肠梗阻患者护理病例(建议收藏)
肠梗阻-完整病历
入院记录姓名：侯向前单位：无性别：男性住址：XX市XX区XX路103号年龄：65岁入院时间：2016-12-5 15：30婚姻：已婚记录时间：2016-12-5 17：00民族：汉族病史陈述者：患者及家属-职业：无可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：梁静茹***********主诉：腹痛、腹胀伴呕吐13小时。
现病史：患者自诉于13小时前无明显诱因出现腹部疼痛，呈阵发性胀痛，无放射性及刀割样疼痛，伴恶心、呕吐3次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物及胃液，每次量约50ml，无咖啡样物，无畏寒、发热，无腹泻，无尿痛、解肉眼血尿；发病后在家口服草药治疗，具体不详，但患者腹痛、腹胀无缓解，于今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊医师行腹部正位片检查后，拟“肠梗阻”收入我科。
发病以来患者精神一般，食欲、睡眠欠佳，小便正常，解1次黄色成形便，量约20 g，无粘液脓血便。
既往史：患者于2013年在当地医院行胃穿孔修补术。
否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：2013年腹痛、腹胀史。
无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
肠梗阻手术整套病历资料
肠梗阻手术整套病历资料入院记录病区外科病房4床号7住院号20120169入院记录病区外科病房 1 床号 1 住院号20120112住院病历（续页）病程记录病程记录******县人民医院病程记录病区外科病房4床号7住院号20120169病程记录******县人民医院病程记录科室外科姓名韩海龙床号7 住院号201201692012-11-15 14:30 术前小结术前诊断：粘连性绞窄性肠梗阻诊断依据：1.中年男性，患者10年前有腹外伤行脾切除手术史，因腹部阵发性绞痛1天，持续性疼痛4小时入院。
2.查体：腹部膨隆，右中腹部可见肠型，全腹压痛，并有肌紧张及反跳痛。
肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间。
移动性浊音可疑阳性。
肠鸣音减弱，直肠指诊未发现异常。
3. 化验检查WBC15X10`9/L；4. X线透视可见多个液气平面。
重要病史询问：无6个月以内的心肌梗、心力衰竭、急性心肌炎、心律不齐、高血压、肺气肿、哮喘、肝炎、贫血、糖尿病、慢性肾功能不全。
BP:90/60mmHg。
主要检查结果：T: 37.5℃ P:102次/分 R: 26次/分，1.血常规：HGB:158g/L，血常规：WBC:15.1×109/L，血淀粉酶64温氏单位，凝血四项：未发现异常。
2.尿常规：无异常。
3.电解质正常；4.心电图大致正常；5.肝功能：正常；6.肾功能：正常；7.胸腹透：心肺未见明显异常，腹腔内有多个液气面，呈阶梯状，液面直径最大约5厘米。
B超：肠间可见液性暗区。
重要脏器功能评估：1.营养：一般。
2.血压：正常。
3.心功能：正常。
4.肺脏功能：正常。
5.肝脏功能：正常。
6.肾脏功能：正常。
7.凝血功能：正常。
8.水电解质及酸碱平衡：正常。
9.内分泌：正常。
手术名称：粘连性绞窄性肠梗阻松解术手术日期：2012-11-15-15:00麻醉方式：连续硬膜外麻醉手术者：** ***手术指证：腹腔内有多个液气平面，呈阶梯状，液面直径最大约5厘米。
肠梗阻病例
山东青岛中西医结合医院护理病历讨论记录入院诊断：肠梗阻要解决的问题：一、舒适的改变二、如何预防潜在并发症肠坏死、腹腔感染、休克讨论记录：病例简介：患者因1月前无明显诱因出现上腹部疼痛，为明确诊治于2012年6月20日“肠梗阻”收入院。
查体患者神志清楚，精神不振，腹部持续疼痛，胀气较甚，痛处固定不移，痛而拒按，大便闭，舌质紫暗、苔白或黄，脉弦细，发病以来病人纳差，睡眠差，小便正常，体重无明显减轻。
既往有1984年行右输尿管切开取石病史，2004年阑尾切除术病史，有高血压病史数年自服药物治疗，否认药物过敏史。
实验室检查：DR检查报告双肺可见散在斑点状模糊影，CT显示肠腔内少许积气，偶见液气平面征象，红细胞3.43×10e12/L，血红蛋白111.00g/l。
入院后给予外科二级护理，禁饮食，持续吸氧，胃肠减压（患者拒绝），温盐水250ml 灌肠，中药保留灌肠现患者仍感腹痛，排便不畅。
一、舒适的改变1、协助患者取舒适体位，如半卧位，使全身放松，并使炎性渗出液局限，减轻疼痛。
腹部配合按摩：轻而有力地紧贴腹壁按摩，顺时针或逆时针方向进行减轻症状2、保持床单元清洁干燥，皮肤干燥，做好各项基础护理。
二、预防潜在并发症肠坏死、腹腔感染、休克1、严密观察病情变化定时测量记录体温、脉搏、呼吸、血压。
