胸腔积液病例
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疡等
就诊四川省人民医院
─ 血常规：Hb 73g/L，余(-) ─ 胸腹部CT：右侧中量胸腔积液、双肺炎症，双肾前筋
膜、肠系膜、右盆壁、下腹壁腹膜增厚 ─ 予美洛西林舒巴坦抗感染治疗，上述症状无明显好转
体重无明显减轻
既往、个人、家族史
体健 否认结核患病史及接触史 否认家族肿瘤病史 在乐山港口从事货运物流管理，工作地点空
124mIU/ml↑；血清铁蛋白407.8ng/ml↑，游离铁↓， 血清VB12、叶酸(-)。Coombs试验阳性。多次合血 均出现溶血，故未输血。
辅助检查(2 心肝肾功能)
胆红素、肝酶、电解质均(-)
9-23 10-4 10-12
Alb (g/L)
30.8 27.1 30.3
Cr (umol/L)
渗出液
─ 肺部感染 ─ 肿瘤 ─ 结缔组织病
诊断需要的检查
挖掘现有的线索
─ 胸腹部影像学 ─ 痰的病原学 ─ 贫血的原因 ─ 胸水常规、生化、病原学
筛查鉴别诊断
─ BNP、心脏超声 ─ 白蛋白、肝肾功能、小便常规 ─ 感染的血清学、病原学证据 ─ 肿瘤标志物、影像学、胸水找瘤细胞 ─ 自身抗体谱、炎症指标、寻找多系统受累证据
>30g/L >200U/L
与血糖相近
常低于血糖水平
常<100x106/L
常>500x106/L
以淋巴、间皮细胞为主 根据不同病因而不同
阴性
感染性积液可阳性
辅助检查(7 腰穿&骨穿)
骨穿：
─ 骨髓涂片示增生性贫血； ─ 活检病理示骨髓造血低下，灶性增生活跃区； ─ 染色体核型、免疫分型均(-)；
99.5
84
92
LDH (U/L)
396
320
346
10-14 29.1 89 331
心肌酶谱(-)，NT-proBNP 245pg/ml。
尿常规+沉渣：多次查无RBC及WBC，蛋白定性 ±~++；24h尿蛋白：0.47g (9-27) 1.92g (9-30)
尿α1微球蛋白46.5mg/L↑，尿转铁蛋白8.17mg/L↑
辅助检查(3 感染&肿瘤)
输血全套(-)，TORCH-IgM(-) PCT 0.15ng/ml 真菌G试验：108.4 47.06 107pg/ml TB-Ab、PPD、T-SPOT.TB (-) 痰涂片及培养(-)。 血清CA125 110.6U/ml，余(-) 血清蛋白电泳：γ球蛋白31.6%↑(多克隆
性)；尿轻链κ 0.159g/L↑，λ 0.16g/L↑
辅助检查(4 自身抗体谱)
自身抗体3次复查：ANA 1:100+均质型，抗 dsDNA1:10+(2次)、1:32+(1次)，抗Rib抗体1 次可疑阳性；ANCA可疑阳性，ACA(-)。
ESR (mm/h) CRP (mg/L) IgG (g/L) IgA (mg/L) C3 (g/L)
病案讨论
四川大学华西医院风湿免疫科 罗妍 医师
专家面对面 刘钢 教授
OUTLINE
病例汇报 诊疗思路 问题讨论
OUTLINE
病例汇报 诊疗思路 问题讨论
基本信息
邓XX，M/53yo 主诉：左腰部疼痛、乏力6+年，加重伴
右侧胸痛、心累气紧10+天
现病史(1)
6+年前左腰部疼痛
头部CT(-)，增强MRI示可疑鞍上池脑膜稍 增厚。
辅助检查(6 胸腔穿刺)
行4次胸穿(右侧)：黄色、清澈
多次涂片找细菌真菌、抗酸染色、培养、TB-DNA
均(-)，且未找到过肿瘤细胞
1次胸膜活检病理：慢性化脓性炎症，坏死渗出
物；病原学检查(-)
