关节镜技术

发症少
• 一边检查，一边手术，检查、治疗同时进
行
关节镜术的适应症
诊断性关节镜术 治疗性关节镜术
• 半月板手术：半月板切除、缝合、修整 • 前后交叉韧带修复、重建 • 滑膜手术：全滑膜清扫切除、滑膜嵌入切除、 支持带松解、关节粘连松解 • 游离体摘除 • 胫骨平台骨折复位定、骨软骨骨折治疗 • 关节炎治疗：化脓性关节炎冲洗引流、类风湿
体征
• • • • • • 关节积液、股四头肌萎缩 关节间隙凸、压痛、挤压痛 K.S征 关节屈伸范围受限制；过伸痛、过屈痛 摇摆试验 麦氏征
股四头肌萎缩
一般在髌骨上缘上方 10cm处测量
关节积液
凸
过屈、过伸试验
摇摆试验：阳性（凸，疼，响）
K.S.
阳性（凸，疼，响）
体征
• 麦氏征：疼痛，突出，弹响
研磨力量是导致半月板撕裂的主要原因。
常见损伤动作
• 屈膝加旋转动作： 篮球、足球、体 操、举重、冰雪 项目。
撕裂类型
• • • • •
斜裂 纵裂 层裂 桶柄样裂 横裂
症状
• 疼痛 Pain • 关节积液 Swelling • 交锁 Locking 膝关节交锁是膝半月板损伤的最典型表现，表现 为，在行走、下蹲等活动中，膝关节屈伸突然受限，像被卡住一 样不能活动，并伴有明显的疼痛。 这是由于半月板损伤撕裂后， 在膝关节屈伸过程中，特别是屈伸又伴有膝部扭转时，破裂的半 月板卡在股骨髁间窝内或股胫关节间，导致膝部活动受限无法屈 伸。 交锁较轻时，可通过患者自己小范围摇晃、扭转膝关节解 锁；但如果半月板桶柄状撕裂，卡于髁间窝内，可发生无法解锁， 甚至有医生手法整复也不能解锁，只有进行手术。 • 打软腿 Giving way • 响声 Click 病史的重要性
半月板的功能
• 减震缓冲作用
• 充填作用，稳定关节 • 滚珠的作用，使关节易于伸屈旋转 • 分布滑液和润滑关节
半月板撕裂
(tear of meniscus)
• 损伤机理: 损伤动作加上解剖弱点（矛盾 运动、内侧半月板后角）。
• 非接触性暴力：运动中加速或减速时变 换运动方向时、跳跃落地时…
• 接触性暴力：外翻、内翻、过伸位加上 旋转 • 过劳伤（overuse injury) 。
①从手术当天开始病人可以躺在床上做踝关节背屈运动(勾脚 尖)、肌肉的舒缩活动(蹦腿运动)，不必着急下地。蹦腿运动有 利于肢体的血液循环，消肿，排出积液，以减轻足部水肿。锻 炼强度以病人不感到疼痛及疲劳为宜。 • ②术后第2天开始进行对股四头肌最有益的直腿抬高训练，具 体的做法是：先用力使脚背伸上勾，再用力将膝关节绷直，然 后将整条腿抬高不超过45°，维持在这个高度10 s～30 s， 最后将腿放下，并完全放松。练习应分组进行，每组5次～10 次，每天3组～5组，并逐渐增加。术后第 3天下地行走练习， 先迈健肢,再迈患肢,用股四头肌的力量带动大腿行走。在疼痛 可耐受时拄双拐站立并下床近距离行走,但行走时间开始应 ≤5 min,以后逐 • 渐增加至 10 min,循序渐进,以促进局部血液循环。
联合损伤
损伤暴力大时往往合并以下损伤： 1. 韧带断裂：侧副韧带、交叉韧带等 2. 髌骨脱位 3. 关节软骨损伤
治疗
• 急性期：抽出积血，棉花腿加压包扎2-3 周，减少炎症反应，边缘分离的可愈合； 交锁明显，早期关节镜手术。 • 慢性期：症状不明显的，不影响训练的 保守治疗；症状明显的，交锁的手术治 疗。 肌肉力量的练习尤为重要。