2、严密观察腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况。
3、患者拒绝胃肠减压外，热敷或按摩腹部，针灸双侧足三里穴。
4、温盐水灌肠和重要保留灌肠减轻腹痛及腹胀。
5、病人如梗阻缓解，病人排气、排便，腹痛、腹胀消失后可进流质饮食，忌易产气的甜食和牛奶等。
若梗阻为缓解仍应禁食。
6、遵医嘱纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡7、遵医嘱应用抗生素可以防治细菌感染，减少毒素产生。
肠梗阻护理个案范文
肠梗阻护理个案范文一、患者基本情况。
咱就说有这么一位患者，张大爷，65岁啦。
这大爷平时身体还算硬朗，可不知道咋滴，突然就被肠梗阻这个“小恶魔”缠上了。
张大爷被送来医院的时候，那是捂着肚子，眉头皱得像麻花，嘴里还嘟囔着：“这肚子咋这么疼呢，感觉像有啥东西在里面搅和。
”二、肠梗阻病因分析。
经过医生一通检查，发现张大爷这肠梗阻啊，是因为他之前做过腹部手术，肚子里有点粘连，再加上他最近饮食不太规律，吃了好多不好消化的东西，就像那些干巴巴的煎饼，还大口大口吃，结果就把肠子给堵住了。
这就好比一条通畅的小河，突然被乱七八糟的树枝和石头（粘连组织和未消化食物）给堵住了，水流（肠道内容物）就过不去了。
三、护理评估。
1. 身体状况。
张大爷的肚子那叫一个胀啊，像个小鼓似的，轻轻一按就疼得他直咧嘴。
而且他还恶心、呕吐，吐出来的都是些吃进去还没消化的东西，那味道可不好闻了。
他也好几天没放屁、排便了，这可都是肠梗阻的典型表现。
生命体征方面呢，体温有点高，38.2℃，这是因为肠道堵了之后，里面的东西开始发炎了，就像垃圾在一个角落里堆久了会发臭发热一样。
血压还算正常，不过心率有点快，每分钟95次，这是身体在难受的时候发出的警报呢。
2. 心理状态。
张大爷可焦虑了，躺在病床上唉声叹气的。
他担心自己的病治不好，还担心会花很多钱，老是问我们护士：“姑娘/小伙子，我这病严重不？能不能好啊？”看着他那无助的眼神，我们心里也不好受。
# （一）术前护理。
1. 禁食禁水。
这肠梗阻了，肠道就像被堵住的管道，再往里送东西那不是雪上加霜嘛。
所以我们得让张大爷禁食禁水，啥都不能吃，啥都不能喝。
刚开始张大爷还不理解，老是喊着渴，我们就耐心地跟他解释：“大爷啊，您这肠子现在堵着呢，就像水管堵了一样，再往里面倒水，水就会到处乱流，肚子会更难受的。
您再忍忍，等病好了，您想喝多少都行。
”2. 胃肠减压。
我们给张大爷插了胃管，这胃管一插，就可以把胃里的东西抽出来，减轻胃肠道的压力。
肠梗阻病人的护理 (1)
襄樊职业技术学院
外科护理技术
实验室检查： X线片：（1）肠梗阻（2）胃肠管术后改变（3）左 侧胸膜肥厚，粘连，积液不除外。 血小板平均宽度：6.90 （1.2-6.8 10*9/L） 阳性体征：腹壁软，略膨隆，腹肌明显紧张，中下 腹部深压痛，无反跳痛，尤以脐周为重。双肾区 无叩击痛，未触及局限性包块，腹部叩诊呈鼓音， 听诊肠鸣音较弱，0-1次/分，可闻及大量气过水 声。 中医诊断：肠结（气机壅滞） 西医诊断：1.肠梗阻（不完全性）
襄樊职业技术学院
外科护理技术
目前治疗 中医治疗：5%GS250ml+黄芪4oml ivgtt qd ,蜡疗qd 30min/次，中药热奄包 qd 30min/次,红外线qd 30min/次， 大承气汤灌肠 qd 600ml/次，调理气机，导滞散结中药1 剂/日 po tid 西医治疗：0.9%NS250 +美洛西林4.0, 10%GS500+能量合剂40mg+Vc2.0+Vb60.2+kcl10ml, 18AA+多种微量元素10ml 0.9%NS100ml+阿米卡星 0.6g 中医辩证依据：患者因饮食不洁，肠胃受伤阳气素虚，脏 腑外感时邪，内传于里，导致脏腑气机不利，气血运行不 畅，经脉流行阻滞而出现气血不足，阳气虚弱，病为肠结， 证属气
碍。
绞窄性肠梗阻：肠梗阻发生后，伴有肠管血运障碍。 （三）其他分类 按部位分：高位肠梗阻；呕吐早 频繁 腹胀不明显 低位肠梗阻 呕吐晚 次数少 按梗阻程度分：完全性肠梗阻；呕吐频繁 不排便排气 不完全性肠梗阻呕吐不频繁 有多次少量排便排气 按发展快慢： 急性肠梗阻 慢性肠梗阻
襄樊职业技术学院
外科护理技术 评估是单纯性还是绞窄性
单纯性肠梗阻 症状：痛 吐 胀 闭 全身情况 体征：望 触 叩 听 化验 Ｘ线 阵发性 食物 胃液 粪样 有（与部位有关） 有（与程度有关） 轻 肠型 蠕动波 轻压痛 鼓音 肠鸣音亢进 Hgb RBC压积增高 肠腔积气 阶梯状液平 绞窄性肠梗阻 持续性疼痛阵发加剧 血性（早 重 频繁） 明显 黏液血便 重.休克早重，发展快 不对称性腹部膨胀 固定压痛，腹膜刺激症 移动性浊音 肠鸣音减弱 WBC.N增高，隐血+ 孤立宽大液平，突出胀大的肠袢
个案护理(肠梗阻)
HH30.4X10e9/L。
应对：请副主任医师周宾经会诊：目前考虑：1、肠梗阻2、剖宫产术后建议1：持续胃肠减压、通便等对症支持治疗。
2：抗感染、解痉、补液等对症支持治疗，注意动态复查血RT、生化、腹平片。
