产后健康基本调查表

产后恢复顾客健康调查表

产后健康根本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成局部，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复效劳，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

体重：孕前产后顶峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化装品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量〔高中低〕＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体病症：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：根底代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：。

产妇恢复调查问卷模板

尊敬的产妇朋友们：您好！首先，衷心感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次产妇恢复调查问卷。

为了更好地了解产妇在产后恢复期的需求，为产后康复提供更有针对性的服务，我们特设计此问卷。

您的意见对我们至关重要，请您根据实际情况如实填写。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-29岁C. 30-39岁D. 40-49岁E. 50岁以上2. 您的生育次数：A. 初产妇B. 经产妇3. 您的分娩方式：A. 自然分娩B. 剖宫产二、产后身体恢复情况4. 您在产后多久开始恢复身体？A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上5. 您在产后遇到的主要身体问题有哪些？（可多选）A. 产后疼痛B. 产后出血C. 产后贫血D. 产后抑郁E. 产后水肿F. 产后乳腺炎G. 其他（请注明）6. 您认为导致这些身体问题的原因有哪些？（可多选）A. 产后营养不足B. 产后缺乏锻炼C. 产后情绪波动D. 产后睡眠不足E. 产后工作压力大F. 其他（请注明）7. 您在产后采取了哪些恢复措施？（可多选）A. 饮食调理B. 适当锻炼C. 睡眠调整D. 心理疏导E. 专业产后康复治疗F. 其他（请注明）三、产后心理恢复情况8. 您在产后多久开始恢复心理状态？A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上9. 您在产后遇到的主要心理问题有哪些？（可多选）A. 产后焦虑B. 产后抑郁C. 产后情绪波动D. 产后家庭关系紧张E. 产后自卑F. 其他（请注明）10. 您认为导致这些心理问题的原因有哪些？（可多选）A. 产后身体变化B. 产后生活压力C. 产后社会支持不足D. 产后工作压力E. 其他（请注明）11. 您在产后采取了哪些心理恢复措施？（可多选）A. 心理疏导B. 参加产后心理康复课程C. 寻求专业心理咨询D. 与家人、朋友沟通E. 其他（请注明）四、产后生活调整12. 您在产后多久开始恢复正常生活？A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上13. 您在产后遇到的主要生活问题有哪些？（可多选）A. 产后家庭照顾负担B. 产后职场压力C. 产后夫妻关系紧张D. 产后育儿压力E. 其他（请注明）14. 您认为导致这些生活问题的原因有哪些？（可多选）A. 产后身体不适B. 产后心理压力C. 产后家庭经济压力D. 产后社会支持不足E. 其他（请注明）15. 您在产后采取了哪些生活调整措施？（可多选）A. 优化家庭照顾分工B. 适当调整工作压力C. 加强夫妻沟通D. 寻求育儿支持E. 其他（请注明）感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量保持诚实，。

产后恢复顾客健康调查表之欧阳生创编

产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。

●体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：服务项目。

产后恢复顾客健康调查表修订版

产后恢复顾客健康调查表修订版IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。

●体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：建议：服务项目。

1产后42天健康检查记录表

6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
产后42天健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
一般健康情况
一般心理状况
血压
/mmHg
乳房
1未见异常2异常
□
恶露
1未见异常2异常
□
子宫
1未见异常2异常
□
伤口
1未见异常2异常
□
其他
分类
1已恢复2未恢复
□
指导
1性保健
2避孕
3婴儿喂养及营养
4其他
□/□/□/□/□
处理
1结案
2转诊
原因：
机构及科室：
□
随访医生签名
填表说明
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

