颅脑损伤病人护理(2)
颅脑外伤护理措施
颅脑外伤护理措施
颅脑外伤的护理措施主要包括以下几个方面：
1. 观察病情：需要每隔两个小时观察患者的一般情况，包括意识、瞳孔、生命体征等，以及是否有昏迷、瞳孔散大、四肢刺激不动等情况。
一旦发现病情加重的趋势，应及时告知医生，并采取相应的处理措施。
2. 预防并发症：颅脑外伤患者容易发生肺部感染、下肢静脉血栓、褥疮等并发症。
为了预防这些并发症，需要定期翻身、拍背震荡排痰，定期活动双下肢。
同时，保持床铺干燥清洁平整，每2小时翻身一次。
3. 饮食护理：颅脑外伤患者的饮食应以低盐、低脂、高蛋白为主，以减少营养不良的风险，促进患者的恢复。
4. 心理护理：颅脑外伤患者可能会存在心理问题，如焦虑、抑郁等。
护理人员应关注患者的心理状况，并给予相应的心理支持和辅导。
5. 康复训练：对于颅脑外伤患者，康复训练是非常重要的。
应尽早开始各种机能训练和康复治疗护理，加强日常生活、个人卫生、饮食、睡眠等基础护理和培训。
总之，颅脑外伤的护理需要多方面的措施，包括观察病情、预防并发症、饮食护理、心理护理和康复训练等。
这些措施的实施有助于患者的恢复和生活质量的提高。
29章 颅脑损伤病人的护理
第二十九章颅脑损伤病人的护理第一节颅骨骨折（一）解剖概要1.颅骨穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，颅顶部骨折——易形成硬脑膜外血肿。
2.颅底骨面有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经和血管由此出入颅腔。
颅底骨折——易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏。
（二）临床表现1.颅盖骨折①线形骨折②凹陷骨折——需经X线摄片才能发现。
局部脑组织受压或合并有颅内血肿。
2.颅底骨折常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，视为内开放性骨折。
X线摄片检查价值不大，CT有诊断意义。
①颅前窝骨折②颅中窝骨折③颅后窝骨折（1）颅前窝骨折：眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出血性脑脊液，可合并嗅神经和视神经损伤。
（2）颅中窝骨折：耳后乳突区皮下出现淤血。
脑脊液漏从外耳道流出，如鼓膜未破，则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏；也会出现脑脊液鼻漏。
可损伤面神经和听神经。
（3）颅后窝骨折：在耳后及枕下部出现皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，偶有第9～12对脑神经损伤。
（三）治疗原则1.颅盖骨骨折凹陷范围>3cm、深度>1cm，兼有脑受压症状者——手术整复或摘除陷入的骨片。
2.颅底骨折——本身无特殊处理，重点是预防颅内感染。
3.脑脊液漏2周内愈合，4周不自行愈合者——做硬脑膜修补术。
（四）护理措施1.脑脊液漏的护理（1）预防逆行性颅内感染：①每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内；②在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球渗湿及时更换，并记录24小时浸湿的棉球数，以此估计漏出液量；③应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染。
④4个禁忌！A.禁忌——鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药。
B.严禁——经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧。
C.禁忌——做腰椎穿刺。
D.避免——用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅。
（2）促进脑脊液外漏通道早日闭合：颅底骨折病人神志清醒者，取半坐卧位，昏迷者床头抬高30°，患侧卧位。
颅脑损伤患者的护理诊断与护理措施
颅脑损伤患者的护理诊断与护理措施(总2页)本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March颅脑损伤患者的护理主要护理诊断·有受伤的危险：与意识障碍有关。
·有体液不足的危险：与脱水治疗有关。
·清理呼吸道无效：与意识障碍有关。
·潜在并发症：癫痫发作。
·有营养失调的危险：与禁食有关。
.焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。
护理措施① 监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告。
② 降低颅压·抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。
当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。
·安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。
·避免胸内压及腹压增高。
·避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂，避免因疼痛不适导致的血压升高。
·正确应用脱水药物以降低颅内压。