3：注意观察生命征及腹部情况，予开塞露处理后解一次大便，无呕吐。
腹软，腹部膨隆，肠鸣音约2-3次/分，无压痛，18：00插胃管并持续胃肠减压，予插胃管成功后，引流出墨绿色水样胃内容物，约100ml后腹胀明显缓解。
嘱禁食，嘱适当下床活动。
5、术后第三天：腹胀明显缓解，无腹痛，无恶心呕吐，无发热、畏寒等不适，自诉肛门已排气，自解大便，小便正常。
胃管引流通畅，引流出墨绿色胃内容物，12小时约800ml，腹稍隆，软，无压痛及反跳痛，肠鸣音稍弱，2-3次/分。
应对：继续予持续胃肠降压，胃管注入润滑疏通肠道，予补液维持电解质平衡因使用奥硝唑，暂时予人工喂养，护理要予以指导挤奶，保持泌乳通畅，适当下床活动6、术后第四天：产妇自诉自觉腹胀减轻，肛门已排气，解少许软便，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无恶心、呕吐等症状，无乳房胀痛。
小便自解，通畅。
体查：T36.8℃，留置胃管通畅，引出墨绿色胃液，24小时约420ml，腹稍隆，软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，应对：今日拔除胃管，可予半流质饮食，继续予头孢哌酮联合奥硝唑抗感染及补液对症治疗，拟择期复查血象，补液维持电解质平衡，抗生素抗感染治疗7、术后第五天：产妇无腹痛腹胀，无恶心呕吐大小便正常。
腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃。
应对：可改普食，嘱少量多餐，今继续予头孢哌酮联合奥硝唑抗感染及补液对症治疗，拟复查血象、电解质及腹部平片了解病情，继续予产后康复治疗，因使用奥硝唑，暂时予人工喂养，护理要予以指导挤奶，保持泌乳通畅。
嘱加强营养，适当下床活动8、术后第六天：产妇无腹痛腹胀，解少许软便，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，一般情况好，无不适复查血常规示白细胞11.3*10e9/L，中性粒细胞数7.8*10e9/L；CRP73.6mg/L；电解质三项示钾3.41mmol/L.应对：病情明显好转，可考虑明日起停用抗感染抗感染治疗，复查电解质提示低钾血症，考虑予术后肠梗阻长期禁食有关，现产妇已可进食普食，嘱多进食富含钾饮食9、术后第七天：无腹痛腹胀，精神食纳睡眠可，大小便正常。
肠梗阻-完整病历
入院记录姓名：侯向前单位：无性别：男性住址：XX市XX区XX路103号年龄：65岁入院时间：2016-12-5 15：30婚姻：已婚记录时间：2016-12-5 17：00民族：汉族病史陈述者：患者及家属-职业：无可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：梁静茹***********主诉：腹痛、腹胀伴呕吐13小时。
现病史：患者自诉于13小时前无明显诱因出现腹部疼痛，呈阵发性胀痛，无放射性及刀割样疼痛，伴恶心、呕吐3次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物及胃液，每次量约50ml，无咖啡样物，无畏寒、发热，无腹泻，无尿痛、解肉眼血尿；发病后在家口服草药治疗，具体不详，但患者腹痛、腹胀无缓解，于今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊医师行腹部正位片检查后，拟“肠梗阻”收入我科。
发病以来患者精神一般，食欲、睡眠欠佳，小便正常，解1次黄色成形便，量约20 g，无粘液脓血便。
既往史：患者于2013年在当地医院行胃穿孔修补术。
否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：2013年腹痛、腹胀史。
无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
肠梗阻-完整病历
入院记录姓名：侯向前单位：无性别：男性住址：XX市XX区XX路103号年龄：65岁入院时间：2016-12-5 15：30婚姻：已婚记录时间：2016-12-5 17：00民族：汉族病史陈述者：患者及家属-职业：无可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：梁静茹***********主诉：腹痛、腹胀伴呕吐13小时。
现病史：患者自诉于13小时前无明显诱因出现腹部疼痛，呈阵发性胀痛，无放射性及刀割样疼痛，伴恶心、呕吐3次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物及胃液，每次量约50ml，无咖啡样物，无畏寒、发热，无腹泻，无尿痛、解肉眼血尿；发病后在家口服草药治疗，具体不详，但患者腹痛、腹胀无缓解，于今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊医师行腹部正位片检查后，拟“肠梗阻”收入我科。
