(参考课件)胸腔积液患者病例讨论
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胸腔积液最直接准确的方法。
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治疗
原发病治疗
21
胸腔引流治疗
对症支持治疗
添加页脚
胸腔穿刺术——分类
22
第一：穿刺分类
胸腔穿刺术
治疗性穿刺
诊断性穿刺
第二：装置分类
引流袋闭式引流 水封瓶闭式引流
抽50-100ml即可
第添三加页脚：插管方式分类
肋间细管插管法 肋间粗管插管法 经肋床插管法
胸腔穿刺术——分类
可向胸膜蔓延引起脓胸，胸 水混浊黏稠脓液，不透明
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14
临床表现
呼
吸
困
难
（程度与积液量 成正比）
主要症状
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胸 痛
（放射性，单 侧坠痛，随呼 吸、咳嗽加重）
15
临床表现
咳
嗽
伴随症状
（胸廓顺应性 下降，膈肌受 压，纵隔移位， 肺容量下降刺 激神经反射有
关）
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发 热
16
临床表现
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6
胸 腔 积 液
胸腔积液 超声图像
结核性胸 腔积液
添加页脚
7
胸 腔 积 液
8
胸 腔 积 液
添加页脚
产生原因
9
（1）胸膜毛细血管 （2）壁层胸膜淋巴 （3）胸膜损伤
（1）通透性增加 （2）静水压增高 （3）胶体渗透压降低 如：充血性心里衰竭，缩窄性 心包炎，血容量增加，上腔静 脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏 出液。
23
肋间细管插管法
肋间细管插管法
肋间粗管插管法
一般用于排出胸内积液时， 积气或抢救时应用。
因管径较细，操作简单临 床上经常应用。
但其对排出较稠的液体如 积血、脓液等不甚通畅。
就是经肋间插入一个稍粗 一点的管。
操作简单，又可引流大部 分不是十分粘稠的液体。
但此法长时间带管容易引 起疼痛。
如：胰腺炎和类风湿关节炎，引起胸 腔积液
胸腔积液鉴别诊断步骤
18
第一步确定 第二步分析积液性质
确定有无胸腔积液
渗出液
（穿刺 + 积液分析）
漏出液
第三步寻找病因 第四步诊断步骤
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明确病因
未明确病因
寻找全身原因
胸腔检查
反复抽液 闭式胸膜活检 开胸活检
相关检查
19
影像学检查
添加页脚
实验室检查
引流障碍
（4）医源性
药物,放射治疗,手术等，都可以 引起胸腔积液.
腔内出血
如：主动脉瘤破裂，食道 破裂，胸导管破裂等，发 生血胸，脓胸和乳糜胸。
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产生原因
10
（1）胸膜毛细血管 （2）壁层胸膜淋巴 （3）胸膜损伤
添加页脚
按性质分类
11
漏出液
渗出液
其他特殊胸腔积液
充血性心力衰竭、肾病综 合征、肝硬化、结节病等 引起的胸腔积液
心功能不
全
（充血性心力衰竭）
伴随症状
肝脓肿引 起
（发热,疼痛）
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消瘦
（胸部恶心肿瘤）
临床表现
体征 原发病症状
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17
少量积液时，体征不明显； 中等或大量积液时：
视: 患侧呼吸运动受限，胸廓饱满， 气管,纵膈偏向健
侧； 触: 语颤减弱或消失； 扣：积液区叩诊为浊音或实音; 听：局部呼吸音减弱或消失
结核性胸腔积液、肺炎旁 胸腔积液、肺栓塞、药物 性胸腔积液等
血胸、脓胸、恶性腔积液
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胸腔积液
12
添加页脚 活动性出血
正常胸腔积液
乳糜胸
按病因分类
13
结核性胸腔积液
癌性胸腔积液
感染性胸腔积液
在我国，占胸腔积液的一 半。
转移瘤、恶性间皮瘤可出 现血性胸腔积液，外伤也 可引起血性胸腔积液
肺部感染、支气管扩张等均
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经肋床插管法
因此法切除一小段肋骨， 经肋骨床插管，可插入较 粗的引流管。
并能通过手指或器械分离 胸内感染分隔。因此，适 用于脓液较粘稠的具有感 染分隔病例，并可长时间 带管。
但其缺点是损伤较大，手 术复杂。
24
胸腔穿刺术——分类
肋间细管插管法
肋间细管插管法
肋间粗管插管法Hale Waihona Puke Baidu
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重伴胸闷,气短1周
现病史
30
患者自诉于1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色粘度，不易咳出，否认寒颤、 高热，否认胸痛、略血、痰中带血等症状，不伴胸闷、气短，患者自行口服止咳 糖浆（具体不详），症状可较前稍缓解；
近1周无明显诱因症状较前加重，伴胸闷气短，伴乏力、纳差、恶心、呕吐，呕吐 物为胃内容物，伴头晕、头痛，就诊于当地医院，完善胸片，考虑“胸腔积液”， 患者为求进一步诊治就诊于我院。
其他检查
胸膜活检术 纤维支气管镜检查 胸腔镜检查 开胸探查
20
辅助检查意义
胸片或胸部CT检查 —— 发现积液 超声检查 —— 积液定量，定位，协助穿刺 胸水检查 —— 确定积液性质 经皮胸膜活检 —— 在B超或CT引导下进行，对积液的病因诊断有
重要意义。 支气管镜检查 —— 明确病因 胸腔镜或开胸活检 —— 对上述检查不能确诊者直视活检，是诊治
25
胸腔穿刺术——分类
经肋床插管法
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26
胸腔穿刺术——引流装置
肋间细管插管法
肋间细管插管法
肋间粗管插管法
