转院审批表

合集下载

转诊转院审批表

镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
件；4.此表由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交直报医院或户籍地乡镇卫生院按规定报销、各项内容、
签字、盖章不全的视为无效；5.所转入的就诊医院必须是新农合定点医疗机构，否则不予报销；6、外伤患者的报销以调查结果为准，此转诊表只作为转诊转院依据；7、转诊审批日期须在出院之前，方视为有效转诊.
、身份证、户口簿，如实提供姓名、年龄等信息；3.报销时须携带出院证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印。

转诊(转院)审批表

转诊（转院）审批表
姓名
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性别
年龄
家庭住址
科别
床号
住院号
联系电话
史住经》病及院L
经治医师：
年月日
要求转诊
（转院）理
由
科主任签名：
年月日
业务院长意见
签名：
年月日
医务科意见
签名：（盖章）：
年月日
注：L正常上班时间需转院，先由科室提出申请，医务科及主管院长批准
后方可转院,本表留医务科备案；2.非正常上班时间需转院，科主任先电话报请医务科及主管院长，批准转院后方可转院；患者转出后正常上班第一天补批本审批表，并将本表留医务科备案。

甘肃省转诊转院审批表

县新农合局诊医院核实意见：
经核实，患者，于年月日至年月日在我院科住院，住院号，住院总费用，住院和费用发生情况（属实、不属实）。
医院协查电话（固定电话）：医院（或新农合办）盖章
经办人：年月日
注：1、凡是在市外定点医疗机构住院的参合患者，必须按规定办理转诊转院手续，方能报销药费；2、办理转诊转院手续和住院时，患者须携带新农合证、身份证（或户口簿），并如实提供姓名、年龄等相关信息；3、报销时须携带出院证明、住院结算单、医药费用清单和完整病历复印件。4、此表的所有内容由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交户籍所在地乡镇卫生院按规定报销。各项内容、签字、盖章不全的视为无效。
镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
患者姓名
首诊医院
所患
疾病
性
别
年龄
身份证号
新农合证号
患者地址
乡村组
就诊日期
入院日期
出院日期
病史摘要及转诊转院原因：
科主任签名: 经治医师签名: 年月日
县内定点医疗机构转诊意见（所转医院须为定点医院）：
医疗机构盖章
负责人: 经办人:年月日
县新农合局审批意见：

(完整word版)转诊转院审批表

宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表
宁合管转外批字（2014）第号
说明：1、患者出院时须带住院病历复印件（盖章有效）、结算单、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理报销手续；2、转诊转院审批表后必须附身份确认单；3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。

宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊）
医院（就诊医院）
身份证复印在下方（16周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下方）：。

福州市基本医疗保险转诊转院审批表

福州市基本医疗保险转诊转院审批表
表号：FZYB40004-1
说明：
1、转诊转院指转往医保统筹区外上级或专科医院住院治疗。

转诊转院前须携带本表及就诊病历或出院小结到市医保中心审批、备案；因病情危急已转诊转院的，须于就医后7日内补办审批手续。

2、转外住院时间最长不超过2个月，转入医院限于本表确定的当地医保定点医院。

住院超过2个月的须凭转入医院证明到医保中心办理延期手续。

3、转外就医医疗费用先由个人或单位垫付，出院后1个月内持本表、住院发票及就诊医疗费用总清单、长短期医嘱单、出院小结、福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表（上述材料均须加盖医院公章）、社会保障卡及本人农业银行账号到医保中心结算。

4、此表一式两份，申请人、医保中心各一份。

请用黑色水笔填写，不得涂改。

〖201709〗。

转诊转院审批表

欢迎阅读
转诊转院注意事项一、参保人员转诊转院由经治医生提出申请、科主任签署意见、医保科审查、报医保中心审批后，于3日内（节假日顺延）转往指定医院。

二、住院后，病人应持审批表到所在医院医保科加盖骑缝章。

住院期间，病人应请付。

出院证、止9月10月13个月虚报冒领报销费用的，除追回冒领的费用外，还予以3—5倍的罚款。

信阳市参保人员转诊转院审批表医审表二
填报医院年月日
欢迎阅读
注1：此表一式二份，医保中心、用人单位各一份。

注2：转诊转院注意事项附表后。

转诊审批表(修改后)

