带蒂胆囊瓣转移修复Mirizzi综合征_型胆管缺损_刘亚光

论 著
文章编号:1005-2208(2005)07-0423-02
带蒂胆囊瓣转移修复M irizzi 综合征
Ò、Ó型胆管缺损
刘亚光 严琦敏 王小林 宋 波 蒋江环
作者单位:解放军三二三医院肝胆外科(西安,710054)E-m ai:l ji ngchen @
=摘 要> 目的 探讨对M ir i zzi 综合征实施临床合理有效的手术方法。

方法 自1996年9月至2004年2月采用带蒂胆囊瓣转移修复M irizzi 综合征Ò、Ó型胆管缺损16例,术后T 管支撑3~6个月,胆道造影通畅。

结果 所有病人恢复良好,随访4~96个月,无并发症发生。

结论 带蒂胆囊瓣转移修复M ir i zzi 综合征Ò、Ó型胆管缺损,是保持胆道生理功能完整的有效方法。

=关键词> M irizzi 综合征 胆石症 胆管缺损修复中图分类号:R 6 文献标识码:A
Rep air of b iliary du ct defect i n type Ò,ÓM irizzi synd ro m e w ith p ed icle gall b ladder flap . L iu Yaguang ,Yan Q i m in ,W ang X iaolin ,et al .D epart m ent of H epatob iliary Surgery,T he 323thH o s p ital of PLA,X i .an 710054,Ch i na Abstrac t O b jective To explore t he reasonab le and e ffective surg i ca l m et hods o f M ir izzi syndrome .M eth ods F rom Septe mber ,1996to February ,2004,16patients w ith b iliary duct de fect i n type Ò,ÓM irizz i syndrom e w ere treated by pedicle gall b l adder fl ap .Postoperati ve T-t ube sustention l asted 3-6months .Resu lts A ll patients go tw e l.l T he f o ll ow-up lasted 4-96m on t hs ,none o f comp lica ti ons occurred .Conclusion R epair o f b ili a ry duct de fect i n type Ò,ÓM ir izzi syndrom e w ith ped icle ga ll b l adder flap is an eff ec ti ve me t hod to keep the b ili ary duct physiolog i ca l functi on i ntegr ity .K ey word s M irizzi Syndro m e Cho l e lith i asis R epair of b ili ary duct defect M ir i zzi 综合征(M i r izzi syndro m e ,M S)是胆囊管结石或胆囊颈部结石压迫胆总管或肝总管所引起的反复腹痛、发热寒颤、黄疸等一系列胆管炎和梗阻性黄疸的征候群[1]。

M S 的外科处理方法随病变范围大小,胆道损害程度而异。

我们对Ò、Ó型M S 采用自体组织胆囊瓣转移修复胆管缺损的方法,取得一些经验。

现总结报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料 自1996年9月至2004年2月,用带蒂胆囊瓣转移修复Ò、Ó型M S 16例。

男7例,女9例。

年龄28~68岁。

平均48岁。

上腹部及右上腹痛15例(15/16),间隙性发热13例(13/16),间断性或持续性黄疸12例(12/16)。

急性发作胆管炎2例(2/16);慢性胆管炎14例(14/16)。

主诉有胆囊结石病史13例,病史最长21年。

B 超检查16例。

其中9例提示胆囊颈部结石和胆囊管结石嵌顿;5例嵌顿以上胆管扩张明显,呈/三管汇合征0;2例提示肝外胆管扩张,胆总管结石胆管呈/不连贯征0征像。

逆行胰胆管造影(ERCP)检查3例。

其中2例提示胆总管扩张,胆总管结石,胆囊形态改变;1例胆囊未显影。

多数病例经术中探查后明确诊断。

1.2 处理方法与结果 先行胆总管探查切开取石,探查胆总管取净结石分辨胆总管与胆囊管关系,再行胆囊部分切除。

设计胆囊瓣修补胆管缺损,T 管支撑引流11例(11/16)。

剖开胆囊取出结石,探查胆总管分辨胆总管与胆囊关系,胆囊部分切除,设计胆囊瓣修补胆管缺损,T 管支撑引流5例(5/16)。

胆囊纤维化萎缩严重者,残余胆囊行黏膜剔除搔刮处理。

胆总管远端探查畅通,无壶腹狭窄O dd i 括约肌病理改变。

修复缺损采用4-0~5-0无创缝合线或1-0不吸收缝线。

边缘修齐,止血彻底,针距均匀,不重叠。

术后带T 管支撑3~6个月,经T 管造影:胆道通畅,管壁光滑平整,无狭窄。

十二指肠乳头排放无异常。

随访4~96个月,疗效满意。

2 讨论
M S 是胆道外科疾病中胆囊结石少见的一种病理类型。

M S 的发生有其解剖和病理上的特殊性,包括胆囊管与胆总管解剖上的并行。

胆囊结石坠入胆囊管或嵌顿于胆囊颈部,机械性压迫胆总管或肝总管,使其发生炎性狭窄,胆道梗阻,胆管壁溃疡、穿孔、毁损等一系列病理变化。

我们根据C sendes 等[2]提出的分型将M S 分为4个类型,即M S 结石嵌顿胆囊颈部或胆囊管压迫胆总管为Ñ型;结石压迫胆
总管肝总管使胆管壁腐浊破溃,结石嵌顿形成瘘口,其瘘口小于胆管周径1/3,为Ò型;瘘口达到胆管周径2/3为Ó型;结石压迫使胆管壁完全受损为Ô型。