经肋床插管法
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胸腔闭式 引流
装置
添加页脚
27
引流袋
胸腔穿刺术
体位
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28
抱椅坐位
半坐位 患侧前臂上 举抱于枕部
护理查房
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29
姓名：刘某某 性别： 男性 年龄： 34岁 婚姻： 未婚 时间: 2018-05-05 主诉： 间断咳嗽,咳痰1月，加
1
胸腔积液疑难病例讨论
新疆医科大学第一附属医院-呼吸三科 古兰拜尔 2018.05
2
胸 腔 积 液
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3
胸腔积液
胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现 可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病 也可来源于全身性疾病
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4
胸膜腔
胸膜的脏层和 壁层之间存有 一个潜在性腔 隙，称之胸膜 腔。
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5
胸腔积液的形成？
正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用。 正常人，每24h有500～1000ml的液体形成与吸收处于动态平
衡。 由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液
体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。
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胸腔积液 分隔形成
恶心胸腔 积液
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个人史
31
生于新疆奇台县，久居新疆奇台，本科文化程度，从事个体工 作，无疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、 低碘区居住史，否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触 史，无吸毒史，吸烟10年，已戒烟1年，偶尔饮酒、无游史。
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查体
32
体温:36.2℃ 脉搏：66次/分 呼吸：17次/分 血压:117/78mmHg 体重：72kg 身高：172cm BMI: 24kg/ ㎡ 疼痛：0分 营养：0分 心里: 正常 焦虑 康复筛查：阴性 ADL: 100分 Braden: 23分（无风险） VTE风险评估：0分(低风险) 再评估 VTE:2分 MORSE：35分（低风险）
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治疗
原发病治疗
21
胸腔引流治疗
对症支持治疗
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胸腔穿刺术——分类
22
第一：穿刺分类
胸腔穿刺术
治疗性穿刺
诊断性穿刺
第二：装置分类
引流袋闭式引流 水封瓶闭式引流
抽50-100ml即可
第添三加页脚：插管方式分类
肋间细管插管法 肋间粗管插管法 经肋床插管法
胸腔穿刺术——分类
可向胸膜蔓延引起脓胸，胸 水混浊黏稠脓液，不透明
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14
临床表现
呼
吸
困
难
（程度与积液量 成正比）
主要症状
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胸 痛
（放射性，单 侧坠痛，随呼 吸、咳嗽加重）
15
临床表现
咳
嗽
伴随症状
（胸廓顺应性 下降，膈肌受 压，纵隔移位， 肺容量下降刺 激神经反射有
关）
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发 热
16
临床表现
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6
胸 腔 积 液
胸腔积液 超声图像
结核性胸 腔积液
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7
胸 腔 积 液
8
胸 腔 积 液
添加页脚
产生原因
9
（1）胸膜毛细血管 （2）壁层胸膜淋巴 （3）胸膜损伤
（1）通透性增加 （2）静水压增高 （3）胶体渗透压降低 如：充血性心里衰竭，缩窄性 心包炎，血容量增加，上腔静 脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏 出液。
23
肋间细管插管法
肋间细管插管法
肋间粗管插管法
一般用于排出胸内积液时， 积气或抢救时应用。
因管径较细，操作简单临 床上经常应用。
但其对排出较稠的液体如 积血、脓液等不甚通畅。
就是经肋间插入一个稍粗 一点的管。
操作简单，又可引流大部 分不是十分粘稠的液体。
但此法长时间带管容易引 起疼痛。
如：胰腺炎和类风湿关节炎，引起胸 腔积液
胸腔积液鉴别诊断步骤
18
第一步确定 第二步分析积液性质
确定有无胸腔积液
渗出液
（穿刺 + 积液分析）
漏出液
第三步寻找病因 第四步诊断步骤
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明确病因
未明确病因
寻找全身原因
胸腔检查
反复抽液 闭式胸膜活检 开胸活检
相关检查
19
影像学检查
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实验室检查
引流障碍
（4）医源性
药物,放射治疗,手术等，都可以 引起胸腔积液.
腔内出血
如：主动脉瘤破裂，食道 破裂，胸导管破裂等，发 生血胸，脓胸和乳糜胸。
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产生原因
10
（1）胸膜毛细血管 （2）壁层胸膜淋巴 （3）胸膜损伤
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按性质分类
11
漏出液
渗出液
其他特殊胸腔积液
充血性心力衰竭、肾病综 合征、肝硬化、结节病等 引起的胸腔积液
心功能不
全
（充血性心力衰竭）
伴随症状
肝脓肿引 起
（发热,疼痛）
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消瘦
（胸部恶心肿瘤）
临床表现
体征 原发病症状
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17
少量积液时，体征不明显； 中等或大量积液时：
视: 患侧呼吸运动受限，胸廓饱满， 气管,纵膈偏向健
侧； 触: 语颤减弱或消失； 扣：积液区叩诊为浊音或实音; 听：局部呼吸音减弱或消失
结核性胸腔积液、肺炎旁 胸腔积液、肺栓塞、药物 性胸腔积液等
血胸、脓胸、恶性腔积液
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胸腔积液
12
添加页脚 活动性出血
正常胸腔积液
乳糜胸
按病因分类
13
结核性胸腔积液
癌性胸腔积液
感染性胸腔积液
在我国，占胸腔积液的一 半。
转移瘤、恶性间皮瘤可出 现血性胸腔积液，外伤也 可引起血性胸腔积液
肺部感染、支气管扩张等均
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经肋床插管法
因此法切除一小段肋骨， 经肋骨床插管，可插入较 粗的引流管。
并能通过手指或器械分离 胸内感染分隔。因此，适 用于脓液较粘稠的具有感 染分隔病例，并可长时间 带管。
但其缺点是损伤较大，手 术复杂。
24
胸腔穿刺术——分类
肋间细管插管法
肋间细管插管法
肋间粗管插管法Hale Waihona Puke Baidu
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重伴胸闷,气短1周
现病史
30
患者自诉于1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色粘度，不易咳出，否认寒颤、 高热，否认胸痛、略血、痰中带血等症状，不伴胸闷、气短，患者自行口服止咳 糖浆（具体不详），症状可较前稍缓解；
近1周无明显诱因症状较前加重，伴胸闷气短，伴乏力、纳差、恶心、呕吐，呕吐 物为胃内容物，伴头晕、头痛，就诊于当地医院，完善胸片，考虑“胸腔积液”， 患者为求进一步诊治就诊于我院。
其他检查
胸膜活检术 纤维支气管镜检查 胸腔镜检查 开胸探查
20
辅助检查意义
胸片或胸部CT检查 —— 发现积液 超声检查 —— 积液定量，定位，协助穿刺 胸水检查 —— 确定积液性质 经皮胸膜活检 —— 在B超或CT引导下进行，对积液的病因诊断有
重要意义。 支气管镜检查 —— 明确病因 胸腔镜或开胸活检 —— 对上述检查不能确诊者直视活检，是诊治
25
胸腔穿刺术——分类
经肋床插管法
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26
胸腔穿刺术——引流装置
肋间细管插管法
肋间细管插管法
肋间粗管插管法
经肋床插管法
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胸腔闭式 引流
装置
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27
引流袋
胸腔穿刺术
体位
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28
抱椅坐位
半坐位 患侧前臂上 举抱于枕部
护理查房
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姓名：刘某某 性别： 男性 年龄： 34岁 婚姻： 未婚 时间: 2018-05-05 主诉： 间断咳嗽,咳痰1月，加
1
胸腔积液疑难病例讨论
新疆医科大学第一附属医院-呼吸三科 古兰拜尔 2018.05
2
胸 腔 积 液
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3
胸腔积液
胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现 可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病 也可来源于全身性疾病
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4
胸膜腔
胸膜的脏层和 壁层之间存有 一个潜在性腔 隙，称之胸膜 腔。
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5
胸腔积液的形成？
正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用。 正常人，每24h有500～1000ml的液体形成与吸收处于动态平
衡。 由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液
体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。
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胸腔积液 分隔形成
恶心胸腔 积液
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个人史
31
生于新疆奇台县，久居新疆奇台，本科文化程度，从事个体工 作，无疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、 低碘区居住史，否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触 史，无吸毒史，吸烟10年，已戒烟1年，偶尔饮酒、无游史。
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查体
32
体温:36.2℃ 脉搏：66次/分 呼吸：17次/分 血压:117/78mmHg 体重：72kg 身高：172cm BMI: 24kg/ ㎡ 疼痛：0分 营养：0分 心里: 正常 焦虑 康复筛查：阴性 ADL: 100分 Braden: 23分（无风险） VTE风险评估：0分(低风险) 再评估 VTE:2分 MORSE：35分（低风险）