代谢综合征的防治策略与管理(尹虹)

二、代谢综合征定义的意义


代谢综合征的核心是胰岛素抵抗，但是临床测定胰岛 素抵抗的参数多半比较复杂，很难操作。胰岛素抵抗 的金标准是钳夹测定。但其要求的设备和技术高，只 适用于科研时，临床使用很难。其他的一些计算胰岛 素抵抗的模型公式也需要测定血糖和胰岛素、C肽， 临床应用也难以统一标准，尤其基层医院。 IDF的标准采用腹型肥胖为核心，腹型测量的标准为 腰围，腰围的测量容易在临床使用，而且比较恒定。 结合不同种族特点，采用不同标准，这里只列出了我 国人群的标准。通过腰围测定来反映腹型肥胖和胰岛 素抵抗，便于临床操作和使用，而且无需花费。
1.生活方式干预 -------饮食


饮食治疗是提高生活质量、改善代谢综合征的 基础。 代谢综合征主要内容包括肥胖，生活方式的干 预对于减轻体重起到十分重要的作用。
1.生活方式干预 -------饮食

合并2型糖尿病者饮食治疗主要有两个目的，

一是控制餐后血糖，餐后血糖升高往往是中国2型 糖尿病患者早期的突出表现； 二是控制体重，2型糖尿病常常和肥胖及超重有关。
血糖控制的目标：
生化指标
平均餐前血 糖(mmol/l)
正常
< 6.1 <6.7 <7.8
目标
4.4-6.7 5.6-7.8 7.8-10.0
需采取措施
<4.4 或 >7.8 <5.6 或 >8.9 >11.1
平均睡前血 糖(mmol/l)
平均餐后血 糖(mmol/l)
HbA1c（％）
<6
<7
>8
高血糖



已诊断2型糖尿病的患者要积极采取措施，尽 快将血糖控制在目标范围内。以期预防并发症 的发生和发展。 但是血糖控制的目标应以无不可耐受的低血糖 为准则. 不同的个体其治疗目标和治疗原则应符合个体 化的原则。
其他

心绞痛、间歇性跛行、心律失常、血管杂音及 心电图异常均是心血管病变的表现，在治疗中 处除解决心血管问题外，还应对危险因素进行 处理，如肥胖、吸烟、高血压、不良的生活方 式、血脂异常和血糖控制不佳等。已经证明阿 司匹林对心血管疾病有益处。
三、代谢综合征的处理原则

生活方式------饮食、运动及减肥 药物----改善胰岛素敏感性 针对各个代谢组分的治疗 抗氧化治疗 抗炎治疗
伴2型糖尿病的代谢综合征: 理想的治疗策略
2型糖尿病 代谢综合征
针对伴2型糖尿病的代谢综合征患者的 治疗策略需要考虑: •全面改善胰岛素抵抗 •控制或减少中心性肥胖 •有效降糖 •能够降低大血管并发症的发生



减少胰岛素抵抗、增加胰岛素的敏感性， 促进肌肉对葡萄糖的利用，以利血糖的控制。 对于改善体重和血脂也有很好的作用， 有利于减少大血管并发症。

门诊时应给患者开出合理的运动处方，鼓励患 者坚持运动，告诉患者运动的好处，并在每次 就诊时检查患者运动坚持情况，督促患者运动。
生活方式的干预-----戒烟
某些“代谢性“危险因素倾向于共同存在而非机遇所 致 这些危险因素单个或多个联合作用增加心血管疾病和 糖尿病的发病风险 在发现一种危险因素后要主动寻找其他危险因素，一 并予以干预 MS并非单一因素所致的，界限清楚的疾病单元

2005年IDF定义标准为：

中心型肥胖，中国男性腰围≥90cm，女性≥80cm（其 它种族根据不同特点各有不同的标准）， 加上下列4项因素中任何2项： ①甘油三酯升高>1.7mmol/L或采用相应的药物治疗； ②HDL胆固醇水平降低，男性<0.9 mmol/L;女性 <1.1mmol/L或采取相应的药物治疗； ③高血压，收缩压>130mmHg舒张压>85mmHg或采 取相应的降血压治疗； ④空腹血糖≥5.6mmol/L或以前诊断为2型糖尿病,血糖 超过5.6mmol/L,推荐行OGTT检查，(但对诊断代谢综 合征不是必需的）。

饮食治疗可能对于改善胰岛素抵抗起到积极的 作用，其重点是总量控制、结构合理，常有患 者认为只要减少主食（碳水化合物）的量即可， 忽略了蛋白、脂肪及零食量的控制，这种观点 是错误的，必须保证总热量的控制以及碳水化 合物、蛋白质和脂肪的比例。
1.生活方式干预 -------运动

运动对代谢综合征的好处包括
二、代谢综合征定义的意义

代谢综合征是心血管疾病和2型糖尿病的高 危人群，推出代谢综合征诊断标准的目的是早 期发现这样一组人群，早期预防和处理，预防 心血管疾病和2型糖尿病的发生和发展。新的 标准取代了过去多个标准并行的局面，在流行 病学研究和各种科研中沿用统一诊断标准，使 得不同的研究结果具有可比性。
肥胖，糖耐量异常，高血压和血脂异常
代谢综合症的诊断

美国成人胆固醇教育计划(ATPⅢ 2001) 世界卫生组织(WHO 1998) Reaven1988 美国临床内分泌协会(AACE 2002) 欧洲糖尿病协会(EGIR) 国际糖尿病联盟（IDF2005）
Reaven1988
一、代谢综合征的定义


