胸腔积液解析

胸水循环的旧机制
壁层胸膜 （肋间动脉） 静水压30 胸膜腔 5 腔内负压 8 胶体渗透压34 11 脏层胸膜 （肺动脉）
胶体渗透压
34
液体渗入胸膜腔 5+8+30-34=9
液体经脏层膜回吸收 34-(5+8+11)=10
胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）
人胸膜腔结构模拟图
壁层胸膜 （体循环）
B超 可探查胸液掩盖的肿块，协助胸
腔穿刺的定位。
CT 检查能根据胸液的密度不同提示
判断为渗出液、血液或脓液，尚可 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿 块以及胸膜问皮瘤及胸内转移性肿 瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感 性与密度分辨率。较易检出X线平片 上难以显示的少量积液。
右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层 胸膜增厚，胸膜面光滑
胸膜腔的解剖：
胸腔也称胸膜腔，由脏层胸膜和壁 层胸膜组成的潜在的间隙。脏层胸膜 因其粘附部位又分为：肋胸膜、纵隔 胸膜、横隔胸膜和胸膜顶。 肋胸膜和横隔胸膜组成的夹角称肋隔 角。
胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙
胸膜腔示意图2
胸腔积液定义:
脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜 腔，在正常情况下，胸膜内含有少量 液体，其产生和吸收经常处于动态平 衡。由于全身或局部病变破坏了此种 动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过 快或吸收过缓，临床产生胸腔积液 (pleural effusions 简称胸水)。
注意 ：积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别
临床表现
积液量少于300ml时症状多不明 显 呼吸困难最常见：大量积液时纵 隔脏器受压， 胸闷 :超过500ml 胸痛：炎症刺激胸膜
结核性胸膜炎症状特点 （tuberculopleurisy）
多见于青年人 常Fra Baidu bibliotek发热、干咳、胸痛
随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重
胸腔积液的体征
少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：
原发疾病的体征
影像诊断
影像诊断
胸腔积液量0.3-0.5L时，X线仅 见肋膈角变钝； 更多的积液显示有向外侧、向上 的弧形上缘的积液影。 平卧时积液散开，使整个肺野透 亮度降低。
正常胸片
大量胸 腔积液
液气胸时积液有液平面。 大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推 向健侧。积液时常遮盖肺内原发病 灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变 包裹性积液不随体位改变而变动， 边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与 膈之间，超声检查有助诊断。
充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻
产生胸腔漏出液。
二、胸膜毛细血管通透性增加
胸膜炎症(结核病、肺炎) 结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎） 胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝 脓肿、急性胰腺炎） 产生胸腔渗出液。
三、 胸膜毛细血管内胶体渗透压 降低
右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包 中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。
SC 壁 层 淋 巴 管 SC
胸膜腔
脏层胸膜
（体循环 肺循环）
PC
肺泡
淋巴管微孔
肺泡
肺间质淋巴管
单向瓣
SC
肺泡
微绒毛
胸水循环的新机制
壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 静水压﹢24 29 胶体渗透压﹢5 胶体渗透压﹢ 34 29 29-29=0
静水压﹢30
35 胶体渗透压﹢ 34 29 35-29=6
胸腔内负压﹣5
正常人胸腔内有3-15mL液体，在呼 吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中 的积液量并非固定不变。即使是正 常人，每 24 小时亦有 500-1000mL 的 液体形成与吸收。胸膜腔内液体由 壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收至血 液，滤过与吸收处于动态平衡。
病因和发病机制
(pathogenesis: What causes Pleurisy)
人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比 (cmH2O)
病因：
• • • • • 胸膜毛细血管内静水压增高------漏出液 胸膜毛细血管通透性增加 ------渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低------漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍------渗出液 损伤 ------血胸、脓胸、乳糜胸
一、胸膜毛细血管内静水压增高
低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 产生胸腔漏出液。
四、壁层胸膜淋巴引流障碍
癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流 异常等，产生胸腔渗出液。
五、损伤所致胸腔内出血
主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破 裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。
渗出液：
发生在胸膜表面或淋巴管有病变时， 在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引 起的胸膜疾病，胸腔积液为渗出性 中青年患者中，结核病尤为常见。 中老年胸腔积液（尤其是血性胸液） 应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤 (肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 )
胸腔积液与吸收的机制
健康人的胸膜腔为负压(呼吸时平 均为-5cmH2O)，胸液中含蛋白质，具 有胶体渗透压(5cmH20)。胸液的积聚 与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、 静水压有密切关系。
胸腔积液与吸收的机制
壁层胸膜由体循环供血，毛细血 管静水压高(30cmH20)；脏层胸膜则 由体循环的支气管动脉及肺循环供 血，静脉压低(24cmH 20)。体循环与 肺循环血管中胶体渗透压相同 (34cmH20)。其结果是液体由壁层胸 膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜 的淋巴管微孔经淋巴管回吸收（这 与以前的理论不同）
(malignant pleural effusion)

恶性胸腔积液症状特点
多见于中年以上
一般无发热


胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发
部位肿瘤的症状
临床表现 炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及 发热、 心力衰竭所致胸腔积液为漏出液 肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性 胸膜炎，亦可为脓胸。
二、体征(sign)
漏出液
发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全 身因素改变时胸腔积液可为漏出液。 当心包受累而产生心包积液， 因上腔静脉受阻，使血管内静水压 升高， 因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血 症，
临床表现
临床表现
一、症状 (symptom) 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough)