住院意外伤害备案表
江西省参保人员意外伤害医保待遇备案表
二、本人承诺本次意外伤害所填备案表及提供的资料均真实合法有效，无虚假、伪造等行为，且 愿意承担由此引发的一切法律责任。
三、本次意外伤害非工伤事故。
承诺人：
（与参保人关系： ）
年月日
医保经办机构(第三方机构)核实意见：□经核实，不存在第三方责任，可直接结算 □经核实，存在第三方责任，不予直接结算 □暂时无法完成核实，不予直接结算
表15
江西省参保人员意外伤害医保待遇备案表
姓名
身份证号
参保ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ型
□ 职工医保
□ 居民医保
□ 离休人员
参保单位
就诊定点 医疗机构
现居住详细地址
联系电话
意外伤害情况（由参保人或家属如实详细填写意外伤害发生时间、地点及原因，可另附页）
承诺
一、□1、本次意外伤害本人承担全部责任，无第三方责任。 □2、本次意外伤害存在第三方责任。
经办人： （经办机构业务章）
年月日
注：1、本备案表一式三份，由参保人员、定点医疗机构和医保经办机构各执一份。 2、为保障参保人员医疗权益和维护医保基金安全，请如实填写。 3、不予直接结算的意外伤害医疗费用，如符合医保支付政策，按参保地零星报销相关规定办理。
基本医疗保险意外伤害审核表
姓名
单位
联系电话
与伤者关系
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断:医师签字：
年月日
参保单位证明意见（章）：
签字：
年月日
定点医疗机构医保办
审核意见（章）:
签字：
年月日
社会保险事务管理中心
审计稽核意见（章）:
签字：
年月日
注：1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，入院3日内填写。
2、办理审核时务必携带急诊病历几相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。
郯城县基本医疗保险意外伤害审核表
参保单位:医保卡（社保卡）个人编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
家庭地址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
治疗医院
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过：（必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，并注明是否报警和申请工伤等）
书写ห้องสมุดไป่ตู้签字：
与伤者关系：
年月日
目击证人
医疗保险意外伤害备案表
（）医疗保险意外伤害备案表演讲稿尊敬的老师们，同学们下午好：我是来自10级经济学（2）班的学习委，我叫张盼盼，很荣幸有这次机会和大家一起交流担任学习委员这一职务的经验。
转眼间大学生活已经过了一年多，在这一年多的时间里，我一直担任着学习委员这一职务。
回望这一年多，自己走过的路，留下的或深或浅的足迹，不仅充满了欢愉，也充满了淡淡的苦涩。
一年多的工作，让我学到了很多很多，下面将自己的工作经验和大家一起分享。
学习委员是班上的一个重要职位，在我当初当上它的时候，我就在想一定不要辜负老师及同学们我的信任和支持，一定要把工作做好。
要认真负责，态度踏实，要有一定的组织，领导，执行能力，并且做事情要公平，公正，公开，积极落实学校学院的具体工作。
作为一名合格的学习委员，要收集学生对老师的意见和老师的教学动态。
在很多情况下，老师无法和那么多学生直接打交道，很多老师也无暇顾及那么多的学生，特别是大家刚进入大学，很多人一时还不适应老师的教学模式。
学习委员是老师与学生之间沟通的一个桥梁，学习委员要及时地向老师提出同学们的建议和疑问，熟悉老师对学生的基本要求。
再次，学习委员在学习上要做好模范带头作用，要有优异的成绩，当同学们向我提出问题时，基本上给同学一个正确的回复。
总之，在一学年的工作之中，我懂得如何落实各项工作，如何和班委有效地分工合作，如何和同学沟通交流并且提高大家的学习积极性。
当然，我的工作还存在着很多不足之处。
比日：有的时候得不到同学们的响应，同学们不积极主动支持我的工作；在收集同学们对自己工作意见方面做得不够，有些事情做错了，没有周围同学的提醒，自己也没有发觉等等。
最严重的一次是，我没有把英语四六级报名的时间，地点通知到位，导致我们班有4名同学错过报名的时间。
这次事使我懂得了做事要脚踏实地，不能马虎。
在这次的交流会中，我希望大家可以从中吸取一些好的经验，带动本班级的学习风气，同时也相信大家在大学毕业后找到好的工作。
基本医疗保险意外伤害病人情况备案表农村人员
签名（盖章）年月日
备注：此表一式一份，由相关人员核实情况后签署意见并加盖公章，作为医疗费报销申报资料与其他申报材料一并上报县社会保险服务中心。