·适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为1000～1500ml，但应用利尿药物时，注意防止病人脱水。
·控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些降温措施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。
③ 保持呼吸道的通畅，避免缺氧。
④ 维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。
并监测电解质情况，以调节液体的输入。
⑤ 维持营养供给：昏迷的病人早期3～4d内应禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。
但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。
⑥ 预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。
鼓励病人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。
颅脑损伤的护理常规
颅脑损伤的护理一、护理评估1、评估患者的头部有无破损、出血。
2、评估患者的神志、瞳孔及生命体征变化，了解患者的既往健康状况。
3、了解患者有无头痛及恶心呕吐症状，有无颅内压增高的征象。
4、了解患者及家属的心理反应，患者的自理能力及配合程度。
二、护理措施1、严密观察患者的病情变化。
2、观察颅内压增高的表现，重视患者的主诉，观察头痛性质和程度，如头痛剧烈、呕吐加重、躁动不安等变化应立即报告医生，做好术前准备。
3、卧位：抬高床头30度，以利颅内静脉回流，降低颅内压。
4、保持呼吸道通畅：及时吸痰，持续吸氧。
5、注重营养支持及体液平衡。
6、遵医嘱合理应用脱水剂和抗生素，降低颅内压，预防感染。
7、观察伤口出血情况，妥善放置引流管。
8、做好并发症的预防和护理。
三、健康指导要点1、避免情绪激动，指导患者练习床上大小便。
2、肢体瘫痪者给予功能锻炼，癫痫患者指导按时服用抗癫痫药物，躁动患者给予适当约束，防止意外发生。
3、根据病情，指导患者禁食或进流食、半流质。
四、注意事项1、指导卧床休息，减少外界刺激，做好解释工作，消除畏惧心理。
2、对意识不清或肢体功能障碍者，应保持肢体于功能位，防止足下垂及肢体挛缩和畸形。
五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
3）护理记录应体现相应的专科护理特点。
①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。
监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。
②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。
颅脑损伤护理措施
颅脑损伤护理措施颅脑损伤是指头部受到外力或其他因素造成的脑组织的损害。
这种伤害可能导致轻微的头痛和恶心，也可能导致严重的神经功能障碍甚至生命危险。
因此，对于颅脑损伤的护理措施至关重要。
本文将介绍一些常见的颅脑损伤护理措施。
一、保持呼吸道通畅颅脑损伤患者常常出现呼吸困难，护士应及时观察患者的呼吸情况，保持呼吸道通畅。
如果患者出现呼吸暂停或窒息的情况，应立即采取紧急抢救措施，如进行人工呼吸或使用呼吸机。
二、监测生命体征护理人员应密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温等指标。
如果发现有异常情况，应及时采取相应的护理措施，如调整体位、给予药物治疗等。
三、控制颅内压颅脑损伤后，患者可能出现颅内压增高的情况，这会对脑组织造成进一步的损伤。
护士应密切观察患者的瞳孔大小和反应，以及意识状态的改变。
同时，应采取措施降低颅内压，如保持头部低位、控制体液平衡、给予镇静剂等。
四、预防感染颅脑损伤患者由于抵抗力下降，容易感染。
因此，护士应加强患者的皮肤和黏膜护理，保持清洁干燥。
同时，要注意手卫生和消毒，减少交叉感染的风险。
五、提供情绪支持颅脑损伤后，患者可能出现情绪不稳定、焦虑、抑郁等情况。
护士应给予患者积极的情绪支持，鼓励患者积极面对困难，并提供相应的心理咨询和支持服务。
六、合理用药针对颅脑损伤患者的具体情况，护士应根据医嘱合理用药。
常用的药物包括抗生素、止痛药、抗炎药等。
在用药过程中，要密切观察患者的反应和不良反应，及时调整用药方案。
七、营养支持颅脑损伤患者由于疾病的影响和治疗的需要，常常出现食欲不振、吞咽困难等问题。
护士应合理安排患者的饮食，提供高营养、易消化的食物。
如有需要，还可以通过胃管或肠道外营养支持的方式补充营养。
八、康复护理颅脑损伤患者在恢复期需要进行康复训练，以恢复和改善受损的功能。
护士应密切观察患者的恢复情况，根据康复医师的指导，开展相应的康复护理工作，如运动训练、语言训练等。
颅脑损伤的护理工作是一项复杂而细致的工作，需要护理人员具备专业知识和技能。
颅脑损伤病人的-护理
护理诊断与合作性问题
有感染的危险 潜在并发症
与脑脊液外漏有关
颅内出血、颅内压增高、 颅 内低压综合症
护理措施
1. 病情观察 2. 脑脊液漏的护理 3. 治疗配合 4. 心理护理
1.病情观察
明确有无外漏 鉴别：脑脊液与血液 或鼻腔分泌物
有无颅内继发性损伤 严密观察意识、生命 体征、瞳孔及肢体活 动
⑵特殊监测:CT监测，颅内压
监测，脑诱发电位。
⑶治疗脑水肿:甘露醇、 速尿等。
白蛋白、
48