抽液量 (ml) 有核细胞数 (×106/L) 单个核细胞百分比 总蛋白 (g/L) LDH (U/L) 葡萄糖 (mmol/L) Cl (mmol/L) ADA (U/L)
腰穿：常规、生化均(-)。
诊治经过
呼吸内科讨论后考虑不能除外结核感染（腹 膜增厚），予诊断性抗结核治疗：异烟肼 300mg qd po，利福喷丁0.6g biw po，乙胺 丁醇0.75g qd po，左氧氟沙星0.5g qd ivgtt。
此后患者无抽搐再发，治疗2w后仍诉左腰部、 右胸部疼痛、乏力，较前稍有好转，但不断 出现较多胸水，仍在进行胸穿抽水。
9-23 580 1215 82% 4Leabharlann Baidu.8 371 4.74 109.4 13.7
9-26 100 2700 45% 48.2 507 4.83 110.2 15.4
9-30 胸膜活检
390 79% 48.1 689 5.85 106.8 17.0
10-10 1140 580 61% 46.1 200 5.04 107.7 7.8
─ 发作时生命体征、电解质、血糖等均(-) ─ 行头颅MRI及腰穿未见明显异常
诊断思路
切入点——胸腔积液 漏出液
─ 心功能不全 ─ 肾脏疾病 ─ 肝功能不全 ─ 低白蛋白血症
渗出液
─ 肺部感染 ─ 肿瘤 ─ 结缔组织病
可疑的多系统受累： 浆膜腔、血液、神经
系统
- 结缔组织病 - 特殊感染：结核？ - 肿瘤
气较差，工作中可能有少数机会接触化学物 质
查体
入院查体（呼吸内科）：
─ T 36.5°C，P 87次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg ─ 神清，贫血貌，皮肤巩膜无黄染 ─ 左肺呼吸音清，右下肺呼吸音低、右下肺叩诊浊音，双
肺未闻及干湿啰音 ─ 浅表淋巴结不大，心、腹(-) ─ 双下肢轻度可凹性水肿
诊治经过
我科考虑系统性红斑狼疮可能性大
─ 自身免疫性溶血 ─ 胸腔积液 ─ 大量尿蛋白 ─ 可疑中枢神经系统受累 ─ ANA，dsDNA
与呼吸内科讨论后认为暂不能除外结核感染， 故在抗结核基础上予激素治疗：甲强龙80mg ivgtt×3d后改口服，HCQ 200mg Bid
因结核感染未除外，暂不予CTX治疗，密切 监测尿蛋白
病例特点
中年男性，病程6+年，慢性起病，急性加重 左腰部、右胸痛
─ 与呼吸、体位有关
心累气紧，活动耐量下降 轻度咳嗽、咳痰 乏力、出汗多
右侧胸腔积液 贫血 腹膜增厚
诊断思路
切入点——胸腔积液 漏出液
─ 心功能不全 ─ 肾脏疾病 ─ 肝功能不全 ─ 低白蛋白血症
OUTLINE
病例汇报 诊疗思路 问题讨论
谢谢！
─ 无明显诱因，持续性疼痛 ─ 深呼吸有牵扯痛，与体位改变无明显关系 ─ 伴乏力、出汗较多 ─ 无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、
腹泻、血尿等不适 ─ 未就诊，每年体检无明显异常
现病史(2)
10+天前出现右侧胸痛、心累气紧
─ 无明显诱因，乏力、左腰疼痛加重 ─ 右侧持续胸痛，翻身时加重 ─ 轻度活动后心累气紧、呼吸困难，仅能上2层楼 ─ 伴轻度咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，痰量少 ─ 无发热、咯血、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹、口腔溃
诊治经过
最常见的病因——肺部感染
─ 胸部CT：右侧胸腔积液，左侧胸膜增厚、粘 连；双肺感染，右肺下叶为主；心包少量积液。
─ PCT 0.15ng/L ─ 胸水常规生化较支持（见后）