孕妇产后调查问卷模板

尊敬的孕妇朋友们：您好！为了更好地了解产后孕妇的生活状况、康复体验以及需求，我们特设计此问卷。

您的宝贵意见将有助于我们提供更加贴心的产后服务。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（1）20岁以下（2）21-25岁（3）26-30岁（4）31-35岁（5）36岁以上2. 您的居住地：（1）城市（2）乡镇（3）农村3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚4. 您的学历：（1）初中及以下（2）高中/中专（3）大专（4）本科及以上二、孕期及分娩情况5. 您的怀孕周数：（1）1-12周（2）13-24周（3）25-36周（4）37-40周6. 您的分娩方式：（1）顺产（2）剖宫产（3）其他7. 您的分娩疼痛程度（0-10分，0为无痛，10为剧痛）：_______8. 您在分娩过程中是否接受过无痛分娩？（1）是（2）否9. 您对分娩疼痛的处理方式：（1）药物治疗（2）心理调整（3）其他三、产后康复情况10. 您在产后恢复期间，身体机能恢复情况如何？（0-10分，0为未恢复，10为完全恢复）_______11. 您在产后康复过程中，遇到的主要问题有哪些？（可多选）（1）盆底功能障碍（2）乳腺问题（3）子宫恢复不良（4）体型恢复（5）心理压力（6）其他12. 您在产后康复过程中，接受过哪些治疗或干预措施？（可多选）（1）盆底康复（2）乳腺护理（3）子宫复旧（4）瑜伽（5）营养调理（6）其他13. 您对产后康复治疗或干预措施的满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）_______14. 您在产后康复过程中，是否有专业的医生或护士进行指导？（1）是（2）否15. 您对产后康复指导的满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）_______四、心理状况16. 您在产后心理状况如何？（0-10分，0为非常抑郁，10为非常愉悦）_______17. 您在产后是否有出现焦虑、抑郁等心理问题？（1）是（2）否18. 您在产后心理问题的求助途径有哪些？（可多选）（1）家人朋友（2）专业心理咨询师（3）社区服务中心（4）其他19. 您对产后心理求助的满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）_______五、育儿及家庭生活20. 您在育儿过程中，遇到的主要困难有哪些？（可多选）（1）育儿知识不足（2）育儿时间紧张（3）育儿经济压力（4）育儿与工作平衡（5）其他21. 您对育儿资源的满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）_______22. 您在家庭生活中，与家人关系如何？（1）非常和谐（2）较好（3）一般（4）较差（。

