胃炎

分类

胃炎（gastritis）是指各种病因引起的胃粘膜的炎症 。按发病急缓和病程的长短分为急性和慢性两大类。根据粘膜损伤的严重程度，可将胃炎分为糜烂性胃炎和非糜烂性胃炎，也可根据胃的部位进行分类(如贲门、胃体、胃窦)。根据炎性细胞的类型，在组织学上可将胃炎进一步分为急性胃炎和慢性胃炎。然而尚无一种分类方法与其病理生理完全吻合，各种分类尚有重叠。
一．急性胃炎分类
急性胃炎（acute gastritis）是指各种原因引起的胃粘膜的一种急性炎症反应。引起急性胃炎的原因很多，有化学原因、物理原因、融物原因和毒素原因/应激状态等。急性胃炎患者常有上腹疼痛、恶心、嗳气、呕吐和食欲减退等。其临床表现常轻重不等，但病均急骤，大都有比较明显的致病因素，如暴饮暴食、大量饮酒或误食不洁食物、受凉、服用药物等。由药物和应激因素引起的胃炎，常仅表现为呕血和黑便，一般为少量，呈间歇性，可自止，但也可发生大出血。另有一些患者临床上无症状，仅在胃镜下观察有急性胃炎的胃粘膜炎症改变。1982年，国内胃炎会议上将急性胃炎分为急性单纯性胃炎、急性糜烂性胃炎、急性腐蚀性胃炎和急性化脓性胃炎四种，尤以前两种为多见。
1．急性糜烂性胃炎（acute erosive gastritis） 胃炎
病因学包括药物(特别是非甾体类消炎药)，酒精和急性应激，如严重疾病患者。少见原因包括辐射，病毒感染(如巨细胞病毒)，血管损伤和直接创伤(如鼻胃插管)。
内镜下，可见为粘膜的点状表面糜烂，不累及深层，多伴有一定程度的出血(多为粘膜下瘀点)。
急性应激性胃炎是糜烂性胃炎的一种，可见于严重疾病患者，临床上由胃和十二指肠粘膜损伤导致上消化道明显出血的比例增加。危险因素包括严重烧伤，中枢神经系统创伤，败血症，休克，伴有机械通气的呼吸衰竭，肝和肾功能衰竭和多脏器功能障碍。急性应激性胃炎的其他预测因素包括患者在重症监护病房的住院时间及期间未接受肠道营养的时间长短。总之，患者的病情越严重，发生明显出血的危险性就越高。
严重患者发生急性糜烂性胃炎的病理机制可能为胃粘膜屏障功能减弱。胃粘膜的血流减少和可能伴有的酸分泌增加(如烧伤，中枢神经系统创伤和败血症)可促进粘膜炎症和溃疡的形成。
症状、体征和诊断：通常，患者可能因为病情太重而说不清胃部症状，即使症状存在，常是轻度的和非特异性的。首发的明显体征常为在鼻胃吸引时出现血液，一般发生在严重应激反应的最初2~5天内。

内镜检查可明确诊断，某些患者(如
烧伤，休克和败血症)在急性损伤12小时内可发生急性糜烂。病灶多从胃底部开始，呈瘀点或瘀斑，逐渐融合成2~20mm不规则的小溃疡，出血极为少见，组织学病变局限于粘膜，经处理或除去应激后可迅速愈合。病灶可继续发展，累及粘膜下层，甚至穿透浆膜，更为常见的是胃底部发生多处出血，胃窦部也可被累及。头部损伤与其他情况不同，此时胃酸分泌不是减少，而是增加，病灶(Cushing溃疡)可为孤立，也可累及十二指肠。
预防和治疗：据报道，患者一旦发生严重出血(约见重症监护病房患者的2%)，死亡率可达60%以上。大量输血会进一步削弱止血。虽然各种手术和非手术方法如抗分泌的溃疡药物，血管收缩剂，血管造影技术(如动脉栓塞)，内镜下凝固疗法已被采用，但效果并不理想。除全胃切除外，其他手术后的继续出血是常见的，且死亡率与内科治疗相同。
因此，发现高危患者和预防出血是必要的。早期肠道营养已被推荐作为预防出血的手段之一。虽然多数权威人士认为静脉内给予H2拮抗剂，制酸剂或两者合用(参见下文消化性溃疡的治疗部分)可预防出血，但尚有质疑。在重症监护病房内对高危患者静脉内予以H2拮抗剂或制酸剂的标准为胃内pH>4.0。然而在严重患者中，中性的胃内pH可引起上消化道或口咽部细菌过度生长，使得医源性肺炎的发生率增加，特别是在机械通气的患者。然而有关这方面的结论尚不一致，需进一步研究。
病理改变：病变可为弥漫性或仅限于胃窦部粘膜的卡他性炎症粘膜充血水肿表面有渗出物及粘液覆盖可有点状出血和不同程度的糜烂因有膜有淋巴细胞中性粒细胞浆细胞及少数嗜酸粒细胞浸润水肿粘膜血管充血偶有小的间质性出血严重者粘膜下层水肿充血。
2．急性化脓性胃炎（acute phlegmonous gastritis）
是严重血源性细菌感染引起的胃壁全层化脓性病变。最常见的病原菌为链球菌，其次为葡萄球菌和大肠杆菌等。自从应用抗生素以后，本病及其罕见。
3．急性腐蚀性胃炎（acute corrosive gastritis）
是由于吞服强酸、强碱或其它腐蚀剂，如硝酸、盐酸、硫酸、苛性钾或钠、来苏儿、氯化高汞及石碳酸等所致。患者的唇、口腔、食管、胃肠的损害程度与腐蚀剂的化学性质、浓度、剂量、空腹及吞服时间的长短有关。轻者表现为粘膜充血、水肿及粘液增多。严重者为糜烂、溃疡、坏死、甚至穿孔。
二．慢性胃炎分类
慢性胃炎的命名很不统一。依据不同的诊断方法而有慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃

炎、慢性萎缩性胃炎、慢性胆汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、药物性胃炎、乙醇性
胃炎等等。
在胃镜问世以前，胃炎的主要诊断依据是依靠临床症状和上消化道钡餐检查。随着纤维胃镜的临床应用，特别是经胃镜对胃粘膜的活组织检查，对越来越多的胃炎有了较明确的认识。1982年，国内胃炎会议上根据国内外经验，将慢性胃炎分为浅表性和萎缩性两大类。而在浅表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形态等含义的词，如“慢性疣状胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜烂性胃炎”、 “慢性胆汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亚悉尼召开的第九届世界胃肠病学大会上，又提出了新的胃炎分类法，它由组织学和内镜两部分组成，组织学以病变部位为核心，确定3种基本诊断：①急性胃炎；②慢性胃炎；③特殊类型胃炎。加上前缀病因学诊断和后缀形态学描述，并对炎症、活动度、萎缩、肠化、幽门螺杆菌感染分别给予程度分级。内镜部分以肉眼所见描述为主，分别区分病变程度。
1．慢性糜烂性胃炎
内镜下常表现为多发性点状或阿弗他溃疡。慢性非糜烂性胃炎可为特发性，也可由药物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。
症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。
治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。
2．慢性胃炎的癌变
对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议．然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实．
慢性胃炎大体可分为三种类型：慢性肥厚性胃炎、慢性浅表性胃炎以及慢性萎缩性胃炎。慢性肥厚性胃炎在临床上较为少见，一般也不会发生癌变。慢性浅表性胃炎主要是指胃粘膜的浅表性炎症，这类炎症主要表现为胃粘膜的固有膜宽度增大并伴有水肿，被炎症细胞浸润，但胃腺体多属正常．这类胃炎在临床上较多见，一般也不会发生癌变。只要经过恰当治疗之后，炎症可消退，但如治疗不当，往往可发展成萎缩性慢性胃炎．慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜除有浅表性胃炎病变外，胃腺体明显减少，脉管间隙扩大，胃粘膜层有全层性细胞浸润，常伴有肠上皮化生，即胃型上皮变为肠型上皮．这种性质的慢性胃炎与胃癌的

关系密切，特别是有肠上皮化生者更是如此．
国外曾有人对慢性萎缩性胃炎进行跟踪观察，发现癌变率在1%左右，我国
国内亦有人总结了15个省市22个协作单位的1610例慢性萎缩性胃炎；随访8-10年中发现胃癌19例。由此可表明，慢性萎缩性胃炎的癌变率虽然不高，但确实可以癌变．当然，对伴有肠上皮化生者，其癌变率会明显增加，应予以警惕．
如果已经患上慢性胃炎，应首先对慢性胃炎的类型有一个明确的认识，通过采用胃镜检查与活体组织检查明确诊断自己的慢性胃炎属于何类．如果属于慢性肥厚性胃炎或慢性浅表性胃炎，则应积极加以治疗，以免转变成萎缩性胃炎；如系慢性萎缩性胃炎尤其是伴有肠上皮化生者，那就要接受定期检查，严密治疗，以防癌变或尽早发现癌变．
病因