术后康复
• 麻醉过后在床上可以做踝泵，股四头肌的 等长训练及直腿抬高练习。 • 术后伤膝关节冰疗3天，每次20分钟，每 天2次。 • 每周关节穿刺一次，抽出关节腔内的积液， 并注射玻璃酸钠2ml. • 屈伸膝关节的功能练习，部分负重，后2 个月开始完全负重、半年后方可参加正常 的体育运动。
•
3 康复指导
4 出院指导 出院后继续遵医嘱进逐渐增加活动量， 防止关节肿胀、积液。保证充分的睡眠。 保持心情舒畅，避免情绪激动。可从事日 常家务及轻体力活动，避免干重活及激烈 体育活动。如出现切口感染，伤口红、肿、 热、痛，体温高于38.5 ℃，膝关节疼痛 或外伤等情况，应立即就医诊治。复诊时 间为出院后1个月。
目录
• • • • • 1.关节镜的定义及发展 2关节镜手术的优点及适用症禁忌征 3关节镜的应用及基本技术 4关节镜对膝关节损伤的应用 5具体案例及相关护理
• 关节镜是一种观察关节内部结构的直径 5mm左右的棒状光学器械，是用于诊治 关节疾患的内窥镜。 • 该器械从1970年开始推广应用。
关节镜与配套器械
半月板缝合修复术
• 大量研究证实, 半月板切除后将导致膝关节载 荷传导紊乱, 加速关节软骨的退行性改变。一 些学者通过对半月板切除患者平均4～18年不 等时间的随访观察表明, 切除半月板后疗效满 意率最高为86% , 最低为42.5%。文献报道, 半月板切除的量与术后关节间隙狭窄的发生率 呈正相关。最好的方法是缝合破裂口, 促使裂 口愈合。因此, 尽可能保留半月板、尽可能修 复损伤的半月板, 成为临床治疗半月板损伤的 努力方向。
手术治疗
• 切开手术：半月板切除术（能解除损伤半月板
引起的症状，但长期效果不佳，引起退行性骨关节 炎；杨晨）。动物实验表明退行性骨关节炎的轻重 程度与半月板切除的多少相关。
• 关节镜手术：
半月板完全切除术 半月板修整术 半月板缝合术 半月板移植术
半月板损伤的修复
• 半月板血液供应区损伤修复：半月板血液供应 区的损伤，特别是纵形裂伤，可行缝合手术使 其愈合，该手术预后良好，这已为许多实验和 临床研究证实。 • 半月板无血液供应区损伤修复：半月板无血液 供应区的损伤相对较难，成为膝关节外科中的 一个难题。半月板无血液供应区较小而规整的 损伤，如桶柄样撕裂等，往往行部分切除术， 疗效尚可，但这毕竞或多或少损害了半月板的 生物力学的生物理学功能。
关节镜下正常半月板
盘状半月板
半月板变性或周围炎
• 是指没有明显撕裂，半月板组织变性或 半月板周围组织的慢性炎症。不少运动 员的半月板损伤属于此类 • 慢性反复轻微的扭伤、挤压，甚至震动， 不至于引起半月板撕裂，单会造成半月 板及周围组织的退性变及慢性炎症。
Байду номын сангаас
诊断及治疗
• 大部分有类似半月板损伤的症状，关节 隙有痛点、压痛，挤压痛 • 造影检查阴性，但MRI可以发现有半月 板的变性或部分撕裂。 • 治疗方法：压痛点按摩、局部封闭，多 数病人需切除半月板才能痊愈。现在关 节镜引入后可做相应处理。