发病以来患者精神一般，食欲、睡眠欠佳，小便正常，解1次黄色成形便，量约20 g，无粘液脓血便。
既往史：患者于2013年在当地医院行胃穿孔修补术。
否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：2013年腹痛、腹胀史。
无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
肠梗阻-详细病历
肠梗阻-详细病历患者：张三，男性，50岁主诉：腹部胀痛、呕吐、便秘已达3天。
现病史：患者三天前开始感到腹部胀痛，稍作休息后疼痛缓解，当时没有重视。
第二天患者开始出现恶心、呕吐症状，还伴随有轻度发热和嗜睡。
患者口服了一些家庭常备药未见好转。
第三天，患者开始出现便秘，腹痛加重，呕吐饮食物后胃灼痛，伴有腹胀及呃逆。
患者的妻子强烈建议到医院就诊。
患者意识不清，需要家属协助住院。
既往史：患者(h/o)：无。
个人史:饮食：无特殊要求，爱好甜食。
吸烟：20支/天，已吸30年。
饮酒：每天50克白酒，已饮20年。
家族史：无特殊要求。
体格检查：GCS评分：E4V3M5, 血压120/70mmHg, 心率78次每分钟。
腹部触诊：腹部轻度胀大，腹壁紧张，轻度压痛，肠鸣音高频、响亮；叩痛阴性。
直肠指检：肛门闭合良好，直肠内空气量较大，触及有限的粪块。
心肺听诊：Lung field呼吸音清晰，无罗音；心脏听诊S1S2正常，无杂音。
辅助检查：血常规：白细胞计数(WBC) 15.0×10^9/L，中性粒细胞比例(N%) 92.6％。
血生化:血清钾离子（K+）3.1 mmol/L，血清钠离子（Na+）140.0 mmol/L，血清钙离子（Ca++）2.2 mmol/L, 总蛋白（TP）63g/L, 白蛋白（ALB）36g/L。
尿常规：蛋白（-），胆红素（-），亚硝酸盐（-），白细胞（+），红细胞（+），上皮细胞阴性。
血气分析：pH 7.35, pCO2 35mmHg, HCO3- 20.9 mmol/L, 三重碱缺失(-2.2mmol/L)。
处理：根据病情和检查结果，考虑为患者在拟定的治疗方案中增加钾离子补充和静脉输液，并采取对症治疗，如胃肠减压、卡马西平等。
随着治疗的进展，观察患者的临床反应，并随时调整治疗方案。
建议从医院调配高营养液进行补充以消除患者的失水失营养的症状。
如有需要，可通过检查结果进行手术干预。
医嘱：1. 去医院就诊，详细检查。
一例肠梗阻患者的个案护理
一例肠梗阻患者的个案护理肠梗阻是一种让人挺遭罪的病呢。
我就护理过这样一位肠梗阻患者，那可真是一段特别的经历。
这位患者刚入院的时候，疼得脸都皱成一团了。
我看着就心疼呀，就像看到自己家人难受似的。
我赶紧去安慰他，跟他说：“叔呀，您别怕，咱到这儿了，就有办法让您好起来。
”我那语气呀，就像哄小孩似的，特别温柔。
我每天都要细心地观察他的情况。
他的肚子胀得像个小鼓一样，我得时刻注意有没有什么变化。
每次去查看的时候，我就会轻轻敲敲他的肚子，还开玩笑说：“叔，您这肚子现在像个小音箱呢，不过咱得让它快快瘪下去。
”他听了也会忍不住笑一笑。
给他量体温、测血压的时候，我动作都特别轻，就怕弄疼他。
我还会跟他唠唠家常，问问他家里的情况呀，以前的趣事呀，想让他能放松点。
说到饮食护理，那可真是个大工程。
肠梗阻患者在没通之前可不能乱吃东西。
我就跟他解释：“叔，您现在呀，就像管道堵住了，得先把它疏通，所以暂时不能吃那些好吃的啦。
”等他可以吃流食的时候，我就一点点地喂他，还叮嘱他：“叔，咱得慢慢吃，可不能着急。
”就像照顾一个小朋友吃饭一样。
患者有时候因为病情难受会有点小脾气，这我可太能理解了。
有一次他不耐烦地说怎么还不好呀，我就坐在他床边，拉着他的手说：“叔，病去如抽丝呢，您现在已经在慢慢变好啦，您看之前那么疼，现在是不是好多了呀。
”我陪着他，给他讲一些康复的病例，让他有信心。
还有呀，帮助他活动也很重要。
我会扶着他慢慢在病房里走一走，一边走一边跟他说：“叔，咱们这是在给身体里的管道加油呢，让它们快快通畅起来。
”他走得累了，我就找个椅子让他坐下休息会儿。
在护理他的过程中，我感觉我们之间不像是护士和患者，更像是朋友。
我真心希望他能快点好起来。
当他的肠梗阻终于通了，他脸上露出笑容的时候，我也开心得不得了。
那种感觉就像是自己完成了一件超级了不起的事情。
我知道我的护理工作虽然很平凡，但是对于患者来说，却是那么的重要，我也会带着这份情感和责任，去护理更多的患者。
肠梗阻护理案例分析
肠梗阻护理案例分析护理案例分析一、患者病情床号：24姓名：XXX性别：女年龄：40岁籍贯：山东入院日期：2012-08-16入院医疗诊断：肠梗阻现病史：患者于两天前无明显诱因下出现下腹部疼痛，为持续性绞痛；为面色苍白，无出冷汗，无放射痛，有恶心、无呕吐，伴肛门停止排便排气，逐急诊来院就诊，予以抗炎补液治疗后感腹痛好转，后患者饮水后再次感腹痛，向上腹部蔓延，为阵发性绞痛，发作时疼痛较剧，为进一步诊治，急诊拟“腹痛待查：不全性肠梗阻”收住入院。
