乳腺疾病的诊断与治疗

乳腺疾病的诊断与治疗

长岭县人民医院王芳慧

乳腺疾病是危害女性健康的常见病、多发病，近几年，乳腺病的发病率呈上升趋势。在中国仅2015年，新发乳腺癌病历高达26万例，死亡7万例。位居中国女性所有肿瘤发病率之首。2007年美国癌症协会的调查报告显示，对Ⅰ期和Ⅱ期乳腺原位癌患者，她们的5年生存率分别达98%和94%，为此，重视乳腺疾病，做到早发现，早治疗及系统性、个体化治疗对于乳腺疾病特别是乳腺癌患者的康复至关重要。

乳房主要由腺体、导管、乳头、脂肪组织和纤维组织构成。其内结构如一棵倒长的树。乳腺小叶是构成乳腺的基本单位，也是乳腺功能的基础。它由腺泡、终末导管和小叶内间质组成。每个乳腺由15-20个腺小叶导管构成，即乳腺叶。一个乳房乳腺叶数目是固定的，而小叶的数目和大小可有很大变化。每个腺叶由20-40个小叶构成，每个小叶具有10-100个腺泡。腺泡为乳腺的分泌部。每个腺叶各有一个导管向乳头引流，称为输乳管，自乳头呈放射状排列，在乳头的基底部，距乳头开口约0.5cm呈壶腹样膨大，称为乳窦。供暂时存储乳汁。乳窦之后为大乳管，再分支为中小乳管，最后为末端导管，并与腺泡相通。乳管开口到壶腹下1cm的一段大导管内衬以多层鳞状上皮细胞。若单个导管内上皮细胞增殖呈乳头样突入管腔，称为导管内乳头状瘤，以大导

管常见。癌变率为6%-8%。乳腺癌主要来源于腺管的柱状上皮细胞，发生于腺泡的仅为5%。

乳房常见良性疾病

小叶增生：小叶增生常表现为乳腺组织的增厚，有时伴有疼痛，疼痛可向腋下，肩部放射，一般月经前症状较明显，月经来潮后减轻或消失。

乳腺纤维腺瘤：乳腺纤维腺瘤形状多为圆形或椭圆形，边界清楚，光滑，活动度大。手术切除是唯一有效的方法。

导管内乳头状瘤：乳管内乳头状瘤是发生于乳腺导管上皮的良性肿瘤，主要症状为乳头溢液，溢液性质常为血性，也可为浆液性，以手术治疗为主。

乳腺囊肿：由乳腺导管扩张或乳汁在导管内积聚而成。体检时可扪及球形肿块，边界清楚有包膜感，与皮肤无粘连，亦无腋淋巴结肿大。

急性乳腺炎：绝大部分见于产后哺乳的妇女，其中以初产妇为多，常发生于产后3—4周，表现为乳腺肿大，疼痛、皮肤发红，压痛明显，全身高热不适等，如未经及时处理可形成脓肿，一旦形成脓肿，应行微创穿刺冲洗或置管引流，或切开引流。

乳腺检查最佳时间

应选在月经结束后3—5天，或月经来潮后第9—11天进行，此时雌激素对乳腺的影响最小，乳腺处于静止状态。

乳腺疾病常见检查方法

乳腺疾病常见检查方法包括：医生体检、超声、核磁共振（MRI）、乳管内视镜、穿刺检查、手术活检和微创活检等，医生将根据病人的具体情况选定相应的检查。

乳腺微创活检的优势

空芯穿刺、手术、细针穿刺活检比较

项目空芯针穿刺活检手术活检细针穿刺活检定位超声定位体检超声定位

创伤微创手术创伤微创

费用低稍高低

诊断价值组织病理组织病理细胞学病理

治疗价值及早确定治疗方案 / / 乳腺空芯针穿刺

乳腺空芯针穿刺活检术（CNB）就是借助空芯针这一器械，对乳腺的可疑病灶（肿块、增厚区域、钙化灶等）穿刺取出部分组织进行病理组织学检查。

空芯针穿刺的适应症

临床提示怀疑恶性或不确定者；细针穿刺阴性；但超声或钼靶怀疑者；乳腺病变存在微小钙化灶者。

空芯针穿刺注意事项

属于有创检查，穿刺中可能会出现轻微疼痛、出血，甚至气

胸等；

穿刺后可能形成血肿、皮下瘀血、局部感染等。术后压迫止血，至少压迫15分钟。穿刺可能有假阴性结果。

术前空芯针活检对乳腺患者的局部复发和总生存均无显著影响。

样本取材数目多少为宜

研究表明：1条、2条、3条、4条标本取材的诊断符合率分别是70%、92%、96%、100%，故乳腺空芯针穿刺活检，最少应取材4条。

CNB不能完全代替手术活检

临床高度怀疑为乳腺癌的患者，即使CNB是阴性结果或不典型增生，也应尽早通过手术活检等其他方式明确诊断。

目前报道的CNB的假阴性率介于0%—8.9%，故对任何活检结果阴性的患者要经行密切随访。

乳腺癌的临床表现

典型的乳腺癌常是乳房内出现肿块，逐渐增大呈浸润生长，质地坚实，以后皮肤粘连呈酒窝征并可伴有乳头凹陷，皮肤水肿，橘皮样变，肿瘤溃疡，卫星结节以及腋窝下摸到肿大淋巴结等表现。

乳腺癌的病理学分类

1.非浸润性癌

（1）.导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）

（2）.小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）（3）.导管内乳头状癌

（4）.乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。

2.早期浸润性癌

（1）.早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润）

（2）. 早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）此型仍属早期，预后较好。

3.浸润性癌

（1）浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、

粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等、此型分化一般较高，预后尚好。

（2）浸润性非特殊癌：包括浸润性导管癌（临床上最为常见类型）、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80％，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。

4.其它罕见癌。

乳腺癌的TNM分期

基本架构是根据肿瘤大小（简称T），淋巴结是否转移及转移数目（简称N），及是否有远处器官转移（简称M）等三者综合分析TNM以决定乳癌的分期。TNM这种肿瘤解剖病理分期对于预测肿瘤的复发转移价值不可低估，是临床上较成熟的风险评估指标。

原发肿瘤（T）分期：Tx 原发肿瘤情况不详（已被切除）。T0 原发肿瘤未扪及。Tis 原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪及块物。T1 肿瘤最大径小于2Cm。T2 肿瘤最大径2～5crn。T3 肿瘤最大径超过5cm。T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤（包括炎性乳腺癌）。

区域淋巴结（N）分期：N0 区域淋巴结未扪及。Nx 区域淋巴结情况不详（以往已切除）。N1 同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。N2 同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。N3 同侧内乳淋巴结有转移、同侧锁骨下、上淋巴结转移。

远处转移（M）分期：Mx 有无远处转移不详。M0 无远处转移。M1 远处转移。

乳腺癌的分子分型（以基因水平为基础的新分类）

近年来，基于DNA微阵列技术和多基因RT-PCR定量检测的方法对乳腺癌进行的分子分型来预测乳腺癌的复发转移风险及其对治疗的反应，目前常将基因芯片技术的分子亚型和免疫组织化学结合起来，临床上可将乳腺癌划分为4类：Luminal A 型