xx县基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
（供农村居民）
姓名
性别
年龄
联系电话
单位
住址
பைடு நூலகம்身份证号码
医疗卡号
住院时间
就诊医院
意外伤害原因及受伤经过（外伤的时间、地点、致伤原因，当时在做什么，就医经过，是否存在第三方责任或赔付，是否参加商业保险）：
当事人：证明人：证明人联系方式：
村劳动保障服务室调查意见：
签名（盖章）年月日
福州市基本医疗保险参保人员意外伤害报备表
〖201708〗
本人或代办人签字： 市医保中心意见：
年
月Hale Waihona Puke 日盖章：备注： 1、请用黑色水笔如实填写此表，不得涂改。
年
月
日
2、根据规定：医保基金不予支付应当由第三方负担的如中毒、火灾、交通事故、医疗 事故、工伤、打架斗殴或其他刑事、民事责任事故造成伤害所产生的医疗费用。 3、提供材料：参保人身份证原件复印件，如代办须需另提供代办人身份证原件及复印 件；门诊病历原件及复印件。
福州市基本医疗保险参保人员意外伤害报备表
表号：FZYB40003-2 制定：福州市医疗保障基金管理中心 参保人 姓名 代办人 姓名 就诊医院及科室 身份证号 联系电话 代办人与 伤者关系 医院诊断
身份证号
详细描述受伤原因（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过）：
本人承诺：上述内容是本人（或代理人）依据事实填写，所提供的个人信息和证明材料真 实准确，如有虚假，由此引发的一切后果由本人承担相应的法律责任。 以下本人承诺：
意外伤害审批表新
邹城市田黄镇卫生院基本医疗保险意外伤害住院审批表
人员类别：职工居民
患者姓名性别年龄身份证号
家庭住址联系电话
参保单位住院科室住院号
受伤时间年月日时分受伤详细地址
到院方式□救护车□自行到达拨打急救车时间年月日时分入院时间年月日时申报时间年月日
主诉：
受伤原因及经过：
既往相关病史：
体检所见：
临床诊断：
接诊医生: 伤情陈述人：与患者关系：
科室主任审核意见：
科室主任: 年月日医疗机构医疗保险办公室审核意见：
（章）
经办人: 年月日
社会保险经办机构审批意见（章）：
初审人（签字）：复审人（签字）：审批人（签字）：年月日。
滨州市基本医疗保险意外伤害备案表
年月日
注：①昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系；②本表由定点医疗机构留存备查。
自杀自残（）吸毒（）
交通事故（）
交通工具：
公安部门是否受理：是（）否（）
是否报警：110（）、120（）、122（）否（）
报警人：电话：
书写人签字：
与伤者关系：联系电话：
本人已确认上述情Biblioteka 属实，如有误告，愿承担一切责任。参保人员签字（或按手印）：年月日
定点医疗机构填写
病情摘要：诊断：
医师签字：
医保办审核意见：
滨州市基本医疗保险意外伤害备案表住院号：
参保人员填写
姓名：
性别：
身份证号：
类别：职工（）居民（）
单位名称：
家庭住址：
受伤时间：年月日时分
受伤详细地点：
首次就
诊时间：
首诊医
疗机构：
意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：
有无责任方（人）：有（）无（）
是否工伤或工伤后续治疗：是（）否（）
打架斗殴（）酗酒（）
江西省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表【模板】
科室主任签名:
科室盖章:
年月日
经调查核实，本次意外伤害无虚假、伪造行为，无第三方付费，无第三方责任，符合基本医疗保险政策。
经办人签名：
医保办（处、科）负责人签名：
医保办（处、科）盖章
年月日
医保经办机构（第三方机构）核实意见：口经核实，不存在第三方责任，可直接结算
口经核实，存在第三方责任，不予直接结算
江西省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表
姓名
身份证号
参保类型
口职工医保口居民医保
联系电话
参保单位
就诊定点医疗机构
意外伤害情况(由参保人员或家属如实详细填写时间、地点、原因、经过、具体过程情况，可另附页)
说明人：（与参保人关系为：）
年月日
承诺
一、口1、本次意外伤害本人承担全部责任，无第三方责任。
口2、本次意外伤害存在第三方责任。
二、本人承诺本次意外伤害所填备案表及提供的资料均真实合法有效，无虚假、伪造等行为，且愿意承担由此引发的一切法律责任。
三、本次意外伤害非工伤事故。
承诺人: (与参保人关系:）
年月日
本科室承诺病历如实详细记录本次意外伤害时间、地点、原因、经过和具体情况，无虚假、伪造行为，未发现存在第三方责任和第三方付费情况。
口暂时无法完成核实，不予直接结算
经办人：
（经办机构业务章）