手术指征： ①CT示血肿量幕上>30ml、幕下>10ml； ②中线结构偏移>1cm； ③有局灶性脑损害体征； ④非手术治疗过程中病情恶化，意识障碍进行性加重；
49
手术治疗：开颅血肿清除、去骨瓣减压
50
护理诊断
头颅CT首选：脑挫裂伤的部位、程度、有无继发损害、中 线移位情况。 MRI不作为首选，对脑干、轴索损伤有优势。 腰穿慎重。
35
脑挫裂伤治疗
非手术治疗：适用轻度和中度患者 ⑴监测生命体征； ⑵及时复查头颅CT，动态了解病情变化； ⑶保持呼吸道通畅； ⑷脱水降颅内压，维持水电解质平衡；
⑸全身营养支持治疗； ⑹亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；
颅骨骨折分类
按骨折部位分为 颅盖骨折（fracture of skull vault） 颅底骨折（fracture of skull base）
按骨折形态分为 线形骨折（linear fracture） 凹陷性骨折（depressed fracture）
按骨折与外界相通分为 开放性骨折（open fracture） 闭合性骨折（closed fracture）
8
头皮裂伤处理原则
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规
【概念】
颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起颅骨及脑组织的损伤，可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。
【护理评估】
评估患者生命体征、意识状态、瞳孔及神经系统体征、自理能力等。
【护理问题】
1、意识模糊：与脑损伤、颅内压增高有关。
2、清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。
3、营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。
4、有废用综合征的危险：与脑损伤后意识和肢体功能障碍有关。
5、潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。
【护理措施】
1、及时有效的急救：迅速建立静脉通道，脑疝者立即静脉快速输入脱水剂，有休克者及时补充血容量。
2、保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，利于呼吸道分泌物排出，舌后坠时放置口咽通气道，必要时可行气管插管或气管切开。
3、严密观察病情变化，包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等并认真做好记录。
4、做好术前准备：皮试、备皮、导尿等。
5、心理护理：关心与鼓励，消除患者焦虑和恐惧，配合治疗。
帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。
【健康指导】
1、外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。
2、制定康复计划，进行功能训练，以改善生活自理能力以及社会适应能力。
3、注意保护好颅骨缺损部位，若有不适，及时就诊。
颅脑损伤病人的护理题库2-2-10
颅脑损伤病人的护理题库2-2-10问题：[单选,A1型题]社区护士向某工厂职工宣讲职业防护。
其中讲解女性如果发生了工作期间长发被卷入转动的机器，头皮完全撕脱时，其处理方法应该是（）A.A.用消毒液清洗后，隔水放置于有冰的容器中送医院B.B.用无菌辅料包裹后，放置于有冰容器中送医院C.C.用无菌敷料包裹后，隔水放置于有冰的容器中送医院D.D.不做任何处理送医院E.E.不需要保留和处理问题：[单选,A1型题]患者，女性，42岁，危桥行走时，不慎从高处摔下，头部触地，当即头痛、恶心，从鼻腔流出清水。
6小时后开始形成熊猫眼征，下列护理措施不恰当的是（）A.A.床头适当抬高B.B.避免用力打喷嚏C.C.禁止鼻腔滴药D.D.观察记录脑脊液流出量E.E.禁腰穿问题：[单选,A1型题]急性硬脑膜外血肿病人典型意识障碍的表现是（）A.A.短暂昏迷B.B.持续昏迷C.C.中间清醒期D.D.昏迷进行性加重E.E.昏迷程度时重时轻/ 王者荣耀直播问题：[单选,A1型题]某颅脑损伤病人，唤之睁眼，回答问题错误，躲避刺痛，其格拉斯哥昏迷计分为（）A.A.15分B.B.12分C.C.11分D.D.8分E.E.5分问题：[单选,A1型题]重症脑损伤未休克病人最适宜的体位是（）A.A.平卧位B.B.半坐卧位C.C.侧卧位D.D.侧俯卧位E.E.床头抬高15°～30°问题：[单选,A1型题]为保证颅脑损伤深昏迷病人呼吸道通畅，最可靠的措施是（）A.及时吸痰B.气管切开C.气管插管D.用舌钳牵舌E.放置口咽通气道问题：[单选,A1型题]某病人头部损伤后，球结膜下出血，鼻孔出血且有脑脊液流出，可能为（）A.A.鼻骨骨折B.B.颅盖骨骨折C.C.颅前窝骨折D.D.颅中窝骨折E.E.颅后窝骨折问题：[单选,A1型题]下列关于颅中窝骨折病人的护理错误的是（）A.A.禁止腰椎穿刺B.B.枕部垫无菌巾C.C.禁忌堵塞鼻腔D.D.床头抬高15°～30°E.E.用抗生素溶液冲洗鼻腔。
主管护师 外科护理学 第二十九章 颅脑损伤病人的护理
第二十九章颅脑损伤病人的护理第一节颅骨骨折（一）解剖概要1.颅骨穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，颅顶部骨折——易形成硬脑膜外血肿。
2.颅底骨面有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经和血管由此出入颅腔。