入呼吸内科后予哌拉西林他唑巴坦抗感染 住院期间病情变化：
─ 约7次因轻微咳嗽诱发的突然抽搐、意识丧失、 双眼上翻，无二便失禁，持续数秒可缓解
9-20
9-29 10-7 10-14
23
7
10
7
10.2
99.6 14.8 8.24
29.8
22.6
-
22
3140 3060
-
3420
0.4610 0.5260
-
0.4120
辅助检查(5 影像学)
胸部CT ：右侧胸腔积液，左侧胸膜增厚、 粘连；双肺感染，右肺下叶为主；心包少量 积液。
腹部增强CT：双肾筋膜增厚，盆腹膜增厚， 小肠系膜及大网膜密度增高，腹膜后大血管 周、髂动脉周淋巴结增多增大，考虑腹膜炎 可能性大，结核性腹膜炎？
诊治经过
治疗1个月后复查：
─ 24h尿蛋白：0.41g (1.92g) ─ 补体C3：0.5370g/L (0.4120g/L) ─ 血红蛋白：119g/L (67g/L)
此后规律随诊：
─ 尿蛋白0.4-0.6g/L，暂未予CTX治疗 ─ 补体C3在2015-3复查时正常 ─ 血红蛋白在2014-12起正常
辅助检查(1 血常规&贫血原因)
血常规
9-23 9-25 10-4 10-7 10-12 10-14
Hb (g/L)
77
73 52 66
66
67
WBC (×109/L) 3.3
3.06
3.04 2.52
PLT (×109/L)
217~316
贫血相关：网织红细胞 0.38-0.45×1012/L↑；EPO
项目
漏出液
渗出液
原因 外观 透明度 比重 凝固 粘蛋白定性 蛋白定量 LDH 葡萄糖定量 细胞计数 细胞分类 细菌学检查
静水压增高、低蛋白血症 炎症、肿瘤、化学或物理刺激
淡黄、浆液性
深黄、血性、脓性、乳糜性等
透明或微混
多混浊
低于1.015
高于1.018
不自凝
能自凝
阴性
阳性
<25g/L <200U/L
就诊四川省人民医院
─ 血常规：Hb 73g/L，余(-) ─ 胸腹部CT：右侧中量胸腔积液、双肺炎症，双肾前筋
膜、肠系膜、右盆壁、下腹壁腹膜增厚 ─ 予美洛西林舒巴坦抗感染治疗，上述症状无明显好转
体重无明显减轻
既往、个人、家族史
体健 否认结核患病史及接触史 否认家族肿瘤病史 在乐山港口从事货运物流管理，工作地点空
124mIU/ml↑；血清铁蛋白407.8ng/ml↑，游离铁↓， 血清VB12、叶酸(-)。Coombs试验阳性。多次合血 均出现溶血，故未输血。
辅助检查(2 心肝肾功能)
胆红素、肝酶、电解质均(-)
9-23 10-4 10-12
Alb (g/L)
30.8 27.1 30.3
Cr (umol/L)
渗出液
─ 肺部感染 ─ 肿瘤 ─ 结缔组织病
诊断需要的检查
挖掘现有的线索
─ 胸腹部影像学 ─ 痰的病原学 ─ 贫血的原因 ─ 胸水常规、生化、病原学
筛查鉴别诊断
─ BNP、心脏超声 ─ 白蛋白、肝肾功能、小便常规 ─ 感染的血清学、病原学证据 ─ 肿瘤标志物、影像学、胸水找瘤细胞 ─ 自身抗体谱、炎症指标、寻找多系统受累证据
>30g/L >200U/L
与血糖相近
常低于血糖水平
常<100x106/L
常>500x106/L
以淋巴、间皮细胞为主 根据不同病因而不同
阴性
感染性积液可阳性
辅助检查(7 腰穿&骨穿)
骨穿：
─ 骨髓涂片示增生性贫血； ─ 活检病理示骨髓造血低下，灶性增生活跃区； ─ 染色体核型、免疫分型均(-)；
99.5
84
92
LDH (U/L)
396
320
346
10-14 29.1 89 331
心肌酶谱(-)，NT-proBNP 245pg/ml。
