农合审批表
【实用表格模板】新农合工领取生活补助金审批表
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农民合同制工人领取一次性生活补助金审批表
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农民合同制工人领取一次性生活补助金通知单
No.
同志： 身份证号码：
根据《失业保险条例》第二十一条和省、市失业保险有关规定，您本次符合领取农民合同制工人一次性生活补助金条件。
请您于 年 月 日持本《通知单》、本人的工商银行卡或存折与身份证复印件一份（复印在一张
A4纸上），本人身份证原件到平度市就业服务中心失业保险科领取 个月生活补助金，合计金额 元。
经办机构（签章）
年 月 日。
山西省农村居民重大疾病医疗救治审批表-1(1)
山西省农村居民重大疾病医疗救治审批表
-1(1)
山西省农村居民重大疾病医疗救治审批表
姓名：（患者姓名）。
出生年月：（出生年）。
性别：（患者性别）
与患者关系：（监护人姓名）。
监护人联系（电话号码）
合作医疗证编号：（证编号）。
地址：（地址）
经审查，本年度患者参合，符合试点重大疾病医疗救治范围，同意转诊。
请定点救治医院进一步复核与确认，拟按山西省农村居民重大疾病新农合基金支付标准付费。
县新农合管经办人员（签字）：（签字）。
经办机构（公理中心转诊章）
审批意见
联系（电话号码）。
年月日
经审查，此参合患者符合医疗救助条件，同意出院后按山西省农村居民重大疾病医疗救助基金支付标准县民政医疗付费。
救助部门转经办人员（签字）：（签字）。
经办机构（公诊审批章）
意见
联系（电话号码）。
年月日
以下由定点救治医院相关科室填写（代申请结算单）
患者参合身份：（身份）
住院（门诊）号：（号码）
科室及床位号：（科室及床位）
入-出院日期：（日期）
新农合基金支付费用：（万元）住院天数：（天数）
医疗救助支付费用：（万元）出院诊断：（诊断）
治疗方法：（方法）
申请拨付费用：（万元）
患者自付费用：（元）
限额费用标准：（万元）
费用：（元）
是否符合试点医疗救治范围：（是/否）
本次住院（门诊）总定点救治医院相关临床科定点救治医院医保（农合）办意见：
主管医师（签字）：
科主任（签字）：
经办人员（签字）：
医保（农合）办（公章）。
桂阳县新型农村合作医疗基本医疗保险意外伤害补偿审批表
桂阳县新型农村合作医疗基本医疗保险意外伤害补偿审批表
姓名 身份证号码 住院号 详细家庭地址 经治医生申报（注明意外伤害发生的时间、地点、原因、经过及诊断）： 科室 性别 年龄 合作医疗证号 床号
申报医生签： 联系电话： 住院科室意见：
年 月 日
患者或家属签名： 联系电话： 医院医保科意见：
年 月 日
科室盖章： 科室主任签名： 年 月 日 联系电话： 村委会或社区意见:
科室盖章： 科室主任签名： 年 月 日 联系电话： 乡镇（街道）合管办意见：
单位负责人签名： 联系电话： 县合管办意见：
盖章： 年 月 日
签名（盖章）： 年 月 分管领导签名：
日
合管办负责人签名 年 特别提示： 1、申请时须提供患者门诊（急诊）病历、入院记录复印件、参合人相关身份证明、合作医疗 证。 2、患者入院24小时内要在新农合信息系统内申报，3个工作日内要书面申报，凡超过规定时 限未办理申报审批手续的，新农合不予补偿。 3、经治医生、科室、医保科、村委会或社区务必如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担 相关法律责任。 4、凡交通事故引发的意外伤害需提交县交警队提供的无责任方的证明才能予以报帐。 月 日
新农合门诊重症(慢性病)疾病门诊补偿审批表
姓 名
性 别
年 龄
照片
住 址
申请病种
医疗证号
身份证号
病史简介
简要病史、主要症状、体征与辅助检查：
确诊医疗机构名称：
初步诊断：
乡镇卫
生院审
核意见
负责人签字（加盖公章）： 年 月 日
说明：1、申报应附定点二级以上公立医疗机构出具的有关病历（门诊病历或住院病历）、诊断证明（医务科盖章）、化验单、检查报告单、1寸照片2张及参合证明、身份证明料齐全性、真实性审核，鉴定成员主要负责申报病种诊断认定工作。
南安市参加新型农村合作医疗对象转院转外就医审批表
年月日
说明：1.出院后凭疾病证明、医院发票、费用汇总清单、出院小结、医嘱单复印件（以
上材料均须就治医疗机构盖章）、身份证或户口薄、合作医疗证及本表到市合医
中心审核报销）
2.未经批准而自行转外就医者，其医药费用不予报销（本市内定点医院之间不必
填此表）。
3.本表一式二份（原就治医院和市合医中心各保存一份）。
南安市参加新型农村合作医疗对象转院转外就医审批表
姓名
性别
年龄
性质
家庭地址
南安市乡（镇）村组
联系电话
合作医疗证号
身份证号
Hale Waihona Puke 就治医院科别住院号
拟转诊医院
转外就医理由（病情摘要）：