病程中，患者食欲睡眠不佳。
过去史(疾病史、用药史、手术史、过敏史)：患者平素健康状况良好，否认“高血压、糖尿病”病史，否认冠心病病史，否认传染病史，否认食物药物过敏史，有“宫外孕”手术史，否认输血史，预防接种史按规定。
家族遗传史：家族中否认类似患者，否认传染病史者，否认家族遗传性病史。
日常生活规律及自理程度：1、饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，发病以来食欲差2、休息与睡眠情况：睡眠每天6-7小时，入睡困难。
3、渗出情况：大便约隔日一次，小便量正常。
4、日常生活和自理情况：平时活动正常，早晚，休息在家时看看报纸书籍，发病以来活动照常。
5、嗜好：无不良嗜好。
心理社会资料(包括心理状态、对疾病的认识、个人工作研究情况、经济与家庭支持系统等)：感觉病情较重，焦虑，缺乏对疾病的认识，担心预后。
农民，夫妻双居，与子女关系和谐，担心经济状况。
二、身体评估(包括生命特征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性特征、专科情况)患者神志清，精神可，发育正常，营养良好，查体合作，皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，皮下无结节，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，毛发正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜未充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，听力正常，鼻中隔无偏曲，口唇红润，无紫绀，伸舌居中，扁桃体无红肿，咽无充血，颈无抵抗，气管居中，未见颈静脉充盈，双侧甲状腺无肿大，肝颈静脉回流征（-），胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度均等，双侧语颤正常，叩诊呈浊音，两肺呼吸音清，未及摩擦音、干湿性罗音，心率70次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肛门及生殖主诉：突发腹痛2天伴肛门停止排便器未见异常，脊柱、四肢正常，活动可，双下肢无浮肿，生理性反射存在，未引出病理性反射。
肠梗阻-完整病历-大病历
入院记录姓名：侯向前籍贯：XX省XX市性别：男性住址：XX市XX区XX路103号年龄：65岁入院时间：2018-10-5 15：30婚姻：已婚记录时间：2018-10-5 17：00民族：汉族病史陈述者：患者及家属职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：梁静茹（夫妻）***********主诉：腹痛、腹胀伴呕吐13小时。
现病史：患者自诉于13小时前无明显诱因出现腹部疼痛，呈阵发性胀痛，无放射性及刀割样疼痛，伴恶心、呕吐3次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物及胃液，每次量约50ml，无咖啡样物，无畏寒、发热，无腹泻，无尿痛、解肉眼血尿；发病后在家口服草药治疗，具体不详，但患者腹痛、腹胀无缓解，于今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊医师行腹部正位片示：腹部肠腔见中少量积气，可见多个气液平，考虑肠梗阻。
并拟“肠梗阻”收入我科。
发病以来患者精神一般，食欲、睡眠欠佳，小便正常，解1次黄色成形便，量约20 g，无粘液脓血便。
既往史：患者既往长期“腹痛”病史，未经正规治疗，于2013年腹痛加重，在当地医院住院治疗，诊断为“消化性溃疡并穿孔”，急诊行“胃窦穿孔修补术”治疗，术后予抑酸、护胃等治疗，经治疗好转出院。
否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，否认结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统除现病史、既往史外，无慢性腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
肠梗阻-完整病历
入院记录XX：侯向前单位：无性别：男性住址：XX市XX区XX路103号年龄：65岁入院时间：2016-12-5 15：30婚姻：已婚记录时间：2016-12-5 17：00民族：汉族病史陈述者：患者与家属-职业：无可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人与：梁静茹***********主诉：腹痛、腹胀伴呕吐13小时。
现病史：患者自诉于13小时前无明显诱因出现腹部疼痛，呈阵发性胀痛，无放射性与刀割样疼痛，伴恶心、呕吐3次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物与胃液，每次量约50ml，无咖啡样物，无畏寒、发热，无腹泻，无尿痛、解肉眼血尿；发病后在家口服草药治疗，具体不详，但患者腹痛、腹胀无缓解，于今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊医师行腹部正位片检查后，拟“肠梗阻”收入我科。
发病以来患者精神一般，食欲、睡眠欠佳，小便正常，解1次黄色成形便，量约20 g，无粘液脓血便。
既往史：患者于2013年在当地医院行胃穿孔修补术。
否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物与食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾五官器：头部无疮疖与伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞与流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰与咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：2013年腹痛、腹胀史。
无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便与长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿与排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛与运动障碍史。
无关节脱位与骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
肠梗阻-完整病历
入院记录姓名：侯向前单位：无性别：男性住址：XX市XX区XX路103号年龄：65岁入院时间：2016-12-5 15：30婚姻：已婚记录时间：2016-12-5 17：00民族：汉族病史陈述者：患者及家属-职业：无可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：梁静茹***********主诉：腹痛、腹胀伴呕吐13小时。
现病史：患者自诉于13小时前无明显诱因出现腹部疼痛，呈阵发性胀痛，无放射性及刀割样疼痛，伴恶心、呕吐3次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物及胃液，每次量约50ml，无咖啡样物，无畏寒、发热，无腹泻，无尿痛、解肉眼血尿；发病后在家口服草药治疗，具体不详，但患者腹痛、腹胀无缓解，于今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊医师行腹部正位片检查后，拟“肠梗阻”收入我科。
发病以来患者精神一般，食欲、睡眠欠佳，小便正常，解1次黄色成形便，量约20 g，无粘液脓血便。
既往史：患者于2013年在当地医院行胃穿孔修补术。
否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：2013年腹痛、腹胀史。
无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
肠梗阻病历模板
肠梗阻病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________主诉主要症状及持续时间：____________________________现病史1.1 症状首次出现日期：____________________________ 1.11 症状详细描述：____________________________1.12 症状变化情况：____________________________1.13 就诊前自我处理措施：____________________________ 1.14 就诊前用药情况：____________________________既往史2.1 有无腹部手术史：____________________________ 2.11 手术名称：____________________________2.12 手术日期：____________________________2.13 术后恢复情况：____________________________ 2.2 其他重要疾病史：____________________________ 2.21 重要疾病名称：____________________________ 2.22 发病时间：____________________________2.23 治疗情况：____________________________个人史3.1 吸烟史：____________________________3.11 