社会医疗保险的保障水平研究

社会医疗保险的保障水平研究

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自1998年试点以来，我国社会医疗保险改革进展迅速，目前已初步建立起包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险在内的覆盖全体国民的社会医疗保险体系。然而，各地在试点和推广之初，将主要精力放在扩大覆盖面上，不同程度地造成对保障水平的忽视，导致保障水平不高及差异过大等问题，影响了制度效果。

社会医疗保险的保障水平如何界定，不仅是一个重要的理论问题，更是一个政策导向问题。在已经实现“制度全覆盖”前提下，逐步提升保障水平，缩小保障差距，为全体国民提供公平、适度的保障以实现预定的制度目标，应当是今后很长一段时期社会医疗保险发展的主要任务。为此，本文从微观个体受益的视角出发，对社会医疗保险保障水平的内涵和评估指标等相关问题进行理论探讨。

一、“保障水平”传统定义的缺陷

已有研究中，国际文献大多采用社会保险相对于国内生产总值的“规模”—社会保险支出占国内生产总

值的比重或社会保险收入占国内生产总值的比重，来度量保障水平。国内文献通常将“社会保障水平”定义为社会保障支出占国内生产总值的比重，相应地，将“医疗保障水平”定义为医疗保障支出占国内生产总值的比重，或医疗卫生总费用占国内生产总值的比重。这种定义有利于从宏观视角把握全社会对社会医疗保险的资源投入情况，从侧面体现社会医疗保险在国民收入分配中具有的份额以及在国民经济中的相对地位，也有利于国际间的比较。但这种宏观层面的定义和理解过于粗略，最大的缺点是相对忽视了制度所指向的对象—人的影响，忽视了对微观个体受益程度的衡量。

我国实行社会医疗保险的初衷之一，就是为了解决市场化改革以来造成的民众“看病难、看病贵”问题。例如，新农合在成立之初就明确提出其目标是”减轻农民因疾病带来的经济负担、提高农民健康水平”。目前，我国“看病难、看病贵”问题仍然未能得到有效解决。根据第四次全国卫生服务调查，经济困难依然是阻碍居民利用医疗服务的重要原因。两周来就诊患者中，%是因为经济困难;而应住院未住院者中%是因为经济困难，住院病人中有%自己要求出院，这其中又有%是因为经济困难。

因此，现阶段我国社会医疗保险的主要目标应当是补偿疾病经济损失，降低居民的疾病经济负担，从根本上减轻甚至消除广大国民的疾病之忧。在社会医疗保险改革的新阶段，如果理论和实务界继续从宏观资源投入的传统视角来理解保障水平，而不能从微观个体受益的视角对这一概念进行界定和评估，不仅直接影响到保障水平的合理调整，也关系到整个社会医疗保险改革的总体方向及制度目标的顺利实现。

二、社会医疗保险保障水平的应有内涵

自诞生之初，社会医疗保险就以“人”为其作用对象并体现对人的风险保护。19世纪80年代，以社会共济为核心原则的社会医疗保险在德国产生，并很快在全球普及。自此，社会医疗保险被视为国家主办的事业，并作为一种化解健康风险和降低疾病经济负担的有效制度安排，在各国的社会保障体系中发挥着不可替代的作用。通过聚集大多数人的资金建立起大规模保险基金，社会医疗保险得以对少数群体的疾病经济损失进行补偿，能够防止他们因疾病而陷入财务困境，尤其是保护社会弱势群体免受疾病所带来的灾难性后果。

社会医疗保险对患者的损失补偿，实质上就是对参保人的一种财务保护。社会医疗保险和卫生系统应

当“确保人们在面临疾病、死亡时能够得到财务保护，或至少在医疗费用支出方面免于过大的财务风险”。这种财务保护机制，正是建立在医疗保险大数法则和风险分散原理的基础上的。由此可见，分散疾病风险，提供财务保护以抗衡疾病或意外伤害对个人和家庭造成的严重财务影响，正是社会医疗保险“保障”作用的核心意义所在。

因此，社会医疗保险保障水平的内涵，不应仅限于反映宏观资源投入量的大小或国民收入分配中的相对份额，还应当着眼于微观个体，合理衡量个体受益程度。基于微观个体受益的视角，社会医疗保险的保障水平是指这一制度为覆盖范围内群体提供保障的程度。换言之，保障水平是指疾病经济风险分散程度和提供的财务保护程度，即这一制度在多大程度上降低了患病群体的疾病经济负担，并防止个人和家庭因病陷入困境或导致灾难性后果。

因为医疗服务的高度专业化和医疗保险机制中各方主体之间存在的复杂关系，影响保障水平的因素是多方面的。首先，社会医疗保险补偿环节存在“三大目录”限制。“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。参保人就医时消费的药品、享受的医疗服务和接受的医疗检查，只有在

“三大目录”之内，才属于基本医疗保险规定的基金报销范围。这些因素反映社会医疗保险保障范围的广度，即所提供保障的范围大小，可称之为“保障宽度”。其次，参保人在因病申请医疗保险基金补偿时，通常还要受到起付线、基金支付比例和最高支付限额这“三大政策变量”的限制，符合“三大目录”的医疗费用，在起付线以上、最高支付限额以下的部分才能够按一定比例获得报销。这些因素反映现有保障宽度基础上，社会医疗保险对参保人医疗费用所能分担的比例高低，可称之为“保障深度”。

保障宽度体现的是保障范围的广度，保障深度体现的是既定保障范围内保障程度的高低。离开保障宽度谈保障深度，或者脱离保障宽度的前提讨论保障深度，都是不完整的。二者的同时考量体现的就是保障水平。因此，保障宽度和保障深度是体现社会医疗保险保障水平的两个维度。

我国社会医疗保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，在保障宽度和保障深度上都有较严格的规定，这些规定对控制医疗费用和基金风险有其必要性，但同时也在很大程度上影响了社会医疗保险在解决“看病贵”问题方面起到应有的作用。

三、社会医疗保险保障水平的评估指标

1.核心指标

目前，政府和社会各界对社会医疗保险保障水平的关注，都集中在名义上的住院支付比例，即对于医疗保险规定范围的住院医疗费用，在起付线以上、封顶线(年度最高支付限额)以下的“共付段”部分由统筹基金补偿的比例。因为起付线以下、封顶线以上部分需要参保人自付，各地制度所规定的住院支付比例仅仅反映“共付段”的补偿比。自2009年新医改提出要“逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平”，一系列政策文件对保障水平作出的规定，也都是以名义上的住院支付比例为依据的。例如，《关于医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》提出，居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。《人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要》规定，“十二五”期间职工医保、居民医保和新农合在政策范围内住院医疗费用支付比例分别达到75%,70%,70%。2012年2月，国务院常务会议在研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作时提出进一步提高基本医疗保障水平，“到2015年，三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右”。这种名义上的住院补偿比例虽然可以在一定程度上体现保障水平，但并不能全面反映实