一．急性胃炎病因
可由化学因素、物理因素、微生物感染或细菌毒素等引起。此外，精神神经功能障碍，应激状态或各种因素所致的机体变态反应均可作为内源性刺激因子，引起胃粘膜的急性炎症损害。
二．慢性胃炎病因
现已明确Hp感染为慢性胃炎的最主要的病因，有人将其称为Hp相关性胃炎。但其他物理性、化学性及生物性有害因素长期反复作用于易感人体也可引起本病。病因持续存在或反复发生即可形成慢性病变。在芬兰农村用随机抽样的方法作胃黏膜检查，证实慢性萎缩性胃炎是一种慢性进行性病变先有浅表性炎症最后变为不可逆的萎缩性炎症。从临床观察也有证据说明这一问题。青年人多为浅表性胃炎，老年人多为萎缩性胃炎；浅表性胃炎与萎缩性胃炎又常同时存在于同一个病人；另外回顾性胃黏膜活组织检查也发现一部分浅表性胃炎数年之后可变为萎缩性胃炎目前认为慢性胃炎是由多种因素作用造成。
1.幽门螺杆菌感染　1982年Marshall和Warren首先分离出一种微嗜氧，触酶阳性，具有尿素酶活性的革兰阴性螺旋菌，3μm×0.5μm大小，呈弯曲状或S字形一端有2～6根带鞘鞭毛。活动性胃炎95%有此种细菌感染，起初命名为弯曲菌样微生物(CLO)，以后又更名为幽门弯曲菌(pylobacter pylori)，1989年根据其生化和形态学特点再次更名为幽门螺杆菌(图1)。我们通过临床研究证实Hp在慢性活动性胃炎的检出率达98%～100%，说明了慢性胃炎，尤其是慢性活动性胃炎与Hp的感染关系密切。1985年Marshall，1987年Morris二人自己作为志愿者口服Hp引起急性胃炎，经抗生素治疗痊愈。1987年Lam bert用乳猪成功的建立Hp的胃炎的动物模型至此Hp已基本符合Koch提出的关于病原菌的标准。
专家指出，慢性胃炎病因医学临

床尚未完全阐明，一般认为与周围环境的有害因素及易感体质有关。物理的、化学的、生物性的有害因素长期反复作用于易感人体即可引起本病。慢性胃炎持续反复发
生即可形成慢性病变。
1．长期服用对胃有刺激的药物、食物及进食粗糙食物或吸烟等。这些因素反复作用于胃粘膜，使其充血水肿。
2．胃粘膜长期淤血缺氧。如充血性心力衰竭或门脉高压症的病人，胃粘膜长期处于淤血、缺氧，引起营养障碍导致胃炎。
3．急性胃炎如治疗不当，迁延不愈可转变为慢性胃炎。
4．胃酸缺乏，细菌容易在胃内繁殖，也可造成慢性胃炎。
5．营养缺乏，内分泌功能障碍、免疫功能异常，可引起慢性胃炎。
6．消化道弯曲杆菌感染等都可能是慢性胃炎的发病因素。
7．细菌及其毒素的作用。由于鼻、口腔、咽喉等部位感染病灶的细菌或毒素不断地被吞入胃内;或胃内缺乏胃酸，细菌易在胃内繁殖，长期作用而引起慢性胃炎。
8．精神因素。过度的精神刺激、忧郁以及其它精神因素反复作用于大脑皮质，造成大脑皮质功能失调，导致胃壁血管的痉挛性收缩，胃粘膜发生炎症或溃疡。
症状

一．急性胃炎症状
急性胃炎系由不同病因引起的胃粘膜急性炎症。病变严重者可累及粘膜下层与肌层，甚至深达浆膜层。临床上按病因及病理变化的不同，分为急性单纯性胃炎、急性糜烂性胃炎、急性腐蚀性胃炎、急性化脓性胃炎，其中临床上以急性单纯性胃炎最为常见，而由于抗生素广泛应用，急性化脓性胃炎已罕见。
导致急性胃炎的因素很多，有化学或物理的刺激，也有细菌或其毒素引起。化学刺激主要来自烈酒、浓茶、咖啡、香料及药物(如水杨酸盐制剂、消炎痛、保泰松、糖皮质激素等)，其中急性腐蚀性胃炎多是由吞服强酸、强碱及其他腐蚀剂所致。物理刺激如过热、过冷、过于粗糙的食物及X线照射，均会损伤胃粘膜，引起炎症性改变。而进食细菌或其毒素污染的食物，是导致急性胃炎最常见的一个病因。
急性胃炎的临床表现常轻重不等，但发病均急骤。轻者仅有腹痛、恶心、呕吐、消化不良;严重者可有呕血、黑粪、甚至失水、以及中毒及休克等。
急性胃炎的治疗可根据病因和临床表现做针对性处理。其中急性单纯性胃炎病程较短，具有自限性;其他各型急性胃炎经治疗后，不留下任何后遗病变，但急性腐蚀性胃炎病程严重，后期可出现食管、胃幽门等部位的狭窄。
二．慢性胃炎症状
慢性胃炎是以胃粘膜的非特异性慢性炎症为主要病理变化