M S的病理分型在术前较难确定,本组仅部分病人有特征性影像学/三管汇合征0、/胆管不连贯征0征像,大多数病人术中探查时明确诊断。

重要的是在剖腹探查时胆囊切除前鉴别确定M S的类型[3],对选择术式有重要的临床意义。

肝胆管结石炎性狭窄、胆管损伤缺损等胆道疾病的外科临床治疗,胆肠吻合术几乎成为临床常规和标志性的手术方法,占胆道手术总数的2913%~4317%,其中主要的术式为胆管空肠R oux-en-Y吻合术[4]。

然而,任何形式的胆肠吻合术都会改变胆道和肠道的生理解剖和生理功能,并且永久性的废弃了Oddi括约肌。

我们主要采用带蒂的胆囊瓣转移修复Ò、Ó型M S胆管缺损及瘘口,取得很好的临床效果。

手术探查明确病理类型,确定手术步骤是正确处理胆道缺损的前提,对选择确定采用胆道修复术或胆道重建术的术式至关重要。

本组确定Ò、Ó型11例,先不急于行常规胆囊切除,因M S的胆囊炎胆囊大多数都萎缩或纤维化粘连较重,常规胆囊切除不仅易误伤胆总管,而且失去一个理想的胆道修复材料。

首先探查胆总管可明确胆道受损的情况,具体解剖位置和病理变化,便于选择正确的手术方案。

在确定能够修复胆道缺损时,可利用没有切除的胆囊根据范围大小设计胆囊瓣,使修复材料的利用更为主动。

本组5例选择胆囊剖开法彻底取净结石,经瘘口探查胆总管,采用部分胆囊壁做修复材料,根据缺损的范围大小,设计胆囊瓣。

自体组织瓣转移修复胆道缺损的材料甚多,例如带蒂胃壁瓣、胃浆膜瓣、带蒂空肠壁瓣、肝圆韧带脐静脉等[5]。

我们认为自体组织胆囊瓣转移修复胆道缺损具有以下优势:(1)组织结构相近,发生同一个胚缘,更合乎解剖生理;
(2)有黏膜存在易长期存活,可耐受胆汁碱性生化环境;
(3)取材方便,距离肝外胆管最近;(4)有较大的活动度和良好的血供,可设计成为不同形态大小的组织瓣。

是理想的胆道修复材料[6]。

修复肝外胆道缺损,应探查确定胆总管远端畅通与否,有无Oddi括约肌炎性狭窄及病理改变、十二指肠乳头旁疾病(如壶腹周围肿瘤,十二指肠乳头憩室)等,尽量利用胆道,保留有功能的Oddi括约肌,是确保胆道修复术临床疗效的基本条件。

M SÑ型胆管损害多见于急性胆管炎,M SÒ、Ó型和Ô型常见于慢性胆管炎反复发作。

对Ñ、Ô型的处理,我们分别采用切除胆囊去除胆囊颈部、胆囊管结石对胆总管的压迫,探查胆总管T管支撑狭窄段3个月以上;切除修整缺损胆管,胆管整形后行胆管空肠R oux-en-Y吻合术。

有部分Ò型可直接利用胆囊颈增粗的/袖口0切除多余部分,直接缝合关闭缺损,T管支撑。

通过临床实践我们认为:应重视胆道狭窄、胆道缺损的修复术,不要轻易放弃有生理功能的O dd i括约肌和可修复的胆道而行胆道重建术。

长期以来,尽管临床采用多种手术方式,试图解决替代Oddi括约肌功能、控制胆道重建术后肠内容物反流、维持消化道生理功能、防止菌群易位等具体问题[7],但至今仍不能通过人工的方法替代O dd i括约肌精细的生理结构,仍不能解决O dd i括约肌受神经和内分泌支配,以及对胆汁胰液的排泄调控等重要生理功能。

而带蒂的胆囊瓣转移修复M SÒ、Ó型胆道缺损保留了有功能的O dd i括约肌,利用残存可利用的胆道,方法较恰当合理,临床效果满意,具有临床意义。

参考文献
1顾树南,李清潭主编.胆道外科学.兰州:甘肃科学技术出版社, 1994.379-381
2C s end es A,D i az J C,Bu rd il es P,et a.l M iri zz i s ynd ro m e and Cho l e-cyst ob ili ary fi stu l a:A un if y i ng cl assification.B r J Su rg,1989,76
(11):1139-1143
3Robert L,T oscano M D,Ph ili p H,et a.l M i rizzi syndrom e.Am Su rg 1994,60(11):889-891
4黄志强,刘永雄.肝内胆管结石外科治疗(40年回顾).中国实用外科杂志,1997,3(17):140-144
5万涛,周宁新.保留Odd i括约肌在肝胆结石病外科治疗中的意义.中国实用外科杂志,2004,2(24):119-120
6刘亚光,牛力春.带蒂胆囊瓣转移修复肝外胆管壁缺损.西北国防医学杂志,2000,4(21):285-286
7梁力建,李绍强.关于胆肠吻合术一些问题的思考.中国实用外科杂志,2004,1(24):41-42
(2005-03-05收稿2005-04-09修回)
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5中国实用外科杂志6编辑部。