世界范围内肥胖的患病率越来越高，2型糖尿 病、心血管疾病的发病率也随之升高，已经成 为严重威胁人类健康的慢性疾病。这些疾病的 根本是胰岛素抵抗，我们把胰岛素抵抗导致的 一系列改变称之为代谢综合征。 2005年国际糖尿病联盟推荐了代谢综合征的 定义。
尽管存在多种争议，但ADA,IDF等各 重要国际组织仍对以下达成共识：
高血压


高血压是代谢综合征的一部分，代谢综合征包 括糖耐量低减、胰岛素抵抗、血脂异常和冠心 病。控制血压可以减少糖尿病肾脏病变和心、 脑血管疾病的发生。 血压控制的目标为任何时候要低于 130/80mmHg。
高血压


对于糖尿病和代谢综合征的患者来说首选的降压药物 ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），这类药物不仅 可以降低血压，还可对糖尿病的肾脏提供保护； 第二类是利尿剂，糖尿病患者多有水钠贮留，利尿剂起 到一定的效果； 第三类降压药是钙离子拮抗剂，目前已有的临床研究证 实，长效的钙离子拮抗剂对糖尿病肾脏也有保护作用； 第四类的降压药为β受体阻滞剂，这类的降压药物同样有 心肾的保护作用。
2.个体化的处理原则


对于代谢综合征及其所包括的各项指标的治疗 是预防心血管疾病策略的重要组成部分，包括 降糖、控压、减重、降脂抗凝等措施。 强化宣教，防治应尽早开始。目前青少年肥胖 发生率逐渐升高，他们将成为潜在的代谢综合 征人群。
高甘油三酯血症和低HDL-C血症


除了饮食控制、运动和2型糖尿病患者降低血 糖治疗外，应选择贝特类药物和烟酸类药物治 疗。贝特类药物包括非诺贝特、苯扎贝特等。 糖尿病增加了动脉血管硬化的危险性，血脂异 常是独立于高血糖之外的动脉硬化的危险因素。
抗氧化治疗



传统的抗氧化剂：VitE． TZDs,他汀类，ACEI也起部分的抗氧化作用 细胞内自由基清除剂 α-硫辛酸 ：线粒体内抗氧化剂，改善内皮功能 小分子SOD或过氧化氢酶拟似剂 L-丙酰基-肉毒碱 ：改善线粒体功能，减少DNA损 伤 多聚ADP核酸聚合酶(PARP)抑制剂 (PJ34，INO-1001 )
Insulin resistance



吸烟对健康的损害已经众所周知，美国的调查 研究显示吸烟造成的死亡是非吸烟者的3-4倍。 对于代谢综合征和2型糖尿病患者戒烟十分重 要。 吸烟和糖尿病的发生以及并发症的发生、发展 有关，糖尿病的并发症归根结底是血管的并发 症，香烟中含有的尼古丁可以进一步加重血管 的收缩和损伤血管内皮细胞，加重糖尿病的血 管病变。糖尿病患者吸烟的损害尤为严重。
药物改善胰岛素敏感性




TZDs：激活特异性的核受体PPAR ，改善TNF-a 诱发IR；刺激GLUT-4产生和转位。 二甲双胍：通过AMPK介导脂肪的氧化及减少脂 肪合成，增加周围组织葡萄糖的吸收作用，同时 抑制肝糖异生和肝糖输出，改善胰岛素敏感性和 糖代谢 ɑ-糖苷酶抑制剂:通过减少氧化应激,抗炎改善胰 岛素敏感性 其他:胰岛素促泌剂
有效控制代谢综合征各组分：
1）体重降低5%以上； 2）血压<125/75mmHg； 3）LDL-C<2.6mmol/l(100mg/dl)、 TG<1.7mmol（150mg/l）、 HDL-C>1.04mmol/l（40mg/dl）（男） 或>1.3mmol（50mg/dl）（女） 4）有效控制血糖（伴DM的MS）： --FPG<6.1mmol/l（110mg/dl） --负荷后2小时血糖<7.8mmol（140mg/dl） --HbA1c<6.5%
尹虹
诊断代谢综合症的意义
•终点事件是2型糖尿病和心血管疾病 • 识别高危人群, 进行早期干预
• 独立并超越于传统危险因素
• “共同土壤”学说
代谢综合症概念的提出
● 1960s Mchnert：“富裕综合征” ● 1988年由Reaven首次提出“X-综合征” ● 1989年Ｋaplau：“死亡四重奏” ● 1991年Defronzo：“胰岛素抵抗综合征” ● 1995年Stern提出“共同土壤学说” ● 1999年WHO有关“代谢综合症”的定义 ● 2002年NCEP-ATP Ⅲ有关“代谢综合症” 的定义 ● 2004年中华糖尿病学会“代谢综合症”的修订意 见 ● 2005年IDF对“代谢综合症”的定义进一步修订
高血征患者进行 筛查，空腹血糖超过5.6mmol/L，患者应该行 75g OGTT，判定患者有无糖尿病和糖耐量减低。 根据血糖情况对患者进行具体的治疗。 对于已诊断2型糖尿病的患者，采取有效的降血 糖治疗手段，包括饮食和运动治疗、口服药物治 疗（单药和联合治疗）、胰岛素治疗（口服药物 和胰岛素联合治疗或全部胰岛素治疗）