新型农村合作医疗县外转诊转院审批表
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**县新型农村合作医疗县外转诊转院审批表
患者姓名 参合患者所在 乡镇村组 转出医院 科别 就诊证号 性别 年龄 身份证号
联系电话
疾病初步诊断
拟转往何医院 何科
转院（科）理 由 患者（代理 人）签名
经治医生签名
转出医院意见
分管院长签字： 年 医院合管科科 长签名 上报时间： 年 月 月 日 日 时
蒙城县新型农村合作医疗管理局制