颅底骨折——易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏。
（二）临床表现1.颅盖骨折①线形骨折②凹陷骨折——需经X线摄片才能发现。
局部脑组织受压或合并有颅内血肿。
2.颅底骨折常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，视为内开放性骨折。
X线摄片检查价值不大，CT有诊断意义。
①颅前窝骨折②颅中窝骨折③颅后窝骨折（1）颅前窝骨折：眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出血性脑脊液，可合并嗅神经和视神经损伤。
（2）颅中窝骨折：耳后乳突区皮下出现淤血。
脑脊液漏从外耳道流出，如鼓膜未破，则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏；也会出现脑脊液鼻漏。
可损伤面神经和听神经。
（3）颅后窝骨折：在耳后及枕下部出现皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，偶有第9～12对脑神经损伤。
（三）治疗原则1.颅盖骨骨折凹陷范围>3cm、深度>1cm，兼有脑受压症状者——手术整复或摘除陷入的骨片。
2.颅底骨折——本身无特殊处理，重点是预防颅内感染。
3.脑脊液漏2周内愈合，4周不自行愈合者——做硬脑膜修补术。
（四）护理措施1.脑脊液漏的护理（1）预防逆行性颅内感染：①每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内；②在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球渗湿及时更换，并记录24小时浸湿的棉球数，以此估计漏出液量；③应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染。
④4个禁忌！A.禁忌——鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药。
B.严禁——经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧。
C.禁忌——做腰椎穿刺。
D.避免——用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅。
（2）促进脑脊液外漏通道早日闭合：颅底骨折病人神志清醒者，取半坐卧位，昏迷者床头抬高30°，患侧卧位。
颅脑损伤病人的护理
20
（一）脑 震 荡
脑震荡为一过性脑功能障碍。
【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，
持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数
不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有
30
（2）生命体征 ： 病人伤后可出现持续的生 命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响 准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血 压。
31
（3）瞳孔变化 评估双侧瞳孔的形状、大小、对光 反射，对称性对判断病情和及时发现颅 内压增高危象非常重要。有无间接光反 射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。
32
【小结】
4
（一）头皮血肿
• 按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血 肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。
皮下 血肿 骨膜 下血 肿
帽状腱膜 下血肿
5
三型头皮血肿的鉴别
血肿类型 血肿位置 软硬度 血肿范围
皮下血肿 皮下组织 较硬，无波动 限挫伤中心，较小
帽状腱膜 帽状腱膜与 较软，有明显 较大，可蔓延至全 下血肿 骨膜之间 波动感 头部、帽状 骨膜下血 骨膜与颅骨 张力较大，可 常局限于骨缝之间 肿 之间 有波动
22
【处理原则】： （一）以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿： 是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复：应用营养神经药。 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。
23
四、颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又 是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可 引起脑疝危及生命。 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑 内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、 亚急性（3天—3周）、慢性（3周以上）
颅脑损伤护理常规
1．严密监测，观察及记录及时、准确，如有病情变化，能够及时发现并通知医生。
2．保持呼吸道通畅，保持皮肤完整，床单位整洁干燥。
3．躁动病人加约束带，防止受伤。
