意外伤害申报表
意外事故报告表
2、表格应当根据时机用途及需要进行适当的调整，该表格作为使用模板参考使用。
3、表格的行列、文字叙述、表头、表尾均应当根据实际情况进行修改。
意外事故报告表
确认
年月日
意外事故报告书
科签
报告者章
于月日发生[ ]意外事故
特此报告。
发生地点
发生日期
年月日上午、下午时分
受伤者姓名
科性别
出生年月日
年月日年龄岁受伤者地址受伤者Fra bibliotek属受伤部位
受伤程度
痊愈日期
预定恢复工作日
医院名称
医院地址
医药费
保险关系
保障
事故状况
事故原因
对策
警察局科律师
消防队
表格说明（使用时删除）：
意外伤害报销审批表
住院情况
病情摘要及诊断：
主治医生：
年月日
医院医保办
审核意见：
审核人：
（医保办盖章）
年月日
备注：1.申请人应如实填写外伤发生的时间、地点、原因及过程。
2.对有意隐瞒事实骗取医保基金报销者，应承担相应的法律责任。
3．有参保单位的可不需村（居）委会核实情况，由单位核实情况即可。
XXX城镇医疗保险意外伤害报销审批表
基本情况
姓名
性别
年龄
参加险种
参保单位
身份证号
详细住址
联系电话
就诊医院
所在科室
所在床号
意外伤害详细经过
受伤时间、详细地点、详细受伤经过：
家属签字（手印）：
与患者关系：
年月日核Biblioteka 情况村（居）委会核实情况：
审核人：
（盖章）
年月日
乡（镇）或所在单位
核实情况：
审核人：
（盖章）
社会医疗保险意外伤害申请表
外伤资料记录：诊断：
外伤原因与此次病情记录、来我院患Fra bibliotek本次就诊主诉一致
首诊医师签字：
医院医保办审核意见
主任签字：
医保办盖章
年月日
社保局审核意见：
签字：
单位盖章
年月日
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式叁份，医院留档与复审用。办理审核时务必携带急诊病例及相关资料（公安、单位、街道等部门证明）。受伤地点需注明何种场所。
此次外伤是否为已认定的工伤旧病复发：
是（）否（）
是否报警：110是（）、120（）、否（）
报警人：电话：
交通事故：是（）否（）
交通工具：摩托车（ ）电动车（ ）
自行车（ ） 其它（ ）
交警部门是否处理：是（ ） 否（ ）
书写人签字：
与伤者关系：联系电话：
年月日
本人确认上述情况属实，如有误告，愿承担一切责任。
XX市社会医疗保险意外伤害申请表
工作单位：
姓名：
性别：
年龄：
医保卡编号：
家庭地址：
单位地址：
受伤时间年月日时
受伤地点：
首次就
诊时间：
首诊医
疗机构：
现治疗
医院：
门诊号：
住院号：
意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：
有无责任方（人）：有（）无（）
是否参加单位或学校组织的集体活动受伤
是（）否（）
是否申请工伤：是（）否（）
意外受伤简易登记表
填表人姓名
所在部门
担任职务
联系电话
填表日期
是否现场证人
⚪ 是 ⚪ 否，确认事件真实性
受伤人员信息（需详细填写）
姓名
性别
年龄
入职日期
所在部门
担任职务
工种
联系电话
工作地点受伤时间受伤地点来自受伤部位治疗医院
治疗时间
类别
⚪ 门诊 ⚪ 住院，住院号
医院诊断
（按诊断报告如实填写）
受伤经过
时间/地点/经过/在场人员：
处理跟进（跟进人员： ）
初判工伤
⚪ 是⚪ 否
申报事项
商业保险
（跟进人员与伤者沟通确认结果及跟进处理）
社保工伤
（跟进人员与伤者沟通确认结果及跟进处理）
备注
说明：本表仅作为公司内部信息记录表。如发生意外受伤，请及时就近医院接受治疗，并通知联系部门负责人/HR。
意外伤害住院审批表
xx市基本医疗保险意外伤害住院申报表医保机构名称：序号：姓名性别年龄联系电话
科别病区床号住院号
住址参保单位（社区、学校）
身份证号社保卡（医保证）号受伤情况：
时间：年月日时分
现思维能力：
详细情况︻医师填写︼地点：致伤物：
诱因及经过：
现有症状及阳性体征：
印象或诊断：经治医师签字：
陪护人
签字受伤人与受伤人关系科主任签字
电话
定点医疗
机构医保
科意见