年月日
注：1、本备案表一式三份，由参保人员、定点医疗机构和医保经办机构各执一份。
2、为保障参保人员医疗权益维护医保基金安全，请如实填写。
3、不予直接结算的意外伤害医疗费用，如符合医保支付政策，按参保地零星报销相关规定办理。
本医疗保险意外伤害登记表
意外伤害患者接诊情况（包括发生原因、经过及入院情况等），医师确认以上情况属实，如经查不实，由医师承担一切责任。
诊断：医师签字：
年月日
定点医疗机构医保办意见（章）
年月日
临沂市基本医疗保险意外伤害登记表
参保单位/村居：身份证：联系电话：
姓名
性别
年龄
参保类别
职工口居民口
家庭住址
伤害发生时间伤害发生地点入Fra bibliotek时间住院号
科室
意外伤害发生原因、经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因，注明是否报警、工伤、有无责任人等）
以上书写内容属实，如有虚假本人愿意承担先关法律责任。
书写人签字（手印）：
基本医疗保险意外伤害情况申报表
受
伤 首诊
就诊
经 医院
时间
过
转诊
转诊
否
年 月 日 就诊
时分
科室
年 月 日 转诊
医院
时间
时分
科室
是否涉及第三 方责任
是（打架斗殴；第三方故意伤害；交通事故；工作期间；其他侵 权行为）; 否
受伤经过描述:
知情 姓名１ 人员
关系
联系电话
信息 姓名２
关系
联系电话
申
本人承诺以上填写内容和提交的相关资料客观真实，如有虚假，本人自愿承
报 担骗取或冒领社会保险待遇等相关法律责任。
人 的
申报人签字（加按手印）：
申报人手机：
承 诺 与病人关系：
申报人身份证号：
备注:如有其他辅证材料可另附。
受理网点：
保险意外伤害情况申报表
伤 姓名 者 现居 情 地址 况 身份
证号
受伤时间
受伤地址
性别
联系电话
参保类别 城职 城居
职业
年月日时分
省
市
县（区） 镇（街道） 村(社区)
号
受伤地属性
工作单位： 非工作单位：
受伤部位
申报金额
目击证人 1 目击证人 2
关系 关系
联系电话 联系电话
是否报警（案） 是，受理单位：
意外伤害医保审批表
意外伤害医保审批表
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，
否则将承担法律责任
姓名参保单位身份证号码
受伤时间受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人：与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。
1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章经手人：年月日就诊情况和伤情描述：
经治医生：
医保科审查意见：
盖章经手人：年月日
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
雅安市基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
雅安市基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
以下由经治医生判断:意外伤害诊断：
定点医疗机构医保办审核意见:
签字（签章）
年月日
保险公司查勘意见:
签字（签章）
年月日
填表须知：
1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“意外伤害经过“部分需由病人（或家属）签字（捺印）确认，如家属确认应注明关系及留存身份证复印件。
2.如有相关部门及单位书面证明请附后。
3、此表一式三联，第一联由医疗机构医保管理部门留存交医保经办机构；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管；第三联由保险公司留存。
雅安市医疗保险管理局制。
宜昌市基本医疗保险意外伤害住院申报表
宜昌市基本医疗保险意外伤害住院申报表
姓名性别年龄联系电话
身份证号社保卡号
参保类型（职工 居民）门诊就医医院
住院医院名称入住科室
入院诊断入院时间年 月 日
工作单位
家庭地址
发生意外伤害详细经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤原因，是否有第三方赔付，赔付金额及相关资料）：
患者本人（家属）签字：
年 月 日
证人意见：
联系人：（盖章）
联系方式：年 月 日
医疗保险经办机构审核意见：
审核人:
年 月 日
填表要求： 1、参保人员及相关人员应如实填写意外伤害经过和相关部门的处理结果，填写不真实骗取医疗保险待遇的，根据《社会保险法》的相关规定，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2、申报时需提供意外伤害后门诊就医的病历原件，以便核查。