类风湿性关节炎诊疗指南

类风湿性关节炎诊疗指南一、定义:是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为0.32%~0.36%。

主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。

关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。

二、临床表现症状和体征：病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。

受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。

关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。

最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及纽扣花样表现。

重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。

除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。

三、实验检查：多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%~80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。

其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。

四、X线检查：为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。

RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。

根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1）。

五、诊断要点1．诊断标准：类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。

典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准（表2）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。

对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C-反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显象（MRI），以求早期诊断。

对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。

2．活动性判断：判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度以及急性炎症指标（如血沉、Ｃ反应蛋白和血小板）等。

3．缓解标准：类风湿关节炎临床缓解标准有：①晨僵时间低于15min，②无疲劳感，③无关节痛，④活动时无关节痛或关节无压痛，⑤无关节或腱鞘肿胀，⑥血沉（魏氏法）女性小于30mm/h，男性小于20mm/h。

符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。

以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎4．鉴别诊断：在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨性关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。

（1）骨性关节炎：该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。

活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。

手指骨性关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。

骨性关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。

X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。

（2）痛风：慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。

（3）银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。

（4）强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。

该病有以下特点：①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；③90%~95%患者HLA-B27阳性；④类风湿因子阴性；⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。

（5）结缔组织病所致的关节炎：干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。

（6）其他：对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。

六、西医治疗：注：ACR为美国风湿病学会；EULAR为欧洲抗风湿病联盟；NSAIDs为非甾体抗炎药；DMARDs为改善病情抗风湿药；a类风湿关节炎（RA）患者在确诊后需要始终进行生活方式的调整；b根据症状和病情，短期联用或不联用糖皮质激素或NSAIDs；c评价治疗方式是否具有显著效果，否为效果不显著，即3个月内RA疾病活动度无显著改善或6个月内未达到治疗目标；是为效果显著，即3个月内RA疾病活动度显著改善且6个月内达到治疗目标；d医师与患者共同决策是否停用生物制剂DMARDs或联合靶向DMARDs七、中医治疗A.中药内治：类风湿关节炎，中医称“痹病”“尪痹”等，往往因于机体本身正气不足，脏腑功能失调，又外感风、寒、湿、热等邪气，导致脉络痹阻，引起关节疼痛、肿胀、僵硬甚至变形。

风寒湿型——祛风除湿，散寒通络关节剧痛，不可屈伸，甚至强直拘紧，时轻时重，遇寒加重，得热缓解，每遇阴雨天加重。

舌苔薄白，脉弦紧或濡缓。

此型多见于类风湿关节炎慢性期。

其病机为外寒入侵、引动宿邪，寒主收引，湿性重着，壅于关节，阻遏气血，故关节剧痛，寒性收引，故关节不能屈伸，强直拘紧。

推荐方剂：麻黄6克，细辛3克，桂枝10克，独活10克，桑枝15克，威灵仙15克，白术15克，茯苓30克，甘草10克。

风湿热型——清热祛风，除湿通络起病急，关节红肿疼痛，不可触压，屈伸不利，晨起僵硬，发热有汗，心烦口渴，小便黄赤，舌苔黄，脉数。

此型见于急性发作期。

其病机为感受湿热毒气，或风寒湿热郁久化火，火性急暴，熏灼筋脉，故关节红肿灼热，疼痛剧烈。

推荐方剂：防己15克，知母15克，生地30克，玄参20克，独活9克，桑枝15克，桂枝6克，忍冬藤30克，秦艽15克，茯苓15克，甘草3克。

气血两虚——益气补血，散寒除湿通络关节疼痛长期反复发作后，骨节僵硬，活动受限，疼痛不重或不痛，头昏耳鸣，畏寒自汗，腰膝酸软，小便清长，面色淡白，舌质淡，薄白苔，脉沉细弱，此型多为晚期病例，关节多已明显畸形，病机为素体阳虚，或寒湿久羁，或病久阴损及阳。