尿常规+沉渣：多次查无RBC及WBC，蛋白定性 ±~++；24h尿蛋白：0.47g (9-27) 1.92g (9-30)
尿α1微球蛋白46.5mg/L↑，尿转铁蛋白8.17mg/L↑
辅助检查(3 感染&肿瘤)
输血全套(-)，TORCH-IgM(-) PCT 0.15ng/ml 真菌G试验：108.4 47.06 107pg/ml TB-Ab、PPD、T-SPOT.TB (-) 痰涂片及培养(-)。 血清CA125 110.6U/ml，余(-) 血清蛋白电泳：γ球蛋白31.6%↑(多克隆
性)；尿轻链κ 0.159g/L↑，λ 0.16g/L↑
辅助检查(4 自身抗体谱)
自身抗体3次复查：ANA 1:100+均质型，抗 dsDNA1:10+(2次)、1:32+(1次)，抗Rib抗体1 次可疑阳性；ANCA可疑阳性，ACA(-)。
ESR (mm/h) CRP (mg/L) IgG (g/L) IgA (mg/L) C3 (g/L)
病案讨论
四川大学华西医院风湿免疫科 罗妍 医师
专家面对面 刘钢 教授
OUTLINE
病例汇报 诊疗思路 问题讨论
OUTLINE
病例汇报 诊疗思路 问题讨论
基本信息
邓XX，M/53yo 主诉：左腰部疼痛、乏力6+年，加重伴
右侧胸痛、心累气紧10+天
现病史(1)
6+年前左腰部疼痛
头部CT(-)，增强MRI示可疑鞍上池脑膜稍 增厚。
辅助检查(6 胸腔穿刺)
行4次胸穿(右侧)：黄色、清澈
多次涂片找细菌真菌、抗酸染色、培养、TB-DNA
均(-)，且未找到过肿瘤细胞
1次胸膜活检病理：慢性化脓性炎症，坏死渗出
物；病原学检查(-)
抽液量 (ml) 有核细胞数 (×106/L) 单个核细胞百分比 总蛋白 (g/L) LDH (U/L) 葡萄糖 (mmol/L) Cl (mmol/L) ADA (U/L)
腰穿：常规、生化均(-)。
诊治经过
呼吸内科讨论后考虑不能除外结核感染（腹 膜增厚），予诊断性抗结核治疗：异烟肼 300mg qd po，利福喷丁0.6g biw po，乙胺 丁醇0.75g qd po，左氧氟沙星0.5g qd ivgtt。
此后患者无抽搐再发，治疗2w后仍诉左腰部、 右胸部疼痛、乏力，较前稍有好转，但不断 出现较多胸水，仍在进行胸穿抽水。
9-23 580 1215 82% 4Leabharlann Baidu.8 371 4.74 109.4 13.7
9-26 100 2700 45% 48.2 507 4.83 110.2 15.4
9-30 胸膜活检
390 79% 48.1 689 5.85 106.8 17.0
10-10 1140 580 61% 46.1 200 5.04 107.7 7.8
─ 发作时生命体征、电解质、血糖等均(-) ─ 行头颅MRI及腰穿未见明显异常
诊断思路
切入点——胸腔积液 漏出液
─ 心功能不全 ─ 肾脏疾病 ─ 肝功能不全 ─ 低白蛋白血症
渗出液
─ 肺部感染 ─ 肿瘤 ─ 结缔组织病
可疑的多系统受累： 浆膜腔、血液、神经
系统
- 结缔组织病 - 特殊感染：结核？ - 肿瘤
气较差，工作中可能有少数机会接触化学物 质
查体
入院查体（呼吸内科）：
─ T 36.5°C，P 87次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg ─ 神清，贫血貌，皮肤巩膜无黄染 ─ 左肺呼吸音清，右下肺呼吸音低、右下肺叩诊浊音，双
肺未闻及干湿啰音 ─ 浅表淋巴结不大，心、腹(-) ─ 双下肢轻度可凹性水肿
诊治经过
我科考虑系统性红斑狼疮可能性大