• 2.2 术后护理 • • 2.2.1 密切观察生命体征 • 术后6 h内每小时测血压、脉搏、呼吸各1次至血压平稳，并给予 心电监护及血氧饱和度监测。 • • 2.2.2 术后卧位及护理 • 一般去枕平卧6 h，防止头痛。患肢用软枕抬高15°～20°，患 者膝下应垫小软枕，膝关节屈曲5度有利于静脉血液和淋巴回流，防止 患肢肿胀也有利于各韧带松弛，使膝关节处于相对稳定。 • • 2.2.3 患肢的观察及护理 • 膝关节镜术后患肢均使用弹力绷带包扎,防止关节内出血和积液,保 持敷料清洁干燥。密切观察患肢皮肤色泽、温度、感觉、运动及肿胀情 况,检查足背动脉搏动,防止包扎过紧引起血液循环障碍,严防深静脉血栓 形成。若患肢肿胀明显 ,出现剧烈疼痛,有血运障碍,应松开敷料,及时通 知医生进一步处理。 •
插入注水管和关节镜
膝关节镜的基本技术
半月板损伤的治疗
半月板的形态
• 分内、外侧两个半月板. • 内侧半月板两端间距较大， 呈“C”型，边缘与关节囊 及内侧副韧带深层相连。 • 外侧半月板呈“O” 形，中 后1/3处有腘肌腱将半月板 和关节囊隔开，形成一个 间隙，外侧半月板与外侧 副韧带是分开的。
预防
• 训练前做好准备工作，使关节热起来反 应灵活
• 不要在疲劳状态下训练，动作不容易协 调
• 加强肌肉力量练习，保证关节的稳定和 灵活 • 防止粗野动作造成意外
• V3 床 严洪稳，女，47岁，主因双膝关节疼痛，功能障碍3月余， 收入我科。 • 诊断1左，右膝关节骨性关节炎 • 2左，右膝关节半月板损伤 • 3 骨质疏松症 • 4双踝关节外伤史。 • 1.患者病理特点 • 女，47岁， 3月前行走过多后劳累，出现膝关节疼痛上下楼梯 和下蹲时加重，并伴有绞锁，未行特殊治疗，但以后反复发作， 一个月前无明显原因，右膝关节疼痛功能障碍，右下肢行走时， 疼痛加重，于当地医院就诊。给予膝关节穿刺，注射药物等治疗 后缓解，但反复发作，现双膝关节屈曲时疼痛，长时间站立和行 走时，双侧膝、踝关节疼痛加剧，以左侧膝关节疼痛明显。 • 阳性检查：X片示：双侧膝关节退行性变 • 拟行手术:关节镜下膝关节探查修复术
案例分析
主要护理问题
1焦虑 与患者对手术治疗的程序不了 解，对疾病的预后等有关 2躯体移动障碍 与行走疼痛，关节肿 胀等有关 3疼痛 与关节积液，游离体等有关 4潜在并发症 关节僵硬
护理
• • • •
2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理 膝关节镜手术与常规手术相比对组织的损伤程度相对较小。 但由于病人及家属缺乏对疾病及手术相关知识的了解,易对手 术产生忧虑、恐惧心理。因此,护士应以亲切和蔼的态度,热情 接待病人,耐心向病人介绍手术的必要性及手术切口小,术后痛 苦轻,功能恢复快,不影响美观等特点,消除病人的顾虑,使病人 以良好的心态接受并积极配合手术治疗。 • 2.1.2 术前准备 • 评估病人一般情况和全身健康状况,术前膝关节功能,膝关 节周围皮肤有无感染和破损。让病人练习在床上大小便，避免 因术后不习惯卧床排便而导致便秘和尿潴留。指导病人进行关 节和肌肉功能锻炼，教会病人行股四头肌等长收缩运动。备皮 按膝关节部位手术准备,注意手术区皮肤的清洗,以减少感染的 机会。禁食8 h，禁水6 h，防止麻醉后因恶心、呕吐发生窒 息及吸入性肺炎。 •
• 理论上半月板修复适用于红- 红区和红白区的半月板撕裂。理想指征是位于半 月板外缘5 mm、长度在< 2 cm范围内的 边缘纵行撕裂的青年患者。进行半月板 修复的前提是关节必须是稳定的。影响 修复成功的因素包括撕裂时间、撕裂的 部位与类型、病人的年龄以及是否合并 其他损伤。