吸烟量：____________________________3.12 戒烟时间：____________________________3.2 饮酒史：____________________________3.21 平均饮酒量：____________________________ 3.22 戒酒时间：____________________________3.3 职业暴露史：____________________________3.31 职业名称：____________________________3.32 暴露物质：____________________________3.33 暴露时间：____________________________家族史4.1 家族遗传病史：____________________________4.11 疾病名称：____________________________4.12 直系亲属关系：____________________________4.13 家族成员发病情况：____________________________体格检查5.1 生命体征5.11 体温：____________________________5.12 心率：____________________________5.13 血压：____________________________5.14 呼吸频率：____________________________5.2 腹部检查5.21 视诊：____________________________5.22 触诊：____________________________5.23 叩诊：____________________________5.24 听诊：____________________________5.3 其他部位检查5.31 肺部听诊：____________________________ 5.32 心脏听诊：____________________________ 5.33 四肢检查：____________________________辅助检查6.1 实验室检查6.11 血常规：____________________________6.12 尿常规：____________________________6.13 大便常规：____________________________ 6.14 血生化：____________________________6.2 影像学检查6.21 腹部X线片：____________________________ 6.22 CT扫描：____________________________ 6.23 MRI检查：____________________________ 6.24 超声检查：____________________________初步诊断7.1 主要诊断：____________________________7.11 诊断依据：____________________________7.2 次要诊断：____________________________7.21 诊断依据：____________________________治疗计划8.1 急救措施8.11 初始处理：____________________________8.12 急救药物使用：____________________________ 8.2 治疗方案8.21 药物治疗：____________________________8.22 手术治疗：____________________________8.23 物理治疗：____________________________8.24 饮食建议：____________________________8.25 随访安排：____________________________注意事项9.1 患者注意事项9.11 饮食禁忌：____________________________9.12 运动限制：____________________________9.13 定期复查：____________________________9.2 医护人员注意事项9.21 病情观察重点：____________________________9.22 特殊护理需求：____________________________9.23 病情变化报告流程：____________________________随访记录10.1 随访日期：____________________________10.11 随访方式：____________________________10.12 随访结果：____________________________10.13 下一步治疗计划调整：____________________________ 10.2 下次随访日期：____________________________出院指导11.1 