功能性消化不良

病

因
饮食不节：过食辛辣炙煿，肥甘厚味，嗜 好烟酒，积湿生热；或恣食生冷，或饥饱不一， 损伤中阳；或暴饮暴食，贪食过量，食滞内停， 影响脾之健运，胃之和降，以致气机升降失常。 七情失和：忧思、郁怒、惊恐均可导致气机 逆乱，升降失调，引发 FD ，尤其是恼怒伤肝， 肝气郁结，横逆犯胃；或忧思伤脾，脾运蹇涩， 肝脾气机失调，胃气滞而不行，最为多见。如 《类证治裁》云：“暴怒伤肝，气逆而痞。” 脾胃虚弱：素体虚弱，饮食不节，劳倦内 伤，或久病缠绵，或过用寒凉，致中气更亏， 脾失健运，胃纳呆钝，气滞不行。若脾阳不足， 中焦虚寒，脉络失于温养；或者胃阴亏虚，肠 腑失于濡润，均可导致功能性消化不良。


胃肠动力障碍：
胃消化间期动力异常是消化不良的 病因之一。不仅存在消化期的动力异常， 而且还存在着消化间期移行性复合运动 （ MMC ）的异常，表现为 MMC 周期的延长、 MMC时相的紊乱以及MMCⅢ相的缺失。 有人认为激素的异常与 FD 有关， FD 多见于女性，现已表明孕酮、雌三醇及 催乳素能影响平滑肌的收缩。 FD 患者血 中胃动素水平和胃动素峰值数均明显下 降，血中胃动素水平影响MMC的产生。

病 因 病 机



FD的中医病因病机
文献报道:总以气机升降失常为主
关于 FD 的病因病机，多数学者认为本病病位在胃， 涉及肝脾，多因饮食不节，损伤脾胃；或忧思伤脾，恼 怒伤肝，肝木乘土；或中气不足，外邪内侵等，使脾失 健运，胃失和降导致中焦气机阻滞，脾胃升降失常，胃 肠运动功能紊乱而发病，总属本虚标实，虚实夹杂之证。 尚氏认为本病是以脾胃虚寒为本，寒热错杂为标的功能 性失调病症。潘氏等则认为肝失疏泄、肝气犯胃、肝胃 不和是ＦＤ的基本病机，强调了“实痞”。李氏等认为 基本病机是脾胃气阴不足，肝脏疏泄失常，致肝脾胃功 能失调。周氏等分析了运动障碍型ＦＤ，认为病机特点 主要为脾胃虚弱、气机阻滞、升降失司。
现代医学病因发病机制认识


胃肠动力障碍：
FD中约50％的病人有某类动力紊乱，常见为： 胃排空迟缓； 胃窦动力低下； 下食管括约肌压力（LESP）减低； 食管清除能力下降； 胃张力过低或张力过高； 胃肌电异常； 幽门机能障碍； 肠道动力障碍； 胆道运动障碍 。


现代医学病因发病机制认识

临床表现


反流样消化不良：
通常存在胃、食管反流样症状，如烧心、 反酸，特别是在餐后，胸骨后不适或疼痛，仰 卧或弯腰前倾时尤为明显，抗酸药可缓解症状， 但有周期性加剧的表现。在内镜证实无反流性 食管炎并除外心、肺原因引起的胸骨后疼痛后， 应高度考虑此病。


溃疡样消化不良：
上腹痛为主，可表现为“典型的消化性溃 疡”症状，如夜间痛，空腹痛，间歇性上腹痛， 周期发作，进食后或服抗酸剂后可减轻症状， 但内镜证实无消化性溃疡的存在。

前 言

1991年3月在英国伦敦举行的关于消 化不良的研讨会上，将消化不良分为器 质性消化不良和功能性消化不良。前者 是指消化不良症状的背后存在溃疡病、 活动性胃炎或十二指肠炎、胃癌等基础 病变，后者则无明显的器质性的病因， 应用胃镜、上消化道钡餐造影、腹部B超 以及各种化验检查，除可能有轻度胃炎 外，常无异常发现。会议还认为非溃疡 性消化不良等的提法容易引起混淆，命 名应以“功能性消化不良”为宜。

诊断与鉴别诊断
诊断 FD的诊断首先需要除外器质性消 化不良。器质性消化不良的常见病因 有：消化性溃疡、胃食管反流病、胃 炎、十二指肠炎、胆道疾病、胰腺炎、 癌、药物、代谢紊乱（如糖尿病）、 胶原血管性疾病（硬皮病）等。