产妇一般情况调查问卷

附件1产妇一般情况调查问卷您好！恭喜您成为一名伟大的母亲，祝您和您的孩子健康、快乐。

现在我们需要了解您的一些情况，以便您出院后对您进行随访，并进行母乳喂养相关指导，请您配合完成下面额问卷，非常感谢您！①②③④⑤⑥一般情况1．您现在是产后天2．您的年龄：，职业：，民族：，联系电话：您丈夫的年龄：职业：民族：3．您的文化程度：①初中及以下②高中/中专③大专④本科及以上4．您的经济状况：①较差②一般③较好5．您的居住环境：①安静②一般③嘈杂6．居住面积：同住人口数：7．每天睡眠时间：①6小时②6-8小时③>8小时8．食欲：①较差②一般③较好9．您是否打算请保姆或月嫂来照顾宝宝：①否②是③已经请了10．出院后一共有几个人来照顾您和宝宝：①1个②2个及以上③不清楚母乳喂养准备情况11．孕前要孩子的心理准备：①无②有准备③有非常充分的准备12．是否做出母乳喂养计划：①否②是13．您决定喂养方式时间：①孕前②孕早期③孕中期④孕晚期⑤分娩之后⑥尚未决定14．您打算进行母乳喂养的时间：①没有打算②一个月内③1-3个月④3-6个月⑤6-12个月⑥一年以上15．是否曾认真看过母乳喂养过程：①否②是16．孕晚期乳房按摩：①没做过②做过17．您的分娩方式：①剖宫产②阴道分娩18．如果上题您选择的是阴道分娩，请回答下面题目：您认为您的分娩经历：①非常痛苦，不想回忆②具体情况不清楚③分娩过程感觉非常好，充分体会了做母亲的伟大母乳喂养行为特点19．婴儿首次吸吮奶头或产后首次刺激奶头时间：①产后立即②分娩当天③产后1天④产后1天后20．每天哺乳的次数：①<4次②4-8次③>8次21．宝宝每天排尿次数：①1-5次②5-10次③10-15次④15-20次⑤20次以上22．产后乳房按摩：①没做过②做过23．母乳喂养是否遇到困难：①否②是24．您是否认为自己的乳汁不足：①认为②不认为25．您选择喂养的方式：：①完全人工喂养②混合喂养以人工喂养为主③混合喂养其中人工喂养与母乳喂养对半④混合喂养以母乳喂养为主⑤纯母乳喂养产妇生理心理和社会情况26．哺乳时乳头是否疼痛：①无②轻度③中度④重度⑤非常剧烈27．切口是否疼痛：①无②轻度③中度④重度⑤非常剧烈28．您喂奶时子宫疼痛情况：①无②轻度③中度④重度⑤非常剧烈29．您是否感觉疲劳：①无②轻度③中度④重度30．您喂奶时精神是否紧张：①不紧张②偶尔紧张③紧张31．您首次感到乳房胀满或乳汁自动从乳头流出的时间①≤72小时②≥72小时32．您乳房排空后，乳汁再次充盈间隔时间：①≤2小时②2-4小时③乳房从来就没感到充盈33．您乳头性状：①凹陷型②凸起型③扁平型④小粒型社会支持情况34．是否有坚持母乳喂养3个月以上的亲友：①否②一两个③几个④很多个35．您的母乳喂养的信息是从那些渠道获得的（多选）：①书籍，杂志②电视，广播③有过喂养经历的好朋友④电脑网络⑤亲戚⑥丈夫⑦医务人员36．下面哪些人给您母乳喂养相关指导（多选）：①母亲②婆婆③好朋友④公司同事⑤医务人员⑥电视广告37．最近几天是否发生不开心的事：①否②是38．您出院后多久要回到工作岗位：①3个月内②3-6个月③6个月以上39．新生儿性别：①男②女40．新生儿性别是否和您期望的一样：①否②是41．进行母乳喂养宣教的次数：①从没有②1次③2次④3次⑤3次以上若您的孩子出生后转到儿科住院观察治疗，请继续回答以下题目42．两次乳房一次共同挤奶量：①30ml内②30-50ml③50-75ml④75ml以上43．新生儿转科原因：①早产②母亲妊娠合并症③新生儿感染④新生儿窒息⑤高危儿44．新生儿住院天数：①>3天②3-7天③7-10天④10-15天⑤15天以上45．母婴分离时挤奶间隔时间：①≤2小时②2-4小时③不定时，有时间就挤奶。

产后问卷调查分类

产后问卷调查分类
一、产妇基本信息
1. 年龄
2. 文化程度
3. 职业
4. 婚姻状况
5. 家庭住址
6. 联系方式
二、分娩方式与经历
1. 分娩方式（顺产、剖宫产等）
2. 分娩过程中的镇痛方式（自然镇痛、药物镇痛等）
3. 分娩过程中的特殊经历或问题
4. 分娩过程中的医疗护理评价
三、产后情绪状态
1. 产后情绪变化（焦虑、抑郁等）
2. 产后情绪变化的原因
3. 是否有寻求心理支持或治疗
4. 对产后情绪状态的认知和态度
四、母乳喂养情况
1. 母乳喂养的意愿与原因
2. 母乳喂养的开始时间与持续时间
3. 母乳喂养过程中遇到的问题与解决方案
4. 对母乳喂养的态度和认知评价
五、产后恢复状况
1. 产后恢复的时间与进程
2. 产后恶露情况与处理方式
3. 产后疼痛（如会阴疼痛、剖宫产伤口疼痛等）情况与处理方式
4. 产后性生活恢复情况与态度评价
5. 产后锻炼与健身的参与情况与效果评价
6. 对产后恢复状况的满意度评价
六、婴儿护理知识与技能
1. 婴儿护理知识的学习渠道与内容
2. 婴儿护理技能掌握情况（如换尿布、洗澡、抚触等）
3. 婴儿护理过程中遇到的问题与解决方案
4. 对婴儿护理知识与技能的满意度评价
七、家庭支持与互动
1. 家庭成员对产后母婴的支持情况与方式
2. 家庭成员之间的互动与支持关系
3. 对家庭支持与互动的满意度评价。

