意外伤害住院审批表
意外伤害报销审批表
住院情况
病情摘要及诊断：
主治医生：
年月日
医院医保办
审核意见：
审核人：
（医保办盖章）
年月日
备注：1.申请人应如实填写外伤发生的时间、地点、原因及过程。
2.对有意隐瞒事实骗取医保基金报销者，应承担相应的法律责任。
3．有参保单位的可不需村（居）委会核实情况，由单位核实情况即可。
XXX城镇医疗保险意外伤害报销审批表
基本情况
姓名
性别
年龄
参加险种
参保单位
身份证号
详细住址
联系电话
就诊医院
所在科室
所在床号
意外伤害详细经过
受伤时间、详细地点、详细受伤经过：
家属签字（手印）：
与患者关系：
年月日核Biblioteka 情况村（居）委会核实情况：
审核人：
（盖章）
年月日
乡（镇）或所在单位
核实情况：
审核人：
（盖章）
(新版)意外伤害审批表(1)
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。
意外伤害住院审批表
xx市基本医疗保险意外伤害住院申报表医保机构名称：序号：姓名性别年龄联系电话
科别病区床号住院号
住址参保单位（社区、学校）
身份证号社保卡（医保证）号受伤情况：
时间：年月日时分
现思维能力：
详细情况︻医师填写︼地点：致伤物：
诱因及经过：
现有症状及阳性体征：
印象或诊断：经治医师签字：
陪护人
签字受伤人与受伤人关系科主任签字
电话
定点医疗
机构医保
科意见
负责人签字：年月日（盖章）说明： 1、此表由经治医师填写并在住院24 小时内会同本院医保科认定是否纳入医保基金支付范围
2、医保科必须在 2 个工作日内将申报表报属地医保经办机构
3、陪护人是指受伤人的亲属、知情人或致伤对方当事人
4、本表一式 2 份，定点医疗机构医保科和属地医保经办机构各 1 份。
新农合意外伤害调查申报与审批表
汝城县新农合意外伤害调查申报与审批表
姓名 住址 就诊医院 外伤发生地点 汝城县 医院 性别 出生年月日 镇（乡） 科室 村 床 组 户主姓名 联系电话 合作医疗卡号 患者身份证号
外伤发生时间 病史摘要（意外伤害原因、经过、 证明人1身份证 证明人1电话 鉴定意见：
科主任签名： 证明人2签名 证明人2身份证 证明人2电话
年
月
日
收治医院医保 科鉴定意见 鉴定人签字： 申报时间 托管中心查勘人意见: 医保科盖章： 年 月 日
托管中心受理人签名 托管中心主任意见：
查勘人签名（盖章）： 年
月 日
主任签名(盖章)：
年
月
日
说明：1、县内住院病人由定点医疗机构填报新农合意外伤害调查申报与审批表，并把调查申报与审批表（书面或电子 邮件）72小时内上报“托管中心”。2、县外住院病人由“托管中心”填报新农合意外伤害调查与审批表。3、填写本表 实事求是，若发现弄虚作假，将追究相关人员责任。
意外伤害审批表新
邹城市田黄镇卫生院基本医疗保险意外伤害住院审批表
人员类别：职工居民
患者姓名性别年龄身份证号
家庭住址联系电话
参保单位住院科室住院号
受伤时间年月日时分受伤详细地址
到院方式□救护车□自行到达拨打急救车时间年月日时分入院时间年月日时申报时间年月日
主诉：
受伤原因及经过：
既往相关病史：
体检所见：
临床诊断：
接诊医生: 伤情陈述人：与患者关系：
科室主任审核意见：
科室主任: 年月日医疗机构医疗保险办公室审核意见：
（章）
经办人: 年月日
社会保险经办机构审批意见（章）：
初审人（签字）：复审人（签字）：审批人（签字）：年月日。
意外伤害审批表
患者姓名 患者住址 意外发生地 点 性别 就诊医院 入院时间 年龄 联系电话 身份证 号码
意外伤害主 要经过（由 患者或家： 年 月 日
村级调查情 况
负责人签字：
（公章）
年
月
日
乡镇社保中 心核实审批 意见 社保中心负责人签字： 备注 （公章） 年 月 日
1.此调查表应逐一填写，并写明意外伤害的时间、地点、受伤原因及主要经过。 2.村委会、乡镇社保中心对意外伤害的参保患者要认真核实、严格把关，并签名加盖公章， 坚持“谁调查核实，谁负责的原则”。
外伤审批表
市新型农村合作医疗管理办公室审核意见
审核人签字：盖章
年月日
备注：申请外伤住院费用补偿的人员，需持此表、合作医疗证、身份证、参合农民住院核定表、发票、费用总清单和病历复印件到镇（街道）新农合管理办公室办理外伤住院费用补偿审批手续。
附件：
邹城市新型农村合作医疗意外伤害病人住院费用补偿审批表
姓名
性别
年龄
住址
身份证号
科室
住院号
意外伤害发生的时间、地点、原因、详细受伤经过及入院情况
初步诊断：责任医师签字：科Leabharlann 任签字：病人或家属签字：年月日
医院新农合管理办公室审核意见
审核人签字：盖章
年月日
镇（街道）农合管理办公室审核意见
审核人签字：盖章
湘西自治州城镇职工医疗保险意外伤害审批表