诊 断


FD的诊断标准
间断或持续上腹不适或疼痛等上腹部症状群 （上腹胀痛、早饱、餐后腹胀、暧气、恶心、呕 吐、反酸等）4周以上； 常规实验室检查、B超、X线、内镜等检查排 除食道、胃、肝、胆、胰及肠道器质性病变； 无腹部手术病史； 无糖尿病，结缔组织疾病，精神病等全身性 疾病； 随访 2 年，二次以上胃镜检查未发现新的器 质性病变； 除外有肠易激综合征（IBS）表现者。
临床表现
动力障碍样消化不良：表现为胃肠运动功 能紊乱的症状，包括上腹部饱胀、重压感、早 饱及恶心，无固定位置的上腹痛，夜间可以缓 解，常常合并有肠道易激综合征。 吞气症：也称为神经性嗳气，以反复发作 的连续性嗳气为主，频繁干吞，吞咽时颈部向 前移动，伴有恶心或餐后上腹胀等症状，患者 企图通过嗳气来解除胃肠充气所造成的腹部不 适或饱胀。事实上是由于不自觉地反复吞入大 量空气才嗳气不尽。此病与精神因素关系密切， 也有癔病表现，多在有人场合发作或加重。 非特异性消化不良（特发性或原发性）： 不能归类于以上四类的消化不良，约占25％～ 30％，治疗困难，尚待进一步研究。
FD的病机变化


病位在脾胃，与肺、肝关系密切
FD病位虽在脾胃，然亦涉及肺与肝。古 人明训“诸气喷郁，皆属于肺”，“诸痿喘呕， 皆属于上”，上焦不行，则下脘不通。“肺主 一身之气化，天气降，斯云雾清，而诸窍皆为 之通利”。朱丹溪认为冷气、滞气、逆气皆为 肺受火邪，气得炎上之化，有升无降，熏蒸清 道，甚而转成本病。况脾胃的纳化亦有赖于肺 之宣发肃降。因此，胃脘胀满等证亦与肺金能 否得行其令有关。同时，肝木侮土，土虚木乘 亦可致脾胃气机升降失常。

临床表现
FD的临床分型：是想通过概括FD的临床表 现特点，来区分各型特有的病理生理改变并指 导临床治疗，但到目前为止很难实现这一目的， 各型FD在症状上有很大重叠，如难以区分溃疡 性消化不良和动力障碍样消化不良；约有 10% ～ 30%FD 的病人有肠易激综合征（ IBS ）的 症状，二者有时同时存在反流样消化不良，与 胃食管反流病容易引起混乱，建议放弃使用等 等。 也有人主张根据临床表现，将FD分为两型： 典型组：以周期发作的空腹痛，夜间痛、 反酸等溃疡样症状为主。 不典型组：以上腹胀满，早饱等症状为主。
临床表现
本病起病大多缓慢，病程可积年累月， 发病呈持续性或反复发作。临床表现以胃 部症状为主，患者常有反酸、嗳气、厌食、 恶心、呕吐、烧心感、食后饱胀、上腹不 适或疼痛，可同时伴有神经官能症的其他 常见症状如倦怠、健忘、头痛、心悸、胸 闷、盗汗、遗精和忧虑等。 临床主要根据不同的症状，结合可能 的发病原理，分成以下几种类型：

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身心因素：
精神情绪的变化、应激状态等也是引起FD 症状的原因。 Richter 等研究认为， FD 症状与 精神状态，应激和环境因素有关，与性格类型 关系不大。Drossman认为身心因素与功能性疾 病有关：一方面作为易感因素（如遗传、环境） 构成了功能性疾病的病理基础，另一方面社会 心理变化（如文化、生活、应激、精神状况、 适应能力等）决定了临床表现和转归。故应用 常规手段纠正特异性胃肠功能紊乱对部分患者 无效时应调节其身心因素，如抗焦虑药、镇静 药可能会缓解部分患者的症状。

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幽门螺杆菌（Hp）感染
FD 病人 Hp 阳性率可达 43 ％～ 87 ％。 Hp 感 染的症状可有烧心，餐后饱胀或溃疡样症状。 这些症状可能是由于炎症时中性白细胞的活动 及被破坏的炎症组织释放出多种炎性介质，刺 激痛觉神经末梢，并引起平滑肌功能失调。另 外， Hp 可产生大量高活性尿素酶，水解胃内的 尿素，在正常体温下每天可产生约 280mlCO2 ， 可能与部分患者的腹胀、嗳气等症状有关。但 也有资料报导根除 Hp 对改善 FD 患者症状的效果 并不优于安慰剂， Hp 阳性和 Hp 阴性 FD患者的胃 肠运动和胃排空也无明显差异，因此 Hp 感染在 FD发病中的作用仍需进一步仔细研究。
现代医学病因发病机制认识
内脏感觉敏感性改变 内脏感觉的敏感性增高可以出现 FD 的症状，正常人进食时胃出现容纳性舒 张，胃的顺应性增高使胃内压力或胃壁 张力无明显的升高，胃张力调节使胃对 扩张有不同敏感性。 FD 患者较少的胃内 容积改变即可产生上腹部不适和疼痛， 现认为主要是由中枢机制引起了内脏感 觉的高敏感性。
FD的病机变化