产后健康基本调查表

期望的服务方式：希望产后康复服务能够提供个性化、便捷、高效的服务方式
期望的服务内容：希望产后康复服务能够提供全面的康复指导，包括身体恢复、心理调适、育儿指导等方面
THANK YOU
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汇报人：
情绪状态
添加标题
添加标题
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焦虑不安：对婴儿健康、家庭关系等感到担忧
产后抑郁：产后情绪低落，对日常生活失去兴趣
情绪波动：情绪不稳定，容易激动或哭泣
睡眠障碍：难以入睡或保持睡眠状态
是否出现抑郁症状
产后抑郁症：产后出现的一种情绪障碍，表现为情绪低落、兴趣减退、食欲不振等
影响因素：激素水平变化、家庭关系、社会支持等
运动情况
运动频率：每周几次
运动时间：每次运动多长时间
运动强度：中等强度、高强度、低强度等
运动类型：有氧运动、力量训练、瑜伽等
其他生活习惯
睡眠质量：保证充足的睡眠，避免熬夜
饮食规律：保持均衡饮食，避免暴饮暴食
运动锻炼：适当进行运动，增强体质
心理调节：保持良好的心态，避免过度焦虑和紧张
心理状况
04
产后心理状况：如产后抑郁、焦虑等
产后营养状况：如母乳喂养、营养补充等
是否进行过复查
是否在产后6个月后进行过复查
是否在产后1年内进行过复查
是否在产后1年后进行过复查
是否在产后42天内进行过复查
是否在产后42天后进行过复查
是否在产后6个月内进行过复查
复查结果
体重变化：产后体重是否恢复到正常水平
血压情况：血压是否恢复正常，有无高血压或低血压
血糖情况：血糖是否恢复正常，有无糖尿病或低血糖
子宫恢复情况：子宫是否恢复正常大小，有无子宫脱垂或子宫肌瘤

产后健康基本调查表

西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心
健康基本调查表
为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务，请您认真阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

体重：孕前高峰孕前后体重差
生产：顺产□难产□剖腹产□
哺乳：在哺乳□乳房有无硬结□预计停乳时间□
没有哺乳□停乳时间回乳方式
每天饮水量宝宝亲喂次数晚间3-4点是否喂奶
谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□
过敏：金属□化妆品□无□其他□
病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□
肾病□肠胃病□妇科疾病□
其他疾病：
健身历史：
瘦身：药物□节食□运动□手术□理疗□
你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？
肥胖□松驰□皮肤问题□胸部下垂□妊娠纹□
疤痕□阴部□脱发□头痛□多汗□
失眠□畏寒□容易疲惫□便秘□身体酸痛□
小腹胀痛□妇科炎症□
压力指数：
每天睡眠时间多梦易醒□入睡困难□
心理：感觉抑郁□感觉焦虑□自卑□自闭□
能量指数：
容易疲劳□嗜睡□贫血□发冷□
排毒指数：
便秘□每天排便次数
易热出汗□睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□
保养：皮肤护理频率
中医养生：熏蒸□按摩□艾灸□理疗□
生活习惯：主要运动方式：
一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□
加餐：无□下午□晚上□
吸烟□饮酒□咖啡/可乐□。

产后恢复顾客健康调查表

产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间"没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数~＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□&生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日》1.产后肥胖初检：身高：体重PH值：血压：BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：—2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□)位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：【建议：。

产后恢复顾客健康调查表格模板

产后健康基本调查表
此调查表是()健康管理课程的重要组成部分，为了确保()能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