签名： 年 月 日
医保科初审意见：
签名（盖章）： 年 月 日
医保经办机构审批意见：
签名（盖章）： 年 月 日
注：意外伤害人员应在三日内持《医疗保险证》、入院记录复印件（须盖章）、《意外伤害审批表》等资料到医保经办机构办理审批手续；未办理手续者，其医疗费医保不予报销。
湘西自治州城镇职工医疗保险意外伤害审批表
姓名
性别
年龄
类别
ห้องสมุดไป่ตู้医疗保险号
参保人类别
□在职□退休
单位名称
意外发生时间
意外发生地点
意外发生原因
意外受伤部位
诊断名称
意
外
发
生
经
过
申请人（签字）： 证明人（签字）：
单位（或乡镇、社区、学校）安全保卫部门或居住地公安部门证明：
签名（盖章）： 年 月 日
经治医生意见：
签名： 年 月 日
基本医疗保险意外伤害审核表
参保单位:医保卡（社保卡）个人编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
家庭地址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
治疗医院
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过：（必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，并注明是否报警和申请工伤等）
书写人签字：
与伤者关系：
年月日
目击证人
情况
姓名
单位
联系电话
与伤者关系
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断:医师签字：
年月日
参保单位证明意见（章）：
签字：
年月日
定点医疗机构医保办
审核意见（章）:
签字：
年月日
社会保险事务管理中心
审计稽核意见（章）:
签字：
年月日
注：1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，入院3日内填写。
明）。
蕲春县医保局意外伤害住院申报表
蕲春县医保局意外伤害住院申报表
工作单位：医疗保险号：NO：
姓名性别身份证号
入院时间科室住院号
家庭住址电话
意外伤害发生的时间、原因、场所、经过及入院情况：
诊断：
医师签字：年月日科室主任签名：年月日
住院审批医院医保办审核意见：
盖章
经办人：年月日
医保局审核意见：
盖章
经办人：年月日
住院稽查医保稽核意见：
盖章
稽核人：年月日
分管负责人意见：
签名：年月日
查
房
记
录
时间查房人住院情况时间查房人住院情况
1、意外伤害住院须在24小时内向稽查股报案（7211434），两天内报医疗管理股审批住院（7211432），否则不予报销。
2、无查房记录不予报销。
3、此表一式两份，医保局、医院各执一份。
意外伤害调查认定审批表
xx学院临床医学院/附属医院
医疗保险医疗费用自付知情同意书
XX学院附属医院
医疗保险医疗费用自负
知情同意书
患者性别年龄身份证号码
科室床号住院日期
临床诊断：
根据您的病情，您需进行（使用）下列诊疗（药品、一次性材料、检查、治疗），按江西省及XX市医疗保险的有关政策规定，该诊疗属超出医疗保险费用支付范围的医疗服务，所发生的费用患者本人应□全部承担□承担医疗保险规定的比例部分。
名称：
1、（患者或家属签字）
2、（患者或家属签字）
3、（患者或家属签字）
4、（患者或家属签字）
5、（患者或家属签字）
6、（患者或家属签字）备注：
1、医疗保险包含（医社保、城镇居民、新农合）
2、此《知情同意书》一式两份，第一联收于病历中（白），第二
联医疗经办机构审核（兰）
医师签字：
年月日
XX市医疗保险特殊慢性病鉴定表
注：申请人将本人相关病历资料与本表一并宋医保经办机构鉴定
XX市医疗社会保险病人转院转诊申报审批表。
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电话
定点医疗机构医保科意见
负责人签字：年月日（盖章）
说明：1、此表由经治医师填写并在住院24小时内会同本院医保科认定是否纳入医保基金支付范围
2、医保科必须在2个工作日内将申报表报属地医保经办机构
3、陪护人是指受伤人的亲属、知情人或致伤对方当事人
4、本表一式2份，定点医疗机构医保科和属地医保经办机构各1份
xx市基本医疗保险意外伤害住院申报表
医保机构名称：序号：
姓名
性别
年龄
联系电话
科别Байду номын сангаас
病区
床号
住院号
住址
参保单位（社区、学校）
身份证号
社保卡（医保证）号
详
细
情
况
︻
医
师
填
写
︼
受伤情况：
时间：年月日时分
现思维能力：
地点：致伤物：
诱因及经过：
现有症状及阳性体征：
印象或诊断：经治医师签字：
签字
受伤人
陪护人
科主任签字