向一侧，以防止呕吐物误吸引起窒息。舌后坠阻塞气道者放置通气道或用舌钳将
舌拉出，必要时行气管切开。 一
5．纠正休克：开放性颅脑损伤时引起失血性休克，立即补充血容量，病人平卧，并
注意保暖。
6．有脑脊髓液耳漏着，头偏向患侧，防止脑脊髓液逆流以造成颅内感染。
术后护理
6．营养支持：颅脑外伤术后营养状态非常重要，一般采用静脉输液补充热量，输液
总量一般不宜超过1 500毫升，以防止脑水肿的发生或发展。以后可根据病人的
意识状态和胃肠功能改为流食或鼻饲饮食。
健康教育
1．脑外伤术后机体抵抗力下降，故需注意保暖，避免感冒。
2．按时服用抗癫痫药、大仑丁必须持续1．2年，定期门诊随访，及时了解病情。
3．保持大便通畅，多食蔬菜、水果以增加肠蠕动，避免用力大便而引起颅内压增高，
出现便秘，可用开塞露等。
4．手术中去骨瓣减压的患者要避免去公共场所，以防意外，注意局部保护，出院半
年可来修补。
Байду номын сангаас5．饮食：多进高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物。
6．出现失语或偏瘫等并发症，对症处理。
色、性状及量的变化，如颜色突然加深变红，则提示有再出血的可能。
4．高热护理：感染或脑损伤均可引起高热，应查明原因。可采用药物降温或物理降
温两种方法。
5．预防并发症的发生：加强基础护理。昏迷病人要注意保暖，定时拍背排痰，清理
呼吸道，预防坠积性肺炎。按时翻身，防止坠床及发生意外。
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规【概念】颅脑损伤是常见的外科疾病，可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。
根据脑损伤发生的时间和机制可分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤。
前者主要有脑震荡、脑挫裂伤，后者主要有脑水肿和颅内出血。
【护理评估】1、评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。
2、观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。
3、观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛，喷射状呕吐等。
（1）有受伤的危险，与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关。
（2）有误吸的危险与意识障碍，进食呛咳有关。
（3）生活自理能力缺陷与患者意识模糊，生活不能自理有关。
（4）尿路感染与留置导尿有关。
（5）便秘与长期卧床有关。
【护理问题】1.头痛：与血液刺激或颅内压增高有关；2.紧张、焦虑：与突然发病，缺乏自理能力及疾病相关知识有关；3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关；4.有感染的危险：与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关；5.有发生压疮的危险：与长期卧床，肢体偏瘫有关；6.便秘：与长期卧床及排便方式改变有关；有导管脱落的危险：与烦躁有关【护理措施】1、绝对卧床休息，宜抬高床头15°-30°，头偏向一侧，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
2、给予氧气吸入，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。
3、饮食与补液控制液体摄入量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。
神志清醒者，可给予普通饮食，但需适当限盐，注意防止水、电解质紊乱。
4、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。
应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。
5、严密观察病情，通过观察病人意识状态，生命体征，瞳孔形状、大小和对光反射了解治疗效果和及早发现脑疝。
6、预防并发症，避免压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染等并发症。
7、术后护理：（1）做好上述护理。
重型颅脑损伤患者的护理
重型颅脑损伤患者的护理1.1 气道的护理由于重症颅脑损伤患者深昏迷，缺少咳嗽反应，容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害，重者可致死。
急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液(块)、呕吐物或异物，患者置侧卧位，放入通气道，或气管内插管或尽早做气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有利于脑水肿消退，降低颅内压。
对有舌后坠者应经常检查通气道是否通畅，做好吸痰前后的评估。
定时吸痰，以防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高。
每次吸痰时间≤15s，并避免剧咳。
对痰液黏稠者，应给予持续湿化。
严格无菌操作。
酌情每2h一次翻身、拍背。
同时应做好口腔护理，经口插管要管理好牙垫，每12h更换一次位置，及时清除口腔内的分泌物。
决定拔管前要充分清除上呼吸道的痰液。