申请医师签名：
年月 日
医院科主任意见：
科主任签名：
年月 日
定点医疗机构意见：
盖章：
年 月 日
病人或
亲属意见
签名：
年月日
市合医中心审批意见：
洛江区新型农村合作医疗意外伤害性质认定审批表
洛江区新型农村合作医疗意外伤害性质认定审批表
承诺书
根据《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》第十七条规定：“参合人住院期间所支出的费用属下列情形之一的，不予补偿：……8、因第三者造成参合人的伤害（如他人伤害、婚丧喜庆造成食物中毒、交通事故、医疗事故等）所支付的医疗费用；9、因违法违纪或个人过错等行为责任而发生的医疗费用，如：（1）打架斗殴、偷盗、自杀自伤自残而发生的医疗费用；（2）酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证、准运证的交通工具造成伤害所发生的医疗费用；（3）违反安全生产操作而引起安全责任事故、工伤而发生的医疗费用；10、从事攀岩运动、武术比赛、赛车、特技表演等高风险运动造成伤害所支付的医疗费用；……16、区合作医疗管委会确定的其他不予补偿的费用。
”
以上规定，区新型农村合作医疗管理中心（各定点医疗机构）已告知本人（或代理人）。
本人（或代理人）已明确知道哪些医疗费用属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围。
为此，本人（或代理人）特此承诺本次意外伤害所发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围中的任何一条，如经查实属新型农村合作医疗基金不予补偿范围，本人（或代理人）愿按《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》相关规定除退回已补偿的医药费用外，造成损失的按有关法律、法规追究本人（或代理人）责任；构成犯罪行为的，由司法机关依法追究本人（或代理人）刑事责任。
本人（或代理人）签名：
身份证号码：
年月日
2。
凉山州新型农村合作医疗门诊慢性病和特殊病种申报审批表
凉山州新型农村合作医疗门诊慢性病和特殊病种
申报审批表
年月日
合作医疗
证号码
户主
姓名
相片
患者身
份证号码
患者
姓名性别Biblioteka 年龄住址县(市)镇(乡)村组
申报慢性病
病名
病情介绍：
申请人（签章）：
年月日
鉴定小组意见：
鉴定组长签字（印章）：
年月日
县新农合经办机构意见：
审核人签字：盖章
年月日
就医补偿证明编号：
发证日期：
就医补偿证明有效期：年月日至年月日
注：1、本人就医医院必须是县内定点医疗机构或县外和二乙及以上新农合定点医疗机构。
2、有关鉴定资料（病历复印件、相应的辅助检查单、在上级医疗机构的诊断证明等）粘贴在背面。
新型农村合作医疗住院报销审核登记表
新型农村合作医疗住院报销审核登记表
填报单位：
时间：年月日至年月日
新型农村合作医疗住院报销审核登记表
填报单位：
时间：年月日至年月日
新型农村合作医疗住院报销审核登记表
填报单位：
时间：年月日至年月日
新型农村合作医疗住院报销审核登记表
填报单位：
时间：年月日至年月日
新型农村合作医疗住院报销审核登记表
填报单位：
时间：年月日至年月日
新型农村合作医疗住院报销审核登记表
填报单位：
时间：年月日至年月日
新型农村合作医疗住院报销审核登记表
填报单位：
时间：年月日至年月日。
呼和浩特市新型农村合作医疗慢性病鉴定审批表
经办人：年月日
说明：一、鉴定审批表后需附定点医疗机构的：近一年县级医院以上住院病历、诊断证明、新农合证复印件、户口（身份证）复印件，一寸相片
二、此表一式三份：旗县区经办机构一份，乡镇卫生院一份，患者一份
呼和浩特市新型农村合作医疗慢性病鉴定审批表
医疗证号
户主姓名
贴
相
片
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
家庭住址
乡（镇）村
慢特病病种名称个人理由（家庭经状况）申请人：年月日乡镇卫生院意见
经办人：年月日
县级医院意见
经办医生：年月日
鉴定专家组意见
慢特病鉴定结果：
经办人：年月日
旗县区经办机构意见
经办人：年月日
XX县新农村合作医疗特殊(门诊)病种补偿审批表
姓名
性别
年龄
合医卡户主
详细住址
合医卡号
联系电话
本
人
申
请
本人患有（填特殊病种名称），现申请按新农合有关规定享受门诊特殊报销待遇。
附件有：
年月日
县级及
以上医
院鉴定
意见
该患者原在我院就诊，经诊断患有。
鉴定医生（签名）科主任或主管院长（签名）：
医院（盖章）：
年月日
合医中
心审批
意见
备注：1、本表一式两份，一份作为报销凭据，县合医中心留存一份。2、本审批表有效期为一年，到期后视病情可申请续批。3、办理报销手续时颀提供：（1）、正式凉席诊发票；（2）、发票上未明细费用的须提供印证发票费用的处方单或费用清单。