病理性质有虚有实或虚实夹杂
本病可分虚实两类。初病多实，久 则耗气伤阴，由实转虚。 FD 之虚证，又 多有邪实存在，形成虚实兼见，本虚标 实。虚痞一般病程较长，反复发作，时 轻时重，或宽或急。多为脾气虚、胃阴 虚。实痞发病则较为迅速，症状略重， 多因伤寒表邪未解，邪气内陷，或因食 积无度，积谷难消，或因情志不遂，气 机郁滞，升降失调而成。
现代医学病因发病机制认识
胃酸分泌及胃十二指肠粘膜对酸敏感性改变 多数学者认为 FD 患者泌酸功能基本正常，但 也有部分学者认为， FD 患者泌酸功能增高，尤其 是溃疡样FD患者可有胃酸增高的表现。 某些 FD 患者有溃疡样消化不良的症状，但内 镜等检查并无消化性溃疡或十二指肠球炎，考虑 这些症状与十二指肠粘膜酸负荷的敏感程度增加 有关，这类患者的胃排空（包括酸的排空）比正 常人快。十二指肠球部粘膜表面 H+ 浓度增加与症 状出现有关，当十二指肠粘膜出现炎症时，症状 更明显。同时酸负荷也可能引起幽门-十二指肠的 运动失调，而产生溃疡样消化不良症状。
FD的病机变化


病机主要为气机升降失常
FD 病机病证虽有气滞、热郁、湿热、寒 凝、中虚多端，或夹痰、夹食，但其基本病机 总属胃气壅滞为病。 邪气阻滞中焦固能影响脾胃之升降，中气 不旺，脾胃亦失其转枢。脾胃受病则水湿内停， 聚而成痰，痰湿阻于中脘，化热伤津，食浊停 聚，复又蕴阻气机，贻害无穷。由此可见，气 郁、气虚或中虚气滞皆能导致脾胃升降失常， 清无所归而不升，浊无所纳而不降，气机壅塞， 胃气上逆，故见痞、胀、嗳气、呕恶等。
前 言

FD 有较高发病率。多见于青壮年， 以女性居多，约占消化不良的 40 ％～ 60 ％。估计约 20 ％～ 30 ％的人在其一生中 曾有消化不良的症状。近年来，国内外 学者对消化不良进行了多次专题研究， 诸如芝加哥 1988 年，伦敦 1991 年，雅典 1992 年，巴塞罗那 1993 年，洛杉机 1994 年，日内瓦 1998 年等专题会议，加之新 的胃肠动力药的出现，大大促进了对消 化不良的研究工作。
前 言
本病属于中医“郁证”、“脏躁”、“百 合病”范畴，由于临床症状各异，又可见于 “呕吐”、“嗳气”、“纳呆”，及“反胃”、 “吞酸”、“嘈杂”、“腹胀”、“胃痞”、 “胃脘痛”等病证范围。 本症常因情志内伤，肝郁失却条达，脾胃 气机受阻，升降失调所致，除胃脘症状外，多 伴有精神涣散、失眠多梦、恐慌焦虑等精神症 状。临床上除药物治疗外常配合精神疗法和其 他疗法治疗。
功能性消化不良
前 言
功能性消化不良(FD)是临床常见的消化系统症 候群，发病率各个国家报道不一， 西方国家 大 体 在 10 ． 3% ～ 41% ， 国 内 为 18% ～ 45% 。目前对该病的病因病机尚无统一认识， 治疗上缺乏特效药物， 复发率高， 对罗马Ⅲ 的临床分型也颇多争议。现对近年 FD 病因病 机及诊疗手段的研究进展做一综述。

诊 断


有关检查
对年龄大于 45 岁的消化不良病人及 有警报症状，如不明原因的体重减轻、 咽下困难、胃肠道出血、贫血、黄疸、 发热等的患者应立即进行检查； 对年龄较轻的患者如症状不减应作 内镜检查。
诊 断


第一线的检查：
血、尿、便及生化检查 血尿便三大常规的检查，大便潜血 试验，尿淀粉酶，尿胆红素的检查，肝 功能、胰腺功能的检查，甲胎蛋白，癌 胚抗原等项检查。可除外因肝、胆、胰 等器质性疾病引起的消化不良。
FD的病机变化


病位在脾胃，与肺、肝关系密切
脾胃正常的生理功能是纳和化、升和降、 燥和润等的矛盾统一。所谓“脾宜升则健，胃 宜降则和”。脾胃气机郁滞，则失其升降之职， 胃气不降则糟粕不得下传，在上则为胸闷梗噎， 在中则脘腹胀痛，在下则大便秘结；不降反升 则可致嗳气、呃逆、呕吐、反酸、反胃等。脾 气不升则不能运化精微和益气生血，可致食后 脘闷，食后思睡、腹胀、腹泻；饮食不为肌肉 而消瘦，四肢无力，精神倦怠等；不升反降， 中气下陷，可见腹部坠胀，肛门作坠，大便滑 脱不禁等。