出院准备11.11 出院前检查项目：____________________________ 11.12 出院药物清单：____________________________11.2 出院后注意事项11.21 饮食指南：____________________________11.22 日常活动建议：____________________________11.23 复诊预约：____________________________11.3 心理支持11.31 心理咨询资源：____________________________11.32 应对压力方法：____________________________11.33 社区支持服务：____________________________此病历模板为临床医生记录肠梗阻患者信息提供标准化框架确保信息完整性和准确性方便后续诊疗和随访工作。
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肠梗阻病人的护理病案分析
患者:王小吉，女，67岁，因“腹胀痛，肛门停止排便排气4天”入院。
患者于2年前行胃部分切除术，术后一年内偶有腹痛，近一年疼痛次数增多,口服一些顺气药好转。
4天前无明显诱因再次腹痛，时轻时重,在当地卫生院治疗不见好转，肛门未排气排便,无恶心及腹胀。
入院时查体：心肺未见明显异常,腹部略膨隆，未见明显肠型及胃蠕动波，肝脾肋缘下未触及，脐周及上腹部压痛，无腹肌紧张,叩诊呈鼓音，未叩及移动性浊音，听诊：脐周闻及高调肠鸣音，腹部平片提示：上腹部有液平面,提示肠梗阻，X线征象.腹部B超提示：腹内有少量积液，声像图，肝胆脾胰双肾目前未见异常声像图.血常规提示：血白细胞WBC：17。
5＊10/9/L。
病程中患者精神尚可，饮食，睡眠欠佳,小便正常，大便未解，门诊以“肠梗阻"收入院.入院后禁饮食，抗生素治疗，静脉补液，纠正水电解质紊乱等治疗，目前患者未排便排气，仍有腹痛。
一肠梗阻等原因：
1）肠管外受压引起：1.粘连与粘连带压迫，粘连可引起肠折叠扭转而造成梗阻。
先天性粘连带多见于小儿；腹部手术或腹内炎症产生的粘连是成人肠梗阻最常见的原因，但少数病例可无腹部手术及炎症史2。
嵌顿疝3.肠扭转所致4。
肠外肿瘤块压迫...。
..文档交流（2）肠管本身的原因如：1.先天性狭窄和闭孔畸形2.炎症肿瘤吻合手术及其他因素所致的狭窄3。
肠套叠在成人较少见，多因息肉或
其他肠管病变引起。
..。
..文档交流
（3）肠腔内原因如:成团蛔虫异物或粪块等引起肠梗阻。
巨大胆石通过胆囊或胆总管进入肠腔，产生胆石性肠梗阻。
引起该患者肠梗阻的原因可能有：(1）粘连与粘连带压迫.粘连可引起肠折叠扭转而造成梗阻，（2)肠外肿瘤或包块压迫。
..。
文档交流
二治疗原则：
（1）纠正脱水电解质丢失和酸碱平衡失调。
(2）禁饮禁食，持续胃肠减压。
（3）控制感染和毒血症
（4)解除梗阻恢复肠道功能
（5）中医，中药应用：中药汤剂100ml胃管注入，注入后夹管30分钟,每天2次，维生素B1注射液双侧足三里穴位注射；..。
文档交流（6）油类应用:可用石蜡油，生豆油或菜油30～50ml分次口服或由胃肠减压管注入；
(7）保守治疗无效，行手术治疗；
三护理诊断：
（1）舒适的改变腹胀、腹痛、恶心：与肠内容物不能正常运
行有关；
（2）焦虑：与疾病、疼痛有关;
（3）体液不足：与肠内或体腔积液，禁食，胃肠减压等因素
有关；
（4）潜在并发症：肠坏死，急性弥漫性腹膜炎，水电解质及
酸碱平衡紊乱;
四护理措施：
(1）心理护理：因病程长，疾病反复发作，病人出现焦虑、恐惧、悲伤等不良情绪,掌握病人的心理状态，了解其心理需求，以关心体贴、热情、和蔼的态度讲解疾病的有关知识，采用移情相制疗法,解除患者的思想顾虑,增强治疗信心;.。
...。
文档交流
（2）肠梗阻病人禁饮禁食并静脉输液，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，必要时输血，血浆加强营养支持治疗。
遵医嘱使用抗生素，减少毒素吸收，减轻中毒症状;。
.。
...文档交流
（3）胃肠减压以减轻腹痛，腹胀。
注意妥善固定，保持胃肠减压管通畅,观察胃液的性质、颜色、量，判断梗阻的部位、程度，观察并准确记录胃液量以作为补液的参考，保持出入量平衡;。
..。
文档交流（4）生命体征平稳取半卧位，减轻疼痛，有利于呼吸；
（5）患者腹痛剧烈时可使用阿托品类解痉药物,禁用吗啡类药物，防止掩盖病情而延误治疗;
（6）严密观察患者生命体征及腹痛，腹胀,腹部体征和全身状况；
(7）加强基础护理,保持口腔清洁；
五健康指导：
（1)保持情绪稳定，身心愉快；
（2）注意劳逸结合，适当运动；
（3)饮食清淡易消化，多吃新鲜蔬菜、水果，少食产气类食物;
（4）保持大便通畅，老年及肠功能不全,有便秘现象者应及时给
予舒缓剂，必要时灌肠以协助排便；
（5）如出现腹痛，腹胀等不适时及时就诊。
文档交流感谢聆听。