肾阳虚损，封藏固摄失职，腰酸膝软，尿清长，头昏耳鸣，阳气虚损，故畏寒自汗。

推荐方剂：人参6克，黄芪20克，当归15克，茯苓20克，白术20克，鸡血藤20克，熟地15克，羌、独活各15克，桂枝9克。

脾肾阳虚——温阳益气，疏经通络推荐方剂：生黄芪20克，白术、桂枝、制川乌、防己各15克，桑枝30克，当归、白芍各12克，炙甘草10克。

肝肾阴虚——滋养肝肾，和血通络关节疼痛长期反复发作之后，关节拘挛不利，局部常有轻度的灼热红肿，疼痛多以夜间明显，或无明显关节局部症状。

同时有头晕目眩，耳鸣咽干，心烦，手足心热，夜寐不安，腰膝酸软，脉细数，舌光红。

此型见于慢性期。

病机为素体阴亏，或湿热久羁，或感受热毒，或风寒湿郁久化火，邪热伤阴，肝阴虚损，血不养筋，故关节拘挛不利，肾阴不足、腰膝酸软，口干心烦、头晕目眩。

推荐方剂：生地30克，玄参20克，防己15克，石斛15克，鸡血藤、15克，当归15克，川牛膝15克，茯苓15克，泽泻12克，知母9克，黄柏9克。

痰瘀交阻——活血化瘀，祛痰通络推荐方剂：桃仁12克，红花6克，川芎9克，地龙10克，半夏12克，白芥子12克，制乳没各6克，当归12克，乌梢蛇12克，蜈蚣粉0.6克（吞）。

B、中医外治1、小针刀：小针刀是由金属材料做成，形状上似针又似刀的一种针灸用具，是在古代九针中的镵针、锋针等基础上，结合现代医学外科用手术刀而发展而成。

小针刀疗法是一种闭合性松解术，在切开性手术方法的基础上，又结合了针刺方法。

操作特点：在治疗部位刺入深部到病变处进行松解、剥离，以达到止痛祛病的目的。

治疗过程操作简单，切口小，不用缝合，对人体组织损伤小，且不易引起感染，不良反应较少，病人一般无明显痛苦，术后无需休息，治疗时间短，患者易于接受。

适应证：局部关节肿胀、疼痛，关节肌肉附近有较明显压痛点者。

2、中药泡洗采用中草药配方而成，具体方药根据不同患者情况予以调整，可达到疏通经络，活血行气，止痛的效果。

操作特点：将配好的药物煎煮成汤对双手、双足等患处进行泡洗，肘、肩部等可用毛巾蘸取药液温敷。

通常治疗时间20-30分钟，须注意水温不宜超过40℃，以免造成毛细血管损伤。

此外，糖尿病患者、老年人等对痛温觉不敏感的患者，泡洗温度选择37℃左右，稍高于体温即可。

适应症：关节肿胀、疼痛、活动不利等。

3、艾灸利用药物燃烧时的热量，通过悬灸的方法刺激相关穴位，其热效应可激发经气，使局部皮肤肌理开放，药物透达相应穴位。

在普通艾灸的基础上，还可以采取雷火灸，添加了沉香、干姜、木香、羌活、乳香等药物，可增强灸疗的作用，达到畅通经络、调和气血、活血散淤、消炎镇痛等疗效。

操作特点：治疗时，将药棒的顶端点燃，对准治疗部位，距离皮肤2~3厘米，进行熏烤，或均匀地上下、左右移动或旋转。

使局部有温热感而无灼痛为宜，至皮肤发红、深部组织发热为度。

一般治疗时间约10-15分钟。

雷火灸温度较高，应用时可在旁放置一盆冷水，随时将灰烬掸至水中，以免落到皮肤上造成烫伤。

适应症：关节肿痛，或局部有痛点者4、穴位贴敷穴位贴敷选择具有祛风散寒除湿，活血通络止痛，辅助正气的中药，制作成膏药，敷贴特定穴位，通过穴位经络及局部给药，可以同时发挥药物和穴位的双重作用，能激发经络阳气运行，具有温阳散寒、祛风除湿、活血化瘀、舒筋活络、消肿止痛、通利关节等治疗作用。

操作特点：选择脾俞、肾俞、肝俞等脏腑相关穴位，及局部关节疼痛的阿是穴等，每贴6-8小时左右。

在每年夏至、冬至时连续贴敷可取得更好疗效。

适应症：关节疼痛、僵硬、活动不利者。

八、康复与预防：类风湿性关节炎的康复概览图：（1）.肩部与颈部之运动（2）.臀部与膝盖之运动（3）.背部与腰部之运动（4）.手脚与肘部之运动。