1.2 脱水药物的应用脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用脱水疗法。
静脉输入或口服各种高渗液体，提高血液渗透压，造成血液与脑组织和脑脊液的渗透压差，使脑组织内的水分向血循环内转移；并通过在近端肾小管中造成高渗透压，而产生利尿作用；同时因血液的高渗透压，抑制脉络丛分泌，减少脑脊液的产生，从而达到减轻脑水肿和降低颅内压的目的。
紧急情况下应选用作用快、功效强的药物，如甘露醇、呋塞米等。
(1)渗透性脱水：20％的甘露醇，剂量为1.5～2.0g／kg静脉滴注。
甘露醇要在15～20min内静脉点滴完毕，必要时加压推注，注意勿外渗。
在注射后的10～20min即有降压作用，一般持续4～6h。
与呋塞米合用，可提高脱水作用。
(2)葡萄糖：常用10％、25％和50％葡萄糖溶液，可静脉滴注，其脱水效果不如甘露醇，但有营养和改善脑细胞代谢的作用。
(3)利尿性脱水药：通过增加肾小球过滤，减少肾小管对钠离子、钾离子等的重吸收而产生利尿作用，使脑组织和全身脱水，降低颅内压。
脱水效果不如渗透性脱水剂，且易引起水及电解质平衡紊乱。
颅脑外伤护理常规
颅脑外伤护理常规
一、概述
二、观察及护理要点
项目
内容
护理要点
观察要点
脑组织灌注
异常
1、密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、 呕吐、肢体活动情况，有异常者报告医师 并记录
2、若无禁忌症，取半卧位或床头抬高30°。绝对卧床休息，保证充足睡眠。搬 动病人动作轻稳，防止头颈部扭转或受振 动，保持引流管通畅。
3、用脱水剂，速度要快，20〜30分钟输 完250ML静脉补液速度宜慢，每分钟
急性期有蛛
头痛明显者，
应协助医生行腰椎穿刺，放出血性脑脊
网膜下腔出
血
液。
颅底骨折
要注意观察有无脑脊液耳、鼻漏及颅神经损伤症状。
对于有脑脊液外漏者：见脑脊液漏的护理
头皮撕裂伤
应剪短伤口周围头发，用消毒液擦净，不冲洗，不用
或开放性颅
任何外用药。
用干纱布适当包扎。病情允许时可将头
脑损伤
咅B抬高。
基础护理
1、保持床单元整洁，做好皮肤护理，及时清理排泄物 和分泌物。
60〜70滴左右
4、患者出现躁动时应积极寻找原因，给 予及时处理或遵医嘱给予镇静剂。同时床 边加保护性护栏，必要时给予约束带适当 约束
清理呼吸道
无效
1、保持呼吸道通畅，对分泌物多或昏迷 者，加强雾，化适时吸痰，必要时行气管 切开。
2、定时翻身拍背
预防感染
1、保持伤口引流通畅，观察颜色、量、 性质，勿折、勿压。•保持伤口敷料清洁 干燥。
2、严格无菌操作，消毒隔离制度，做好 的征象，观
颅内出血
察有无剧烈头痛、呕吐、四肢活动障碍、
消化道出血
面肌瘫痪及癫痫等症状出现。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
身体状况
▪ 进行性意识障碍和生命体征紊乱
– 颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进 而出现昏睡、昏迷。
– 生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主， 故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（二 慢一高），这种典型的生命体征改变称库欣 （Cushing）反应 。
10
身体状况
▪ 脑疝的表现：小脑幕切迹疝
《外科护理》
▪ 授课时间： 2011.9.14/13
▪ 授课班级： 2010护理1/2.3班
▪ 授课人：李薄冰
1
第一节 颅内压增高病人的护理 第二节 颅脑损伤病人的护理
2
病因与发病机制 护理评估 护理措施
3
学习目标
本章的重点是颅内压增高及颅脑损 伤病人的护理评估和护理措施，学习的 难点在于如何理解颅内高压和不同脑损 伤临床表现的发生机制，从而开展有效 的护理措施。
4
病因
1. 颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓 肿等。
2. 脑积水：交通性和非交通性脑积水，造成 脑脊液增多。
3. 脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及 中毒引起脑水肿，导致颅内压持续增高。
4. 大片的凹陷性骨折，使颅腔变小。 5. 脑循环血容量异常：在脑血管扩张的情况
下，血容量增多使颅内压升高。 6. 先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。
▪ 基本措施：对病因不明或暂时不能去除病 因者可先采取降低颅内压的方法以减轻脑 水肿，降低颅内压。
– 限制液体入量 – 应用脱水剂和糖皮质激素 – 冬眠低温疗法
15
一般护理
▪ 体位
– 平卧位，床头抬高15°～ 30°，有利于脑静脉回 流，减轻脑水肿。
▪ 吸氧
– 改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。
▪ 控制液体摄入量
– 不能进食者，一般每天输液不超过2000ml，保持 尿量在600ml以上；控制输液速度，防止输液过 快而加重脑水肿；注意水、电解质、酸碱、营养 平衡，防止紊乱。
16
一般护理
▪ 降温
– 对高热病人，给予有效的降温措施，必要时采用 冬眠降温疗法。
▪ 止痛
– 对头痛病人，适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌 替啶。
▪ 镇静
– 病人躁动时，应寻找原因，采用适当镇静措施， 切忌强制约束。
▪ 保持大小便通畅