─ 自身免疫性溶血 ─ 胸腔积液 ─ 大量尿蛋白 ─ 可疑中枢神经系统受累 ─ ANA，dsDNA
与呼吸内科讨论后认为暂不能除外结核感染， 故在抗结核基础上予激素治疗：甲强龙80mg ivgtt×3d后改口服，HCQ 200mg Bid
因结核感染未除外，暂不予CTX治疗，密切 监测尿蛋白
病例特点
中年男性，病程6+年，慢性起病，急性加重 左腰部、右胸痛
─ 与呼吸、体位有关
心累气紧，活动耐量下降 轻度咳嗽、咳痰 乏力、出汗多
右侧胸腔积液 贫血 腹膜增厚
诊断思路
切入点——胸腔积液 漏出液
─ 心功能不全 ─ 肾脏疾病 ─ 肝功能不全 ─ 低白蛋白血症
OUTLINE
病例汇报 诊疗思路 问题讨论
谢谢！
─ 无明显诱因，持续性疼痛 ─ 深呼吸有牵扯痛，与体位改变无明显关系 ─ 伴乏力、出汗较多 ─ 无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、
腹泻、血尿等不适 ─ 未就诊，每年体检无明显异常
现病史(2)
10+天前出现右侧胸痛、心累气紧
─ 无明显诱因，乏力、左腰疼痛加重 ─ 右侧持续胸痛，翻身时加重 ─ 轻度活动后心累气紧、呼吸困难，仅能上2层楼 ─ 伴轻度咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，痰量少 ─ 无发热、咯血、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹、口腔溃
诊治经过
最常见的病因——肺部感染
─ 胸部CT：右侧胸腔积液，左侧胸膜增厚、粘 连；双肺感染，右肺下叶为主；心包少量积液。
─ PCT 0.15ng/L ─ 胸水常规生化较支持（见后）
入呼吸内科后予哌拉西林他唑巴坦抗感染 住院期间病情变化：
─ 约7次因轻微咳嗽诱发的突然抽搐、意识丧失、 双眼上翻，无二便失禁，持续数秒可缓解
9-20
9-29 10-7 10-14
23
7
10
7
10.2
99.6 14.8 8.24
29.8
22.6
-
22
3140 3060
-
3420
0.4610 0.5260
-
0.4120
辅助检查(5 影像学)
胸部CT ：右侧胸腔积液，左侧胸膜增厚、 粘连；双肺感染，右肺下叶为主；心包少量 积液。
腹部增强CT：双肾筋膜增厚，盆腹膜增厚， 小肠系膜及大网膜密度增高，腹膜后大血管 周、髂动脉周淋巴结增多增大，考虑腹膜炎 可能性大，结核性腹膜炎？
诊治经过
治疗1个月后复查：
─ 24h尿蛋白：0.41g (1.92g) ─ 补体C3：0.5370g/L (0.4120g/L) ─ 血红蛋白：119g/L (67g/L)
此后规律随诊：
─ 尿蛋白0.4-0.6g/L，暂未予CTX治疗 ─ 补体C3在2015-3复查时正常 ─ 血红蛋白在2014-12起正常
辅助检查(1 血常规&贫血原因)
血常规
9-23 9-25 10-4 10-7 10-12 10-14
Hb (g/L)
77
73 52 66
66
67
WBC (×109/L) 3.3
3.06
3.04 2.52
PLT (×109/L)
217~316
贫血相关：网织红细胞 0.38-0.45×1012/L↑；EPO
项目
漏出液
渗出液
原因 外观 透明度 比重 凝固 粘蛋白定性 蛋白定量 LDH 葡萄糖定量 细胞计数 细胞分类 细菌学检查
静水压增高、低蛋白血症 炎症、肿瘤、化学或物理刺激
淡黄、浆液性
深黄、血性、脓性、乳糜性等
透明或微混
多混浊
低于1.015
高于1.018
不自凝
能自凝
阴性
阳性
<25g/L <200U/L