生活习惯
＊主要运动方式运动时间
＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□
＊早餐：午餐：晚餐：加餐：
＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□
＊声明：以上均为顾客真实所述
身体症状：
签名
年月日
1.产后肥胖初检：
身高：体重PH值：
血压：BIM值：基础代谢率：
身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：
直系亲属肥胖人数：
评定：
建议：
2.妊娠纹初检
肤质测定：干性□油性□中性□
分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□
评定：
建议：
3.疤痕初检：
肤质测定：干性□油性□中性□
位置：下腹□横切□竖切□
4.。

产后修复身体情况调查表

产后修复身体情况调查表为了更有针对性以及安全有效的练习，请您如实填写。

1、姓名【填空题】________________________2、年龄【填空题】________________________3、产前的身高cm/体重kg产后的身高cm/体重kg 【填空题】________________________4、产后多久【填空题】________________________5、是否有侧切【填空题】________________________6、是第几胎？【填空题】________________________7、分别都是哪种生产方式(顺产剖腹) 【填空题】________________________8、喂养方式(母乳喂养还是...)？【填空题】________________________9、是否已断奶，断奶多久了？【填空题】________________________10、出生时孩子几斤？【填空题】________________________11、家里晚上谁带孩子？【填空题】________________________12、是否曾经有过手术，或者其他大病经历。

【填空题】________________________13、是否有身体其他健康问题？如颈椎，腰椎，... 【填空题】________________________14、产后目前有哪些方面困扰你【填空题】________________________15、产后最想要修复和改善的地方？【填空题】________________________16、每天允许多久的练习时间【填空题】________________________17、想要上门，还是可以到指定的地方。

【填空题】________________________18、你的所在位置？【填空题】________________________19、填表时间【填空题】________________________。

产后营养调查问卷模板

尊敬的产妇朋友们：您好！为了更好地了解产后女性的营养状况和需求，为您的健康提供更有针对性的指导，我们特设计此份问卷。

您的宝贵意见将有助于我们改进服务，提高产后营养支持的效果。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请选择）□ 男□ 女3. 年龄：（请填写）4. 生产方式：（请选择）□ 自然分娩□ 剖宫产5. 孕周：（请填写）6. 宝宝性别：（请选择）□ 男□ 女7. 宝宝出生体重：（请填写）克8. 产后天数：（请填写）二、饮食情况1. 您每天早餐通常吃什么食物？（可多选）□ 米饭、面条□ 鸡蛋、牛奶□ 豆浆、粥□ 面包、饼干□ 其他：（请填写）2. 您每天午餐通常吃什么食物？（可多选）□ 家常菜□ 米饭、面条□ 肉类、海鲜□ 蔬菜、水果□ 其他：（请填写）3. 您每天晚餐通常吃什么食物？（可多选）□ 米饭、面条□ 肉类、海鲜□ 蔬菜、水果□ 汤类□ 其他：（请填写）4. 您是否经常吃夜宵？（请选择）□ 是□ 否如果是，请描述您通常吃夜宵的内容：（请填写）5. 您在饮食中是否有以下偏好？（可多选）□ 清淡□ 偏甜□ 偏咸□ 偏油腻□ 其他：（请填写）三、营养补充1. 您是否有服用以下营养补充品？（可多选）□ 钙片□ 维生素D□ 叶酸□ DHA□ 其他：（请填写）2. 您是否了解以下营养补充品的作用？（可多选）□ 钙片：预防骨质疏松□ 维生素D：促进钙吸收□ 叶酸：预防胎儿神经管畸形□ DHA：促进宝宝大脑发育□ 其他：（请填写）3. 您对营养补充品的了解渠道是？（可多选）□ 医生推荐□ 广告宣传□ 亲友推荐□ 网络□ 其他：（请填写）四、健康状况1. 您是否有以下不适症状？（可多选）□ 产后腰痛□ 产后奶水不足□ 产后便秘□ 产后脱发□ 其他：（请填写）2. 您是否接受过产后康复治疗？（请选择）□ 是□ 否如果是，请描述您接受的治疗方式：（请填写）3. 您对产后营养保健有何需求？（请填写）再次感谢您参与本次问卷调查！祝您身体健康，家庭幸福！。

