字： 备注 （公章） 年 月 日
1.此调查表应逐一填写，并写明意外伤害的时间、地点、受伤原因及主要经过。 2.村委会、乡镇社保中心对意外伤害的参保患者要认真核实、严格把关，并签名加盖公章， 坚持“谁调查核实，谁负责的原则”。
外伤审批表
市新型农村合作医疗管理办公室审核意见
审核人签字：盖章
年月日
备注：申请外伤住院费用补偿的人员，需持此表、合作医疗证、身份证、参合农民住院核定表、发票、费用总清单和病历复印件到镇（街道）新农合管理办公室办理外伤住院费用补偿审批手续。
附件：
邹城市新型农村合作医疗意外伤害病人住院费用补偿审批表
姓名
性别
年龄
住址
身份证号
科室
住院号
意外伤害发生的时间、地点、原因、详细受伤经过及入院情况
初步诊断：责任医师签字：科Leabharlann 任签字：病人或家属签字：年月日
医院新农合管理办公室审核意见
审核人签字：盖章
年月日
镇（街道）农合管理办公室审核意见
审核人签字：盖章
湘西自治州城镇职工医疗保险意外伤害审批表
签名： 年 月 日
医保科初审意见：
签名（盖章）： 年 月 日
医保经办机构审批意见：
签名（盖章）： 年 月 日
注：意外伤害人员应在三日内持《医疗保险证》、入院记录复印件（须盖章）、《意外伤害审批表》等资料到医保经办机构办理审批手续；未办理手续者，其医疗费医保不予报销。
湘西自治州城镇职工医疗保险意外伤害审批表
姓名
性别
年龄
类别
ห้องสมุดไป่ตู้医疗保险号
参保人类别
□在职□退休
单位名称
意外发生时间
意外发生地点
意外发生原因
意外受伤部位
诊断名称
意
外
发
生
经
过
申请人（签字）： 证明人（签字）：
单位（或乡镇、社区、学校）安全保卫部门或居住地公安部门证明：
签名（盖章）： 年 月 日
经治医生意见：
签名： 年 月 日
外伤申请表格
外伤住院病人医疗保险报销医疗费申报审批表
参保人姓名 身份证号码 申 请 事 由 及 费 用 金 额 村 居 ) 意 见 镇 劳 保 所 意 见 社 保 局 审 批 意 见 单位盖章 经办人签名： 20 年 月 日 单位盖章 经办人签名： 20 年 月 日 同意纳入，其医疗费用按照城乡居民基本医疗保险的有关规定办理。 社保局盖章 20 年 月 日 审批人签名： 说明：1出院后凭此审批表和医疗机构住院收费收据、费用明细清单、出院小结（疾 病诊断证明）、身份证（医疗证）、银行存折复印件等有关资料；由劳动保障事务所交 社保局办理报销手续。2、如属交通事故的请提供交警部门事故责任处理意见或有效驾驶 证、行驶证原件和复印件。3、如属治安案件意外伤害的请公安派出所提供有关证明。4 、社保局咨询电话： 0763--4285759 ( 性别 联系电话
致伤原因：本人因 属于他方责任： 入住 医院，医疗总费用
致伤；是否 。 元，由于个人现金
先垫付，现申请要求纳入医疗保险报销医疗费。
申请人签名：
20
新农合外伤住院申请补偿登记表
姓名：
性别：
年龄：
新农合卡号：
家庭住址：
电话：
就诊医院：
科室：
入院时间：
受伤经过：（包括受伤时间、受伤地点、受伤原因等详细经过）
患者或家属签名：首诊医师签字：年 月 日
医疗机构调查核实结论：
结报员（医保科科长）签字：年 月 日
调查意见：
村（居）委会签章年 月 日
核实意见：
乡（镇）人签字：年 月 日
注：1、患者或家属必须如实反映受伤经过，医疗机构须如实、详细填写。
2、定点医院医保科（或结报员）负责核实受伤经过，并在48小时内作出定性结论。
3、经村、乡镇政府调查核实后，不需要再提供“无他方责任的证明”。
4、不在“即时结报”医院就诊患者，首诊医师签字和医疗机构调查核实结论不需填写。
自治州基本医疗保险意外伤害报销资格审批表
自治州基本医疗保险意外伤害报销资格审批表
备注：1.附发生地公安部门意外伤害有效证明；
2.此表一式三份，州劳动和社会保障局，所在地医疗经办机构，本人留存一份。
自治州基本医疗保险意外伤害报销资格审批需附材料
1. 自治州城镇职工医疗保险意外伤害审批表（意外伤害经
过须详细记录）
2. 本人医疗保险手册或IC卡
3. 住院病历的病历首页、住院病历、首次病程录、出院小
结的复印件
4. 出院疾病诊断证明书、发票、结算清单原件及复印件
5. 属交通事故需附交通部门出具的责任事故报告。
宁乡市意外伤害医保报销审核表
宁乡市意外伤害医保报销审核表宁乡市意外伤害医保报销审核表随着现代社会的不断进步和生活节奏的加快，意外伤害事件时有发生。
为了保障公民权益和提供良好的医疗保障，宁乡市政府率先推出了宁乡市意外伤害医保报销审核表，旨在为受伤人员提供方便、快捷的报销服务。
在本文中，我将从广度和深度两个方面对宁乡市意外伤害医保报销审核表进行全面评估，并分享一些个人观点和理解。
在对宁乡市意外伤害医保报销审核表进行评估之前，首先我们需要了解该表的背景和目的。
该表是宁乡市政府为提高意外伤害医疗保障水平而制定的文件，目的是为受伤人员提供医疗费用的报销服务。
通过该表的审核流程，受伤人员可以享受到相应的报销待遇，减轻经济负担，促进伤者的康复和社会的和谐稳定。
在广度上，宁乡市意外伤害医保报销审核表涵盖了包括基本信息、受伤情况、医疗费用等方面的内容。
申请人需要填写个人基本信息，包括尊称、性别、芳龄、唯一识别信息号码等，以确保身份的真实性和一致性。
受伤人员需要提供详细的受伤情况，包括伤势程度、事故经过、受伤部位等，以便审核人员进行准确的评估。
医疗费用也是审核的重要依据，受伤人员需要提交与医治相关的费用明细，确保报销的公正性和合理性。