– 病人有尿潴留和便秘时，应导尿或协助排便。
17
病情观察
▪ 意识
– 意识反应了大脑皮层和脑干的功能状态；评估意 识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病 情变化的重要指标。意识障碍的程度，目前通用 的是格拉斯哥昏迷记分法（GCS）。
12
辅助检查
▪ 腰椎穿刺
– 直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压 明显增高时应禁忌，以避免出现脑疝。 案例启迪
▪ 影像学检查
– Ｘ片对于诊断颅骨骨折有重要价值； – 头部CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因
和病变部位。
13
治疗要点及反应
▪ 根本措施：是去除颅内压增高的病因
– 手术去除占位性病变 – 有脑积水者，行脑脊液分流术 – 脑室穿刺外引流术
– 评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示 意识障碍轻重，最高15分，表示意识清醒，8分 以下为昏迷，最低3分。
➢格拉斯哥昏迷计分表
18
病情观察
▪ 瞳孔：对比双侧是否等大、等圆、对光反 应。
▪ 生命体征：脉搏的频率、节律及强度；血 压、脉来自差；呼吸的频率、幅度和类型等。
▪ 肢体功能：是否存在病变对侧肢体肌力的 减弱和麻痹；是否存在双侧肢体自主活动 的消失；有无阳性病理征等。
20
治疗配合
▪ 降低颅内压治疗的护理
–应用高滲性和利尿性脱水剂增加水分的排出，减 少脑组织中的水分，达到降低颅内压的目的。
–常用高渗性脱水剂20%甘露醇250ml，于15~30分 钟内静脉滴注，每天2~3次；用药后10~20分钟颅 内压开始下降，维持4~6小时；同时使用利尿剂如 呋塞米（速尿）20~40mg，静脉注射，可重复使用。
是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕 切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的 占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进 行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、 病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸 心跳停止。
11
身体状况
▪ 脑疝的表现：枕骨大孔疝
是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情 变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生 命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现 较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发 呼吸、心跳骤停而死亡 。
– 剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿，即颅 内高压“三主征”。
– 头痛：是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多 位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重， 当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。
– 呕吐：呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕 吐后头痛可有缓解。
– 视神经乳头水肿：因视神经受压，眼底静脉回流 受阻所致，是颅内压增高的重要客观体征。
–注意：利尿剂可带来电解质紊乱；使用脱水剂要 防止低颅压，用药期间要注意用药反应和效果， 及时记录。
21
治疗配合
▪ 防止颅内压骤升的护理
– 病人要保持安静卧床休息，减少搬动，不要坐起，
避免情绪激动；避免剧烈咳嗽和用力排便使胸、
腹压上升导致颅内压增高。
案例启迪
– 保持呼吸道通畅；及时清除分泌物和呕吐物；舌
根后坠者要托起下颌和放置口咽通气管；对意识
不清或排痰困难者，应配合医生尽早施行气管切
开术。
– 控制癫痫发作：注意观察病人有无症状出现，遵
医嘱及时或定期给予抗癫痫药物，防止脑缺氧和
5
发病机制
颅内压增高时，脑血流量减少，脑组织处 于严重缺血缺氧的状态。严重的脑缺氧会造 成脑水肿，进一步加重颅内压增高，形成恶 性循环。当颅内压增高到一定程度时，尤其 是占位性病变使颅内各分腔之间压力不均衡， 会使一部分脑组织通过生理性间隙从高压区 向低压区移位，引起一系列临床综合征，甚 至形成脑疝。疝出的脑组织压迫脑内重要结 构和生命中枢，常常危及生命。
6
健康史
▪ 有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、 脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅 内压增高的原因。
▪ 有无合并其它系统的疾病。 ▪ 有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致
颅内压增高的诱因。 ▪ 询问症状出现的时间和病情进展情况，以及
发病以来做过那些检查和用药等情况。
8
身体状况
▪ 颅内压增高的主要临床表现