产后恢复顾客健康调查表格模板

产后健康基本调查表此调查表是（）健康管理课程的重要组成部分，为了确保（）能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。

•体重：孕前产后高峰孕前后体重差•生产：顺产□难产□剖腹产口•哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式•过敏：金属□化妆品□药物□其他•病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病口妇科炎症□血压血糖□其他□•瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复口•瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术口您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部口脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症口压力指数*每天工作时间劳动强度（高中低）*每天睡眠时间失眠质量（高中低）*心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭口能量指数*容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉口*是否经常服用保健品I营养品：类列□常用品牌口排毒指数*便秘□每天排便次数排尿次数*易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗口*养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPAJ生活习惯*主要运动方式运动时间*一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律口*早餐：午餐：晚餐：加餐：*照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆口*声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1・产后肥胖初检：身高：体重PH值：血压：BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性口分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿口颜色：银白□分红□暗红□紫红口评定：建议：3.疤痕初检:肤质测定：干性□油性□中性口位置：下腹□横切□竖切口颜色：银白□分红□暗红□紫红口长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：服务项目【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和矢注，我将一如既往为您服务】。

产后健康基本调查表

产后健康基本调查表集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心
健康基本调查表
为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务，请您认真阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

体重：孕前高峰孕前后体重差
生产：顺产□难产□剖腹产□
哺乳：在哺乳□乳房有无硬结□预计停乳时间□
没有哺乳□停乳时间回乳方式
每天饮水量宝宝亲喂次数晚间3-4点是否喂奶
谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□
过敏：金属□化妆品□无□其他□
病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□
肾病□肠胃病□妇科疾病□
其他疾病：
健身历史：
瘦身：药物□节食□运动□手术□理疗□
你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？
肥胖□松驰□皮肤问题□胸部下垂□妊娠纹□
疤痕□阴部□脱发□头痛□多汗□
失眠□畏寒□容易疲惫□便秘□身体酸痛□
小腹胀痛□妇科炎症□
压力指数：
每天睡眠时间多梦易醒□入睡困难□
心理：感觉抑郁□感觉焦虑□自卑□自闭□
能量指数：
容易疲劳□嗜睡□贫血□发冷□
排毒指数：
便秘□每天排便次数
易热出汗□睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□
保养：皮肤护理频率
中医养生：熏蒸□按摩□艾灸□理疗□
生活习惯：主要运动方式：
一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□
加餐：无□下午□晚上□
吸烟□饮酒□咖啡/可乐□。

产后健康基本调查表

产后健康基本调查表集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
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体重：孕前高峰孕前后体重差
生产：顺产□难产□剖腹产□
哺乳：在哺乳□乳房有无硬结□预计停乳时间□
没有哺乳□停乳时间回乳方式
每天饮水量宝宝亲喂次数晚间3-4点是否喂奶
谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□
过敏：金属□化妆品□无□其他□
病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□
肾病□肠胃病□妇科疾病□
其他疾病：
健身历史：
瘦身：药物□节食□运动□手术□理疗□
你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？
肥胖□松驰□皮肤问题□胸部下垂□妊娠纹□
疤痕□阴部□脱发□头痛□多汗□
失眠□畏寒□容易疲惫□便秘□身体酸痛□
小腹胀痛□妇科炎症□
压力指数：
每天睡眠时间多梦易醒□入睡困难□
心理：感觉抑郁□感觉焦虑□自卑□自闭□
能量指数：
容易疲劳□嗜睡□贫血□发冷□
排毒指数：
便秘□每天排便次数
易热出汗□睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□保养：皮肤护理频率
中医养生：熏蒸□按摩□艾灸□理疗□
生活习惯：主要运动方式：
一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□
加餐：无□下午□晚上□
吸烟□饮酒□咖啡/可乐□。

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