在深度上，宁乡市意外伤害医保报销审核表的审核流程相对来说较为严格和细致。
审核人员将根据受伤人员填写的信息和提交的材料进行详细的审查，包括与医治相关的费用是否合理、事故经过是否属实等方面。
审核人员还需要结合法律法规和政策规定，判断受伤人员是否符合报销条件，以确保款项的合理分配和使用。
这样的审核流程，一方面可以防止骗取和滥用保险金，另一方面也能够确保真正需要帮助的受伤人员能够得到及时的救助和支持。
个人观点和理解上，我认为宁乡市意外伤害医保报销审核表是一项非常有价值的工作措施。
它不仅提供了便捷的报销服务，也为保障受伤人员的合法权益起到了积极的作用。
另外，该表的审核流程也相对完善，能够有效防止骗取和滥用医保金，确保款项能够用在真正需要帮助的人身上。
意外伤害医保审批表
意外伤害医保审批表
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，
否则将承担法律责任
姓名参保单位身份证号码
受伤时间受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人：与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。
1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章经手人：年月日就诊情况和伤情描述：
经治医生：
医保科审查意见：
盖章经手人：年月日
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
附录A10湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表
附录A10：湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表附录A11：湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表附录A12：湖南省参保单位工伤事故备案表湖南省参保单位工伤事故备案表说明：请各单位认真填写，本表一式二份，一份报局社保中心，一份由单位保存，入院诊断必须与医院诊断相符。
湖南省省直管单位工伤保险工亡待遇审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险医疗费审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险伤残待遇审核支付申报汇总表附录A16：湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表注：1、本表供申报供养遗属人员，由单位填报。
2、本表一式三份，单位存一份，经办机构存二份。
附录A17：工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表医院名称：编号：备注：第一次备案时应提供该器械或材料的生产批文、质量标准、物价依据、说明书及临床应用资料，如果是进口产品应提供进口许可证。
附录A18：湖南省省直参保人员意外伤害审批表湖南省省直参保人员意外伤害审批表附件1：湖南省城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表附录A19：湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表附录A20：生育津贴（一次性生育补助金）申领表生育津贴（一次性生育补助金）申领表注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（4）、（13）或（5）、（8）；有难产的加填（10）；2、中止妊娠填（1）、（3）、（4）、（13）或（5）、（9）；3、失业女职工加填（7）；4、女方无工作加填（6）；5、属计划生育原因导致产假的加填（11）；6、异地安置生育或中止妊娠，失业女职工、男职工女方无工作加填（12）；7、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第12项以外）湖南省工伤职工停工留薪期申请表附件2湖南省工伤职工非联网结算医院就诊登记表供养亲属基本情况证明兹有本村村民，男/女，年月日生，身份证号码：，系工亡职工的供养亲属，家住本村小组，联系电话：，邮政编码：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
受伤地乡镇街道意见
社保分管领导：年月日
首诊医生签字：科室负责人签字：（科室公章）年月日
医疗机构医保办意见
该患者意外伤害经调查后意外伤害的原因是：
调查人员：医保办负责人：（医保办公章）年月日
受伤地村（居、社区）委意见
经调查后意外伤害的原因是：
调查人员:村（居、社区）负责人：（公章）年月日
受伤地乡街道社保所审批
按照相关规定，经调查该患者的意外伤害：
城乡居民意外伤害病人住院医疗费用补偿审批表
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
详细住址
乡镇（街道）村（居、社区、街）组（号）
入院时间
参保证号
疾病诊断
就诊医院
费用情况
联系电话
意外伤害经过
该患者的意外伤害原因是：
承诺：以上填写信息属实，如有不实，愿接受相关的处理。
申请人(代理人)签字:年月日
医疗机构科室意见
该患者意外伤害情况：