相关证明资料粘贴
附件三
参合住院患者知情同意书
姓名
性别
年龄
身份证号
住院号
出院诊断
科别
出院时间
转诊政策告知栏（此栏应在办理入院手续前告知并签字）
医院工作人员已告知：除急诊外，参合人员未开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的，其住院费用报销比例降低10%。我自愿降低10%报销比例直接住院。
患者或家属签字：
附件一
古浪县参合农民转诊转院申请表
患者
姓名
首诊医院
所患
疾病
性
别
Hale Waihona Puke 年龄身份证号合作医疗证号
患者地址
就诊日期
入院日期
出院日期
病史摘要及转院原因：
经治医师签名：科主任签名年月日
转出医疗机构意见：
分管领导签字：
医院合管科签章：经办人：年月日
备注：此表一式二份，转出医疗机构和转入医疗机构各一份，转出医疗机构备查，转入医疗机构做为报账资料装订到报销资料中以备审核。
年月日
自费药品、诊疗项目及超限价一次性材料告知签字栏（表格不足可加附页）
自费内容（包括名称及预计使用时间）
患者或家属签字（标注日期）
病区意见：经审核，以上内容真实有效，患者与转诊信息身份相符。
责任医师签字：病区护士长签字（病区盖章）：
年月日

XX市基本医疗保险转诊转院审批表

科主任或副主任医师签字：
2020年01月14日
医院医疗保险办公室意见：
签字（盖章）:
年月日
医疗保险管理局意见：
签字（盖章）:
年月日
XX市基本医疗保险转诊、转院审批表
（表三）
姓名
XX
性别
XX年龄Biblioteka XX身份证号码XX
工作单位或住址
XXXX
住院科室及联系电话
XX
病种
XXX
入院时间
2020-01-06
险种
□城镇职工医疗保险
本人联系
电话
XX
☑城乡居民医疗保险
转院原因及转往医院：
患者因“反复咳喘、呼吸困难10余年，加重伴头晕、腰痛1天”入院，经对症治疗后患者仍心累不适，家属要求转古蔺县人民医院进一步诊治。

医共体集团分院转诊单

医共体集团城乡居民医疗转诊转院审批表
（医共体集团分院上转表）
姓名
XXX
性别
XX
年龄
XX岁
身份证号码
XXXXXXXXXXXXXXX
住址（乡镇村组）
XXXXXXXXXXXXXXX
联系电话
XXXXXXXXXXX
初步诊断
XXXXXXXXXXXX
转出医院
所属分院名称
拟转往医院、科室
转院理由
进一步治疗
患者（家属）签字
XXX
科主任签字
签字
转出
医院
意见
分管院长意见：
分管院长签字
签字：
XXXX年XX月XX日
（医共体管理部门转院专用章）
公章加盖处
转出医院联系人：电话：转
姓名
XXX
性别
XX
年龄
XX
身份证号码
XXXXXXXXXXXXXXX
住址（乡镇村组）
XXXXXXXXXXXXXXX
联系电话
XXXXXXXXXXX
初步诊断
XXXXXXXXXXXX
转往医院
患者（家属）签字
XXX
科主任签字
签字

新型农村合作医疗转院审批表

4.能完成诊治工作，但家属要求自动转院。
会诊专家签名：主(副)任：
首诊医生签字：
年月日
家属意见：1.要求自动转院2.同意专家意见
பைடு நூலகம்签名：关系：
医务部意见（章）
签字：
年月日
院长（或授权人）审批意见：
签字：
年月日
合管中心意见（章）
年月日
注：①此表一式两份，医院、市合管中心各一份；
②危急病人可先行转院入院后3日内补报申批；
③此表是转院审批及核销住院费用重要凭据之一。
新型农村合作医疗转院审批表
年月日
患者姓名
性别
出生
年月
乡村名称
现经治
医院
科别
住院号
医疗证编号
临床诊断
拟转院
名称
医院等级
医技检查项目及结果
专家会诊结论：
1.专家组会诊仍不能确定的疑难病症＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
2.本院条件不足治疗抢救的危重病人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
3.专科病，本院无条件继续治疗＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。