负责人签字：年月日（盖章）说明： 1、此表由经治医师填写并在住院24 小时内会同本院医保科认定是否纳入医保基金支付范围
2、医保科必须在 2 个工作日内将申报表报属地医保经办机构
3、陪护人是指受伤人的亲属、知情人或致伤对方当事人
4、本表一式 2 份，定点医疗机构医保科和属地医保经办机构各 1 份。
云南新农合意外伤害申请表例文
云南新农合意外伤害申请表例文
意外伤害所发生的住院费用一般农合医保是不予报销的。
但有的地区是可以报销的，如果你们那儿可以报销，给你个范本：
新型农村合作医疗住院病人报销医药费用证明书（供意外伤害等申请医疗救助时专用）
患者姓名: 性别年龄岁
身份证号:
住址: 乡（镇）村村民组。
住院医院：诊断疾病名称
住院总费用元，其中经审查，符合本县新型农村合作医疗报
销规定的费用元，减去门槛费元，
按％比例补偿，实际补偿金额元，
特此证明。
注：不符合合作医疗报销规定的项目名称及费用说明如下：
项目名称：金额元
项目名称：金额元
项目名称：金额元
项目名称：金额元
合作医疗管理办公室（章）
年月日。
南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
注：1、参保人员因意外伤害住院，应在入院后三日内填报此表和个人承诺书，否则发生的医疗费用医保中心不予支付；此表一式二份，医院和个人各持一份。
2、主治医师应根据患者主诉并结合伤情如实填报，由医院医保办审核把关后签署意见并加盖公章，经查与事实不符或有欺骗行为的，将以此作为处理依据。
3、应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
医疗保险意外伤害备案表
（）医疗保险意外伤害备案表演讲稿尊敬的老师们，同学们下午好：我是来自10级经济学（2）班的学习委，我叫张盼盼，很荣幸有这次机会和大家一起交流担任学习委员这一职务的经验。
转眼间大学生活已经过了一年多，在这一年多的时间里，我一直担任着学习委员这一职务。
回望这一年多，自己走过的路，留下的或深或浅的足迹，不仅充满了欢愉，也充满了淡淡的苦涩。
一年多的工作，让我学到了很多很多，下面将自己的工作经验和大家一起分享。
学习委员是班上的一个重要职位，在我当初当上它的时候，我就在想一定不要辜负老师及同学们我的信任和支持，一定要把工作做好。
要认真负责，态度踏实，要有一定的组织，领导，执行能力，并且做事情要公平，公正，公开，积极落实学校学院的具体工作。
作为一名合格的学习委员，要收集学生对老师的意见和老师的教学动态。
在很多情况下，老师无法和那么多学生直接打交道，很多老师也无暇顾及那么多的学生，特别是大家刚进入大学，很多人一时还不适应老师的教学模式。
学习委员是老师与学生之间沟通的一个桥梁，学习委员要及时地向老师提出同学们的建议和疑问，熟悉老师对学生的基本要求。
再次，学习委员在学习上要做好模范带头作用，要有优异的成绩，当同学们向我提出问题时，基本上给同学一个正确的回复。
总之，在一学年的工作之中，我懂得如何落实各项工作，如何和班委有效地分工合作，如何和同学沟通交流并且提高大家的学习积极性。
当然，我的工作还存在着很多不足之处。
比日：有的时候得不到同学们的响应，同学们不积极主动支持我的工作；在收集同学们对自己工作意见方面做得不够，有些事情做错了，没有周围同学的提醒，自己也没有发觉等等。
最严重的一次是，我没有把英语四六级报名的时间，地点通知到位，导致我们班有4名同学错过报名的时间。
这次事使我懂得了做事要脚踏实地，不能马虎。
在这次的交流会中，我希望大家可以从中吸取一些好的经验，带动本班级的学习风气，同时也相信大家在大学毕业后找到好的工作。
意外伤害审批表模板
精品文档
. 宜章县基本医疗保险参保人员意外伤害审批表
1.病人本人、经治医生、科室、参保人单位或居住地社区务必如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任。
2.入院3天内书面申报，超过规定时限未办理申报、审批手续医保基金不予支付。
3.此表一式两份，一份留存医院医保科，一份留存县医保中心备案。
4.申请时须提供门诊（急诊）病历、入院记录复印件，通过120接诊的必须复印120出诊记录。