的慢性胃病，病变可局限于胃的一部分，也可弥漫到整个胃部。临床表现缺乏特异性，症状轻重与胃粘膜的病变程度并非一致。大多数病人常无症状或有程度不同的消化不良症状，如上腹不适和疼痛、恶心呕
吐、食欲减退、餐后饱胀、反酸嗳气等。胃粘膜糜烂出血者伴呕血、黑便。萎缩性胃炎患者可有胃酸减少、消化不良、贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，个别病人伴粘膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血。
饮食注意事项

（1）急性胃炎患者
急性胃炎是胃黏膜急性的，可逆性的病变，可因化学（烟草、烈酒、浓茶、咖啡、药品等）、物理（过烫、过冷、过于粗糙的食物、X射线照射等）的刺激或由于接触细菌或其毒素引起的，病程一般较短，1~2天好转，预后良好。一般分为单纯性，腐蚀性，感染性，化脓性和出血糜烂性胃炎五种。
患者饮食养生保健原则：
①患者在急性期常有呕吐，腹泻等症状。因失水较多，在饮食上应注意补充大量液体，可供给鲜果汁，藕粉，米汤，鸡蛋汤等流质食物，并应大量饮水，以缓解脱水并加快毒素的排泄。
②待病情缓解后，可给少渣半流食，逐渐过渡到少渣软饭。饮食内容应无刺激，少纤维，如大米粥，面片汤，并可适量选用馒头干等。
③补充适量蛋白质。
④为减轻胃肠负担，应少食多餐，一日进餐5~6次较为适宜。
（2）慢性胃炎患者
慢性胃炎是指胃黏膜发生的炎症性或者萎缩性病变，是一种常见的病症。现代医学将本病分为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎及慢性糜烂性胃炎和慢性肥厚性胃炎四种。
一般认为，引发慢性胃炎的致病因素有：急性胃炎迁延不愈、细菌感染、药物刺激、饮食不当、鼻咽口腔的慢性病灶、胃酸缺乏等。
饮食保健治疗原则：
①　应设法消除诱发因素。如彻底治疗慢性胃炎，避免对胃有刺激的辣、硬的饮食及药物，治疗口腔及咽喉部慢性感染等。
②　进食易消化无刺激性的食物，如半流质或少渣饮食。
③　少量多餐，忌机械性、化学性刺激的食物和生冷的食物。
④　宜供给丰富的蛋白质及多种维生素的食物，如新鲜嫩叶蔬菜。
⑤　凡胃酸过多者，应禁食浓鸡汤等浓缩鲜汤、酸性食品、大量蛋白质等，避免引起胃酸分泌增加。宜进食豆奶，菜泥，粥等。
诊断

急性胃炎表现为贲门和胃体部粘膜的中性粒细胞浸润。慢性胃炎常有一定程度的萎缩(粘膜丧失功能)和化生，常累及贲门，伴有G细胞丧失和胃泌素分泌减少，也可累及胃体，伴有泌酸腺的

丧失，导致胃酸，胃蛋白酶和内源性因子的减少。
1．上消化道造影
上消化道造影是常用的检查方法之一，此项检查对溃疡病及肿瘤的诊断有一定价值，但由于该检查仅能观察胃的形态改变，而不能观察胃黏膜的病变情况，因此有局限性
。
2．胃镜检查
胃镜检查是诊断胃炎的最好方法，胃镜检查能观察胃黏膜的改变，在进行胃镜检查的同时还可以钳取胃黏膜组织做组织切片，在显微镜下观察组织的病变情况，综合胃镜及病理检查结果确定诊断。
胃镜检查注意事项：　
（1）上午做胃镜检查：
前一天晚上8时以后，不进食物及饮料，禁止吸烟。
前一天晚饭吃少渣易消化的食物。因为病人即使饮少量的水，也可使胃黏膜颜色发生改变，如显著萎缩性胃炎的本色病变，饮水后胃黏膜可变为红色，使诊断出现错误。
（2）下午做胃镜检查：
可让病人当天早8点前可喝些糖水，但不能吃其他东西，中午不吃东西。如幽门梗阻病人，在检查前一天晚上必须进行洗胃，彻底洗清胃内容物，直到冲洗的回流液清晰为止。
在洗胃后胃管抽出以前，病人采取头低足高仰卧姿势，以使胃内残留液完全排出。
不能在当天洗胃，因为洗胃后能使胃黏膜颜色改变。