5.县（市）异地结算意外伤害病人，委托当地县（市）级城职医保经办管理机构复核，并在“县医保中心意见栏”签署意见。
合作医疗意外伤害补偿 申请表
签名：身份证号码：联系电话：
村委会审核意见
村委会意见：
村委会主任：联系电话：（公章）：年月日
乡镇调查
意见
乡镇政府意见：
分管领导：联系电话：（公章）：年月日
部门受理
意见
县合办意见（或定点医疗机构受理意见）：
负责人：联系电话：（公章）：年月日
说明：1、因打架斗殴、酗酒、自残、自杀以及属于他方责任的交通事故（含乡村道路）、医疗事故等其它责任事故引发住院医疗费用不予补偿。
2、受伤经过请详细说明外伤发生的时间、地点、过程及有无他方责任（空格不够可另附纸）。
3、村委会需对申请材料进行认真核实，签字盖章。
4、证明人应为与患者无血缘关系的知情人，至少两人。证明人签字并提供联系电话和身份证号码。
5、对弄虚作假者，一经查实，追回全部补偿款并追究相关责任人责任。
6、本表一式两份，一份乡镇存档，Байду номын сангаас份随结报资料报县合医办。
****县新农合意外伤害住院医疗补偿申请表
患者姓名
性别
出生年月
身份证号
详细住址
镇村组
联系电话
合医证号
户主姓名
就诊医院
住院时间
疾病诊断
住院号
受
伤
经
过
申请人（代理人）签字：申请日期：年月日
经治医院
意见
伤情与受伤经过是否吻合：
经治医生签字：
医院（科室）盖章：
证
明
人
受伤经过是否属实：
签名：身份证号码：联系电话：
意外伤害审批表
患者姓名 患者住址 意外发生地 点 性别 就诊医院 入院时间 年龄 联系电话 身份证 号码
意外伤害主 要经过（由 患者或家： 年 月 日
村级调查情 况
负责人签字：
（公章）
年
月
日
乡镇社保中 心核实审批 意见 社保中心负责人签字： 备注 （公章） 年 月 日
1.此调查表应逐一填写，并写明意外伤害的时间、地点、受伤原因及主要经过。 2.村委会、乡镇社保中心对意外伤害的参保患者要认真核实、严格把关，并签名加盖公章， 坚持“谁调查核实，谁负责的原则”。
事故及意外伤害报告表
事故/意外伤害报告表
员工——全职（）兼职住客（）参观者（）
所属部门年龄
受伤日期受伤时间出生日期
姓名电话男/女
地址
处于紧急情况中的伤者（姓名、电话）
遇到事故的人员或受伤人员是否送医：是（）否（）
是否有医生到事故现场急救：是（）否（）医生所属医院：
酒店中伤害事故的发生位置：
伤害的类型：
请圈出身体上受伤的部位：描述事故发生的情形。
（有需要可另附纸）
事故是否可以避免？
事故、伤害事件发生时的天气状况：
是否有目击者?
与事故或伤害有关的：地面不平坦（）更衣室（）楼梯（）泳池平
面（）地板（）电力设备（）其他（）
具体说明
伤者签名日期
上级主管签名日期
物业经理日期
送医伤者的治疗情况
医院检查报告（复印件，可粘贴在此处）
保安部门经理填写单独的报告。
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关于
此次外伤确实与他人无关，无他方赔偿，情况属实，我愿意为此作证。
证明人签名(及按手印)： 年 月
与患者关系：
年
月
日
日经我村委会组织人员深入 年 月
（地点），
进行调查。患者
日受伤，受伤详细原因过程：
户籍 所在 地村 委会 意见
导致
（受伤情况和部位）
此次外伤无（有）他方赔偿，情况属实。
村委会盖章 1.上述相关人员所提供的信息必须真实有效，否则需承担相关责任。 2.受伤原因：必须写明清楚详细的受伤原因和经过。 备注 3.参合人员弄虚作假的，经查实追回全部补偿资金，构成犯罪移送司法机关追究法律责任，伙 同出具虚假证明的一同承担相应法律责任。 4.本表一式两份，村委会保存一份，报账单位一份。
富源县新型农村合作医疗意外伤害申报报销审批表
患者 基本 情况
姓名 家庭住址 所患疾病 性别 年龄 就诊医院 入院时间 医疗证号
于
年
月Байду номын сангаас
日受伤，受伤地点：
患者 受伤详细原因经过： 本人 或直 系家 属陈 述 导致
（受伤情况或部位）
此次外伤保证与他人无关，无第三方及相关赔付医疗费用，情况属实。
证明 人意 见